■

正常月經(jīng)：周期：24-35天經(jīng)期：2-7天平均失血量：20-60ml■

常見(jiàn)概念：異常子宮出血

（AUB）月經(jīng)過(guò)多

（Menorrhagia)AUB(異常子宮出血）的定義■

診斷：通過(guò)月經(jīng)史的診斷DUB定義（國(guó)際）§

歐洲：過(guò)多的子宮出血（包括經(jīng)量大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短），排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素。DUB定義（中國(guó)）§

功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血§

經(jīng)期出血量過(guò)多及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（menorrhagia)、和間隔時(shí)長(zhǎng)時(shí)短不過(guò)預(yù)計(jì)、或出血量不多便淋漓不止§

強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)——下丘孕育——垂體——卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜局部調(diào)控功能的異常AUB定義中國(guó)指南2014◆月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)稀發(fā)規(guī)律月經(jīng)不規(guī)律月經(jīng)閉經(jīng)范圍<21d周期頻率>35d<7d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）≥7d≥6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)期過(guò)短月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)過(guò)少>7d<3d經(jīng)期長(zhǎng)度月經(jīng)量>80ml<5mlAUB分類——按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM－COEIN系統(tǒng)子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）子宮腺肌?。ˋUB-A）結(jié)構(gòu)原因子宮肌瘤（AUB-L）（PALM）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診的子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）全身凝血功能障礙（AUB-C）排卵功能障礙型（AUB-O）非結(jié)構(gòu)原因★子宮內(nèi)膜型（AUB-E）（COEIN）醫(yī)源性（AUB-I）未分類AUB（AUB-N）AUB分類中國(guó)2014——按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語(yǔ)?

慢性AUB：近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB?

急性AUB：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見(jiàn)于有或無(wú)慢性AUB病史的患者（一）

AUB-P（Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷?臨床表現(xiàn)：–

子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)–

AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1–

表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血、不孕–

少數(shù)（0～12.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變?診斷：–

可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前–

確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血–

適用于息肉直徑＜1cm且無(wú)癥狀者，

1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診?

手術(shù)治療：–

息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%～10.0%）–

無(wú)生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)–

惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)–

已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷–

子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）–

主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)?

診斷：–

臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA

水平增高做出初步診斷125（二）AUB-A治療–

癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC(雌孕激素聯(lián)合的短效口服避孕藥）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

（GnRH-a）及LNG-IUS（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)）對(duì)子宮大小大于8孕周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用–

無(wú)生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無(wú)效者可行子宮全切除術(shù)–

有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療COC用于治療AUB-A作用機(jī)制：通過(guò)抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香化酶的表達(dá)使用療程：可長(zhǎng)期服用臨床應(yīng)用：可延遲疾病的進(jìn)展或復(fù)發(fā)，術(shù)后長(zhǎng)期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異?有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過(guò)多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯1????作用機(jī)制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療3-6個(gè)月，停藥后癥狀就會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關(guān)癥狀：潮熱多汗等，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松臨床應(yīng)用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無(wú)生育需求者，31.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3LNG-IUS用于治療AUB-A11–

對(duì)于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS–

對(duì)于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用–

子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB–

常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過(guò)多–

黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重?

診斷：（三）AUB-L治療治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無(wú)生育要求等–

以月經(jīng)過(guò)多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀–

有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療?

手術(shù)治療：–

合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢(shì)明確–

對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)等–

主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生–

少數(shù)為IMB，患者常有不孕–

常見(jiàn)于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見(jiàn)于有排卵而黃體功能不足者?

診斷：–

對(duì)于年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查–

有條件者首選宮腔鏡直視下活檢?

對(duì)年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個(gè)月后行診刮加吸宮–

如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個(gè)月后再?gòu)?fù)查復(fù)雜型增生單純型增生非典型增生P<0.01P＝0.41P＝0.0369%90%■相比口服單孕激素避孕藥：（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷–

病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷?

診斷：–

須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問(wèn)病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家。包括：（1）初潮起月經(jīng)過(guò)多（2）具備下述病史中的1條：?

既往有產(chǎn)后出血?

外科手術(shù)后出血?

或牙科操作相關(guān)的出血（3）下述癥狀中具備兩條或以上：?

每月1～2次瘀傷?

每月1～2次鼻出血?

經(jīng)常牙齦出血?

有出血傾向家族史治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血–

婦科首選藥物治療–

主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療–

有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血–

氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助–

藥物治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）●持續(xù)無(wú)排卵出血機(jī)制—HPO軸功能異常—雌激素持續(xù)刺激內(nèi)膜，缺乏周期性孕酮對(duì)抗—甲低—高PRL血癥—精神壓力—肥胖、厭食、減肥或過(guò)度運(yùn)動(dòng)—甾體激素、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等藥物引起–

一類表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān)–

另外一類子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng)子宮內(nèi)膜原因（AUB-E）■AUB有周期規(guī)律可循，證明正常排卵，又無(wú)其他明確病因■可能機(jī)制是子宮內(nèi)膜局部止血機(jī)制異常引起?

藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋酣C

（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無(wú)生育要求者–

（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或

不能使用性激素治療或想盡快妊娠者–

（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開(kāi)始，連續(xù)服用20～21天–

對(duì)于無(wú)生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)AUB-E各項(xiàng)治療措施的療效及作用機(jī)制治療選擇作用機(jī)制減少月經(jīng)出血量LNG-IUS氨甲環(huán)酸NSAID局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生抗纖維蛋白溶解95%58%49%43%83%抑制前列腺素生成COC抑制子宮內(nèi)膜增生口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜去除術(shù)

去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生

與LNG-IUS效果類似子宮切除術(shù)

月經(jīng)出血的器官摘除

100%（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷?

可包括以下臨床表現(xiàn)：–

避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血–

需要通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定–

必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因?

有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若?

因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物?

應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對(duì)癥處理或期待治療，做■Bleeding

突破性出血每天使用一片衛(wèi)生護(hù)墊■Withdrawalbleeding

period

撤退性出血停藥七天后出血◆

20%第一個(gè)月出血>8daysＤataonfile,BayerScheringPharmmaDeJongeetal.Contraception2007Ronnerdagetal.Contraception2007對(duì)于左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)不規(guī)劃出血的處理方案n除外嵌頓、下移等所致n充分咨詢，無(wú)需特殊治療n藥物治療，強(qiáng)烈要求治療者–

動(dòng)靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血–

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)–

動(dòng)靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查AUB病因診斷流程AUB規(guī)范詢問(wèn)月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過(guò)多經(jīng)期延長(zhǎng)不規(guī)律月經(jīng)閉經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過(guò)少參見(jiàn)閉經(jīng)指南AUB病因診斷流程月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng)規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項(xiàng)，BBT血常規(guī)使用IUD、性激素史++AUB-O或LPDAUB-I盆腔超聲檢查有個(gè)人或家族出血傾向史+子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異常+血液科會(huì)診++-AUB-C活檢，宮腔鏡+宮腔鏡，腹腔鏡，CA125+--AUB-MAUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N診刮術(shù)（D＆C）/宮腔鏡（青少年使用）內(nèi)膜切除術(shù)（無(wú)生育要求者）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（無(wú)生育要求）□適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者□給予