激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用第1頁/共39頁激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用第2頁/共39頁糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病糖皮質(zhì)激素的選擇糖皮質(zhì)激素作用機制及不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素簡介內(nèi)容提綱第3頁/共39頁腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶糖皮質(zhì)激素glucocorticoids腎上腺皮質(zhì)分泌，內(nèi)源性生理物質(zhì)1942年人工提取1949年用于類風(fēng)濕治療腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素第4頁/共39頁糖皮質(zhì)激素效應(yīng)抗炎免疫抑制抗休克刺激造血中樞神經(jīng)消化系統(tǒng)糖代謝蛋白代謝脂肪代謝水和電解質(zhì)代謝素激生理效應(yīng)藥理效應(yīng)第5頁/共39頁糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病糖皮質(zhì)激素的選擇糖皮質(zhì)激素作用機制及不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素簡介內(nèi)容提綱第6頁/共39頁胞漿中的激素受體（cGR）介導(dǎo)1細胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)2激素與細胞膜的物理化學(xué)反應(yīng)3cGR又可分為基因組機制（經(jīng)典途徑）

非基因組機制激素作用途徑第7頁/共39頁cG-cGR經(jīng)典途徑較小劑量時的主要作用途徑作用機制影響基因轉(zhuǎn)錄特點起效需時間，數(shù)小時到數(shù)天

受體可飽和當用量達約100-200mg/d，增加劑量本途徑的作用不增

GG/GR/GREG/GRmRNAG/GR/nGREmRNA抑制炎癥因子表達G糖皮質(zhì)激素GR糖皮質(zhì)激素受體GRE糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分nGRE負性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分第8頁/共39頁cG-cGR非基因組機制PGLTPAFGGRHSP90lipocortin-1磷酸化

PLA2MAPK激酶抑制性蛋白HSP90熱休克蛋白MAPK絲裂原激活的蛋白激酶Lipocortin-1脂皮素PLA2磷脂酶A2PG前列腺素LT白三烯PAF血小板活化因子第9頁/共39頁cG-cGR非基因組機制cG還可以通過類似機制快速抑制內(nèi)皮NO合酶（eNOS），抑制NO合成，起到抑制滲出、減輕組織損傷及抗炎的作用大劑量作用途徑，不影響基因轉(zhuǎn)錄特點快速起效,數(shù)秒到數(shù)分鐘即發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用Acutecardiovascularprotectiveeffectsofcorticosteroidsaremediatedbynon-transcriptionalactivationofendothelialnitricoxidesynthase.NatMed2002;8(5):473-9第10頁/共39頁mGR介導(dǎo)的生化效應(yīng)特異性糖皮質(zhì)激素膜受體核受體基因編碼的膜受體（NmGR）非核受體基因編碼的膜受體（nNmGR）與機體的炎性反應(yīng)及某些自身免疫性病發(fā)病有關(guān)較大劑量激素作用途徑抗炎免疫抑制+第二信使介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）胞膜胞核第11頁/共39頁

大劑量沖擊療法主要作用方式作用機制激素與細胞膜的物理化學(xué)反應(yīng)特點起效迅速激素與細胞膜的物理化學(xué)反應(yīng)胞膜線粒體膜激素Ca2+（-）淋巴細胞活化受阻炎癥過程受抑第12頁/共39頁原因長期大量用藥使用不恰當?shù)姆N類和劑型不適當?shù)耐Ｋ幏绞郊に夭涣挤磻?yīng)沖擊劑量大劑量中劑量小劑量強的松15mg·d－1以下強的松30mg·d－1強的松大于40mg·d－1甲基強的松龍1g·d－1，靜脈滴注，連用3天第13頁/共39頁藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折無菌性骨壞死影響兒童生長發(fā)育和生殖功能行為與精神異常不良反應(yīng)56123478激素常見不良反應(yīng)第14頁/共39頁藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進表現(xiàn)向心性肥胖滿月臉痤瘡、多毛乏力低血鉀水腫高血壓糖尿病等停藥后可自行消失第15頁/共39頁醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全原因大劑量長期使用激素，抑制ACTH分泌，激素分泌減少表現(xiàn)預(yù)防要點合理地逐漸撤藥或給與一定量的ACTH撤藥反應(yīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍突然停藥連續(xù)應(yīng)用中等劑量激素>2周第16頁/共39頁誘發(fā)或加重感染原因機體防御機能降低表現(xiàn)金葡菌、霉菌、病毒感染以及結(jié)核病灶的擴散特點小劑量激素主要起抗炎作用強的松>15mg/d，抗感染的免疫功能受損，PPD假陰性劑量越大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險性愈高第17頁/共39頁誘發(fā)或加重潰瘍消化性潰瘍發(fā)生/加重與劑量有關(guān)第18頁/共39頁骨骼系統(tǒng)不良反應(yīng)與激素積蓄用量和使用時間有關(guān)無論劑量大小，長期應(yīng)用常規(guī)補鈣鹽、VitD，必要時加雙磷酸鹽制劑骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折無菌性骨壞死大劑量激素治療，少數(shù)1月-數(shù)年發(fā)病股骨頭，其次髖、肩、膝、腕關(guān)節(jié)軟骨下毛細血管脂肪栓塞、不可逆骨質(zhì)疏松、微骨折第19頁/共39頁其他不良反應(yīng)生殖功能月經(jīng)周期紊亂，停藥后可恢復(fù)對胎兒的影響爭議強的松VS地塞米松生長發(fā)育行為和精神異常第20頁/共39頁糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病糖皮質(zhì)激素的選擇糖皮質(zhì)激素作用機制及不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素簡介內(nèi)容提綱第21頁/共39頁激素選擇前提1激素應(yīng)用適應(yīng)癥2備選激素制劑特點3激素計劃療程4不良反應(yīng)第22頁/共39頁激素選擇要點？激素療程不良反應(yīng)垂體軸過敏強的松/地米短XXSLE強的松長重視保護長效激素臨時用藥，不宜于用長療程短效激素腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效激素自身免疫性疾病首選第23頁/共39頁激素選擇依據(jù)短效激素可的松、氫化可的松長效激素

地塞米松中效激素強的松、強的松龍、甲強龍第24頁/共39頁激素選擇依據(jù)201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌中效激素長效激素中效激素對自體激素分泌影響小，臨床常用強的松第25頁/共39頁Rightorwrong?一名60Kg體重需用強的松每日0.5mg/kd的患者：10mg，每日3次30mg，臨睡前一次60mg,，隔日一次每日三次夜間睡前一次第26頁/共39頁<2周強的松3次/日強的松1次/日生理曲線強的松隔日一次短期長期維持激素的科學(xué)給藥方法給藥方法第27頁/共39頁糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素的選擇糖皮質(zhì)激素作用機制及不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素簡介內(nèi)容提綱第28頁/共39頁激素的合理使用再肯定肯定否定激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用激素濫用拒絕激素第29頁/共39頁類風(fēng)濕的合理激素應(yīng)用口服激素（全身給藥）小劑量強的松≤10mg/d，晨起1次，療程<3月進展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合甲氨蝶呤等慢作用藥權(quán)衡激素治療利與弊ACR認為激素具有ＤＭＡＲＤ樣作用！

根據(jù)病情適當延長激素的療程關(guān)節(jié)腔注射（局部給藥）寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素間隔3月以上，每年<3次第30頁/共39頁糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素的選擇糖皮質(zhì)激素作用機制及不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素簡介內(nèi)容提綱第31頁/共39頁激素治療BACD血管炎皮肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及內(nèi)臟的結(jié)締組織病多需大劑量激素治療激素在彌漫性結(jié)締組織病的應(yīng)用第32頁/共39頁急性期穩(wěn)定后緩解后隔日一次每日1次晨8時頓服分3次口服目的控制炎癥，緩解病情方法

起始強的松1－2mg/kg/d大劑量激素用法第33頁/共39頁大劑量激素減藥方法減藥指征病情控制后兩周開始減量對激素反應(yīng)慢或無效者，大劑量用夠6-8周必須減量出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)出現(xiàn)機會性感染不能控制時減藥方法初始劑量1mg/kg，6-8周開始減量，每10天減10%初始劑量2mg/kg，盡量在1-3周內(nèi)減至1mg/kg劑量減至0.5mg/kg時，維持2-3個月實際應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)病情需要而定第34頁/共39頁1病情決定劑量和療程2避免過分依靠激素和延長療程3適時用合適免疫抑制劑減藥/停藥困難緩解疾病，控制疾病大劑量激素應(yīng)用注意

第35頁/共39頁1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴重并發(fā)癥一般使用甲基強的松龍（MEP）又稱甲強龍沖擊療法激素沖擊療法在風(fēng)濕病的應(yīng)用

第36頁/共39頁嚴重的中樞神