滋養(yǎng)細胞疾病的護理第1頁/共63頁妊娠滋養(yǎng)細胞疾病定義：是來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的一組疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和一類少見的胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤，后三類疾病又稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。第2頁/共63頁滋養(yǎng)細胞：有侵蝕能力，正常情況下僅限于子宮蛻膜層，發(fā)生增生時侵入子宮肌層或經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移葡萄胎：屬于良性病變侵蝕性葡萄胎：由葡萄胎發(fā)展而來絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤：可發(fā)生于葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或異位妊娠以后第3頁/共63頁

教學目標掌握滋養(yǎng)細胞疾病、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的定義掌握葡萄胎的護理評估、護理診斷、計劃與實施，了解其病因、病理、護理評價。掌握侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的護理評估、護理診斷、計劃與實施，了解其病因、病理、護理評價。第4頁/共63頁第一節(jié)葡萄胎

病人的護理第5頁/共63頁第一節(jié)葡萄胎

病人的護理定義：是一種妊娠滋養(yǎng)細胞的良性病變，主因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，終末絨毛形成大小不一的水泡，水泡間以細蒂相連成串，形如葡萄而得名，又稱水泡狀胎塊。第6頁/共63頁葡萄胎特點：局限于宮腔，不侵入肌層,不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。因此屬于良性病變.分為:完全性葡萄胎部分性葡萄胎第7頁/共63頁病因不明。高危因素有：1、營養(yǎng)狀況2、年齡：>35歲或<20歲發(fā)生率升高易有受精缺陷3、前次妊娠有葡萄胎史一、病因與發(fā)病機制第8頁/共63頁1、完全性葡萄胎1）肉眼觀：胎盤絨毛全部呈水泡狀，無胎兒及胎兒附屬物2）鏡下觀：絨毛輪廓規(guī)則彌漫性滋養(yǎng)細胞增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)血管減少或消失二、病理正常絨毛結(jié)構(gòu)模式圖第9頁/共63頁2、部分性葡萄胎：

1）肉眼觀：部分絨毛呈水泡狀，有胚胎或胎兒，多已死亡，可并發(fā)畸形2）鏡下觀：部分絨毛水腫，輪廓不規(guī)則滋養(yǎng)細胞局限性增生絨毛間質(zhì)內(nèi)尚有血管存在可見胚胎和胎膜的組織結(jié)構(gòu)二、病理第10頁/共63頁葡萄胎第11頁/共63頁三、護理評估（一）健康史詢問病人的月經(jīng)史、婚育史、家族史，有無滋養(yǎng)細胞疾病史，以及目前的癥狀。（二）身體評估（三）輔助檢查（四）心理社會評估第12頁/共63頁三、護理評估

（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血：為最常見的癥狀。1）多數(shù)在停經(jīng)8~12周后出現(xiàn)2）呈不規(guī)則、反復發(fā)生，流血量多少不定，可反復出血甚至大出血造成貧血、繼發(fā)感染、休克。3）可伴有水泡狀物流出因此，護士應評估病人陰道流血的量、質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、有否水泡狀物排出。第13頁/共63頁三、護理評估

（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血2.妊娠劇吐：由于HCG水平異常升高導致出現(xiàn)早，癥狀嚴重，持續(xù)時間長。護士應評估嘔吐出現(xiàn)的時間、量、能否進食，有無出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂第14頁/共63頁三、護理評估

（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血2.妊娠劇吐3、腹痛：出現(xiàn)時間：常發(fā)生于陰道流血之前性質(zhì)：陣發(fā)性下腹隱痛或下腹脹痛：葡萄胎增長迅速、子宮過度快速擴張所致急腹痛：卵巢黃素囊腫急性扭轉(zhuǎn)或破裂

護士應評估上述幾方面的情況第15頁/共63頁（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血2.妊娠劇吐3、腹痛：4、妊娠期高血壓疾病征象：妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫。5、無胎動6、子宮異常增大，變軟：少數(shù)可因水泡狀物及血塊的排出等原因而致子宮大小與正常妊娠月份相符。評估有無胎體捫及。三、護理評估第16頁/共63頁（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血2.妊娠劇吐3、腹痛：4、妊娠期高血壓疾病征象5、無胎動6、子宮異常增大，變軟7、卵巢黃素化囊腫三、護理評估第17頁/共63頁（二）身體狀況7.卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫由滋養(yǎng)細胞過度增生，產(chǎn)生大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫多為雙側(cè)，大小不等，最大可達20cm，表面光滑，壁薄，囊液清亮。一般不產(chǎn)生癥狀，偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。在葡萄胎排出數(shù)周或數(shù)月后。隨著HCG水平的下降而自行消退。三、護理評估第18頁/共63頁卵巢黃素化囊腫：第19頁/共63頁（三）輔助檢查1.HCG測定：血清hCG>1000kU/L，持續(xù)不下降2.

B型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。完全性：增大子宮內(nèi)“落雪征”，無孕囊或胎心搏動部分性：可見水泡狀引起的圖像及胎兒3、多普勒胎心測定:無胎心，僅子宮血流雜音4.病理檢查：刮宮物病檢確診三、護理評估第20頁/共63頁（四）心理社會方面疾病確診后，病人及家屬感到不安，擔心今后的生育。對清宮術(shù)有恐懼心理。三、護理評估第21頁/共63頁【鑒別診斷】

流產(chǎn)：易誤診先兆流產(chǎn)雙胎：子宮大，HCG偏高羊水過多：子宮增大迅速第22頁/共63頁四、護理診斷1、舒適的改變：與葡萄胎引起不規(guī)則陰道流血等到癥狀有關(guān)2、有體液不足的危險：與葡萄胎引起劇烈嘔吐及潛在陰道大出血有關(guān)3、焦慮：與葡萄胎對健康及生育能力威脅有關(guān)4、知識缺乏:缺乏有關(guān)清宮、隨訪等知識5、有感染的危險:與反復出血及貧血，機體抵抗力下降有關(guān)第23頁/共63頁五、計劃與實施（一）處理原則（二）總體治療與護理目標（三）實施第24頁/共63頁（一）處理原則1.及時清除宮腔內(nèi)容物：大管吸宮,輕柔刮宮子宮大于孕12周:吸刮宮2次（隔1周）刮出物送病檢第25頁/共63頁葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于１周后再次刮宮，每次刮出物選取靠近宮壁的組織送病理檢查。第26頁/共63頁（一）處理原則

1.及時清除宮腔內(nèi)容物：2、對具有高危因素和隨訪有困難的葡萄胎病人同時考慮給予預防性化療（部分性一般不作化療）3、卵巢黃素化囊腫不需處理4、定期隨訪第27頁/共63頁預防性治療：因為葡萄胎的惡變率非常高，約10-25%(1)子宮切除：年齡大于40歲無生育要求者。(2)預防性化療：有惡變高危因素者。第28頁/共63頁預防性化療指征：①年齡大于40歲；②清宮前血βHCG異常增高；③清宮后βHCG不呈進行性下降，持續(xù)不降或升高；④子宮明顯大于停經(jīng)月份；⑤黃素化囊腫直徑>6cm；⑥滋養(yǎng)細胞不典型增生，或第二次清宮組織仍高度增生；⑦可疑轉(zhuǎn)移者；⑧無條件隨訪者。第29頁/共63頁卵巢黃素化囊腫的處理在清除宮腔內(nèi)容物后囊腫會自行消退，因此一般不需處理。若發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，可在B超下或腹腔鏡下作穿刺吸液。扭轉(zhuǎn)時間較長已發(fā)生壞死者，應行手術(shù)切除患側(cè)卵巢。第30頁/共63頁（二）總體治療與護理目標病人能夠1、保持外陰清潔2、維持體液平衡，保持生命體征平穩(wěn)3、積極配合清宮手術(shù)治療4、接受葡萄胎的事實，能客觀對待疾病的治療和預后5、明確隨訪的重要性，掌握定期隨訪的具體方法第31頁/共63頁（三）實施1、嚴密觀察病情：（1）陰道流血情況：量、質(zhì)、時間（2）生命體征（3）腹痛情況（4）有無感染癥狀（5）有無妊娠高血壓疾病的征象第32頁/共63頁（三）實施2、清宮手術(shù)的配合(1)刮宮前準備：抽血交叉、備血、建立靜脈通道，準備好縮宮素、搶救藥品及物品。(2)術(shù)中配合：觀察病人的情況，配合醫(yī)生手術(shù)(3)術(shù)后送病檢及護理3、心理護理建立良好的護患關(guān)系,鼓勵表達,講解相關(guān)知識第33頁/共63頁4.健康指導:（1）加強營養(yǎng),適當活動,睡眠充足（2）保持外陰清潔、衛(wèi)生（3）每次刮宮術(shù)后禁止性生活1個月；（4）定期隨訪（葡萄胎的惡變率約10-25%）（三）實施第34頁/共63頁【定期隨訪】1.隨訪時間及血HCG測定：清宮后每周一次HCG測定直至正常；正常后：最初3個月，每周查一次；第二個3個月每2周查一次；以后每月一次持續(xù)半年；第二年改為每半年復查一次，共隨訪兩年。第35頁/共63頁2.注意轉(zhuǎn)移癥狀：陰道流血咳嗽喀血陰道結(jié)節(jié)3.其他檢查項目：婦檢胸片盆腔B超4.嚴格避孕2年：首選避孕套。不宜選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。口服避孕藥也有引起出血而致癥狀混淆的可能?！径ㄆ陔S訪】第36頁/共63頁預后

葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內(nèi)，但亦有潛伏期長達十余年者，有條件者隨訪年限應堅持10～15年以上。葡萄胎后應絕對避孕２年，至少一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測困難。葡萄胎再次懷孕機會不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機會比一般孕婦高。

第37頁/共63頁六、護理評價病人是否達到：1、外陰保持清潔2、體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)3、積極配合清宮等手術(shù)治療和護理活動4、接受葡萄胎的事實，能客觀對待疾病的治療和預后5、能夠陳述隨訪的具體時間、內(nèi)容和注意事項第38頁/共63頁第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和

絨毛膜癌病人的護理第39頁/共63頁第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和

絨毛膜癌病人的護理

侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮外，惡性度較絨癌低，預后也較好。絨毛膜癌簡稱絨癌，是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。特點是：滋養(yǎng)細胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴重破壞，還可通過血行轉(zhuǎn)其它臟器或組織，造成病人迅速死亡。第40頁/共63頁一、病因與發(fā)病機制發(fā)病情況同良性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于良性葡萄胎，多在葡萄胎清宮后6個月內(nèi)發(fā)生。絨癌包括原發(fā)性絨癌和繼發(fā)性絨癌，前者可發(fā)生于未婚或未曾懷孕過的婦女，后者主要是由于生育年齡婦女正?；虿徽Ｈ焉飼r滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡化造成，如可繼發(fā)足月妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠等，又稱“妊娠性絨癌”。第41頁/共63頁二、病理1.大體觀：子宮肌層內(nèi)見水泡樣組織及凝血塊。2.鏡檢：病灶中可見絨毛結(jié)構(gòu)或陰影，滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生,具有過度的侵蝕能力。（一）侵蝕性葡萄胎第42頁/共63頁【病理】

病變主要發(fā)生在子宮,也有只發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而未見原發(fā)灶。1、大體觀：單個或多個宮壁腫瘤；切面暗紅色結(jié)節(jié)；質(zhì)脆易出血多伴出血、壞死、感染2、鏡下觀：滋養(yǎng)細胞增生，排列紊亂；組織出血壞死，無絨毛結(jié)構(gòu)，或僅見絨毛鬼影。（二）絨癌第43頁/共63頁三、護理評估（一）健康史了解月經(jīng)史、個人史、家族史、生育史了解有無葡萄胎病史第44頁/共63頁（二）身體狀況1．陰道不規(guī)則流血：（1）葡萄胎排出后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量多少不定（2）部分病人月經(jīng)規(guī)則，見于1）子宮本身無原發(fā)灶2）病灶在肌層，內(nèi)膜完整3）病灶極小4）病灶內(nèi)葡萄胎組織已退行性變

2、繼發(fā)性貧血第45頁/共63頁3、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺、陰道、宮旁、肝、腦。（1）肺轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移部位，表現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血及胸片異常。（2）陰道轉(zhuǎn)移：局部呈紫蘭色結(jié)節(jié)，潰破后不規(guī)則陰道流血，甚至大量出血。（3）腦轉(zhuǎn)移：死亡率極高。1）瘤栓期：出現(xiàn)一過性腦缺血癥狀如猝然跌倒、短暫失語或失明等。2）腦瘤期：瘤組織侵入腦組織，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷3）腦疝期：顱內(nèi)壓升高癥狀，重者病人死亡

（4）肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為上腹部疼痛或肝區(qū)疼痛，重者腹腔內(nèi)出血。第46頁/共63頁4、體征：子宮增大，質(zhì)軟，復舊延遲；發(fā)生陰道宮頸轉(zhuǎn)移時局部可見紫藍色結(jié)節(jié)。黃素化囊腫持續(xù)存在；宮旁出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫塊。

第47頁/共63頁（三）輔助檢查1.血β-HCG測定：葡萄胎清除后8周HCG持續(xù)未正常，或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎殘留、黃素囊腫或再次妊娠。2.B超：子宮壁顯示蜂窩狀病灶3、胸部X片：肺轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為肺紋理增粗、棉球狀或團塊狀陰影。4、其他：如CT。第48頁/共63頁（四）心理-社會方面不適恐懼擔心第49頁/共63頁四、護理診斷恐懼:與擔心疾病及接受化療有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與長期慢性失血及化療引起嘔吐有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病的治療與預后的知識潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移有感染的危險：與化療藥物致白細胞下降易感染有關(guān)。第50頁/共63頁五、計劃與實施（一）處理原則以化療為主，手術(shù)為輔病灶在子宮，化療無效時可作子宮切除。年輕病人作子宮切除時可考慮保留卵巢。原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶大出血時，如其他措施無效，應立即手術(shù)切除出血器官。第51頁/共63頁（二）總體治療和護理目標1、保持心理狀態(tài)的穩(wěn)定，主動配合化療等治療2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)得以及早發(fā)現(xiàn)并得到合適的處理3、體重維持在化療前水平4、獲取關(guān)于疾病正確的醫(yī)學知識，明確隨訪的重要性，掌握定期隨訪的具體方法。五、計劃與實施第52頁/共63頁（三）實施1、心理護理2、嚴密觀察病情:腹痛,陰道流血,轉(zhuǎn)移灶癥狀,及時做好術(shù)前準備五、計劃與實施第53頁/共63頁(三)實施

3、有轉(zhuǎn)移灶病人的護理（1）肺轉(zhuǎn)移病人的護理1)臥床,吸氧2)治療配合:鎮(zhèn)靜劑，化療藥3)大量咯血時:頭低側(cè)臥位,輕擊背部五、計劃與實施第54頁/共63頁(三)實施

3、有轉(zhuǎn)移灶病人的護理（2）陰道轉(zhuǎn)移病人的護理1）密切觀察陰道出血,防止出血2）配血備血,準備急救物品藥品3）如發(fā)生潰破大出血時,立即通知醫(yī)生并配合搶救4）做好外陰護理，防止感染五、計劃與實施第55頁/共63頁（3）腦轉(zhuǎn)移病人的護理嚴密觀察病情治療、檢查配合預防并發(fā)癥：如跌倒損傷、咬傷、吸入性肺炎、壓瘡等昏迷,偏癱按相應護理第56頁/共63頁(三)實施

4、手術(shù)病人的護理5、化療病人的護理：絨癌是人類第一個通過化療獲得根治的惡性腫瘤（1）用藥護理（2）毒副反應觀察與護理五、計劃與實施第