胃癌放療進(jìn)展第1頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄胃癌臨床特征概述胃癌最新分期特點(diǎn)胃癌放療的指征及意義胃癌放療實(shí)施中的有關(guān)問(wèn)題胃癌放療的前景及展望第2頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

胃癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率僅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者約934000例，死亡患者約7000例，其中我國(guó)與日本約占56%。胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率高，危害性極大。胃癌的發(fā)生是多因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。我國(guó)胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。研究顯示，幽門(mén)螺旋桿菌感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。

胃癌臨床特征概述第3頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胃癌分期以UICC分期為主（最新UICC第7版分期常用，日本以日本胃癌協(xié)會(huì)(JGCA）分期為主）手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌

病人診斷時(shí)多已處晚期，進(jìn)展期胃癌超過(guò)90%，根治術(shù)后5年存活率為30%～50%，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的首因。進(jìn)展期胃癌目前主張以手術(shù)、化療、放療等多學(xué)科綜合治療。第4頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2009UICC第7版胃癌TNM分期

T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層

T1a腫瘤侵及黏膜固有層；

T1b腫瘤侵及黏膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及漿膜下層(原為T(mén)2b)T4

T4a腫瘤侵透漿膜(原為T(mén)3)；

T4b腫瘤侵及鄰近器官N1

1~2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

3~6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N1)N3

N3a7~15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N2)

N3b≥16個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N3)第5頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第6頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二淋巴結(jié)清掃范圍

D1切除是指將受累的近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除，包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于近端胃癌，D2切除要求行脾門(mén)10組清掃，盡量避免脾切除。在西方國(guó)家，D2切除僅作為推薦而并非治療規(guī)范。但經(jīng)過(guò)亞洲多個(gè)國(guó)家的臨床實(shí)踐證實(shí)，D2切除是改善患者生存的重要因素。因此，在我國(guó)，D2仍作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦，同時(shí)推薦在大型癌癥中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行。第7頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二兩組生存率比較胃癌輔助放化療(INT0116/SWOG9008)第8頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Background:

KoreanStudyKimSetAl–IJROBP-2005第9頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Background:

KoreanStudy–5YearsOS&RFSKimSetAl–IJROBP-20051.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0020406080100120020406080100120OSRFSTime(months)Time(months)5yrOSCRT(+): 57.1%CRT(-): 51.0%5yrRFSCRT(+): 54.5%CRT(-): 47.9%p=0.0198p=0.0161第10頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Background:

KoreanStudy–5YearsRFSforStageKimSetAl–IJROBP–20050204060801001200204060801001200204060801001200204060801001201.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0

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0.0Time(months)Time(months)CRT(+): 76.2%CRT(-): 68.6%CRT(+): 57.6%CRT(-): 68.6%CRT(+): 25.3%CRT(-): 11.3%CRT(+): 39.6%CRT(-): 17.5%StageIIp=0.0161StageIIIAp=0.0015StageIIIBp=0.0056StageIVp=0.0246第11頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二放射治療是治療腫瘤的又一有利措施。

放射治療前應(yīng)明確腫瘤的診斷，包括鋇餐、胃鏡活檢等。手術(shù)可以明確腫瘤分期，未手術(shù)者超聲內(nèi)窺鏡檢查對(duì)于了解分期具有重要意義。腹部CT掃描可協(xié)助分期并制定靶區(qū)，在TPS下有利于避開(kāi)或減少對(duì)周?chē)匾K器的照射。放療前適量飲水以填充胃腔。

胃癌放療的指征及意義第12頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

1.適應(yīng)證。 胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)T3-4或N+的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T(mén)3-4或淋巴結(jié)陽(yáng)性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療； （2）局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取行根治性手術(shù)； （3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療； （4）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療； （5）病變范圍相對(duì)局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。第13頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胃癌放療術(shù)中RT術(shù)前RT術(shù)后RT第14頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二放射治療技術(shù)的實(shí)施

（1）照射技術(shù)。 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周?chē)＝M織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。 ①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時(shí)避免多食，口服對(duì)比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫(huà)； ②建議三野及以上的多野照射； ③如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證； ④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)； ⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 （2）靶區(qū)定義。 胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。 ①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位； ②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定； ③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。 （3）正常組織限制劑量。

對(duì)正常組織進(jìn)行劑量限制：60%肝<30Gy,2/3單腎<20Gy,脊髓<45Gy,1/3心臟<50Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。 （4）照射劑量。 三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)劑量定義模式。 ①根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量，推薦DT45-50.4Gy，每次1.8Gy，共25-28次； ②有腫瘤和/或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT5-10Gy。 3.同步放化療的化療方案。

多采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。第15頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胃的解剖及淋巴引流胃的結(jié)構(gòu)：粘膜－粘膜下－肌層－漿膜層，粘膜下有豐富的淋巴組織胃的淋巴引流：第一站：淺表淋巴結(jié)（大小彎、賁門(mén)、幽門(mén)、脾門(mén))第二站：深組淋巴結(jié)（脾A干、肝總A干、胃左A干、胰十二指腸后）第三站：腹腔淋巴結(jié)（腹腔A、肝門(mén)、腸系膜根、結(jié)腸中動(dòng)脈后）

第16頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胃的比鄰關(guān)系上接食道噴門(mén)右上緊鄰肝右下后緊鄰十二指腸后緊鄰胰臟左緊鄰脾臟第17頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第18頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對(duì)應(yīng)點(diǎn)后將胃分為上、中、下三個(gè)部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤(rùn)。如腫瘤范圍達(dá)到或超過(guò)兩個(gè)部分時(shí)，則以主要部分在前為原則以多個(gè)字母表示。 第1組（No.1） 賁門(mén)右淋巴結(jié) 第2組（No.2） 賁門(mén)左淋巴結(jié) 第3組（No.3） 小彎淋巴結(jié) 第4sa組（No.4sa） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈） 第4sb組（No.4sb） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈） 第4d組 （No.4d） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈） 第5組（No.5） 幽門(mén)上淋巴結(jié) 第6組（No.6） 幽門(mén)下淋巴結(jié) 第7組（No.7） 胃左動(dòng)脈淋巴結(jié) 第8a組（No.8a） 肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié) 第8b組（No.8b） 肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié) 第9組（No.9） 腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié) 第10組（No.10） 脾門(mén)淋巴結(jié) 第11p組（No.11p） 脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié) 第11d組（No.11d） 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié) 第12a組（No.12a） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈） 第12b組（No.12b） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管） 第12p組（No.12p） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門(mén)靜脈） 第13組（No.13） 胰頭后淋巴結(jié) 第14v組（No.14v） 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié) 第14a組（No.14a） 沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié) 第15組（No.15） 結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié) 第16a1組（No.16a1） 腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)a1 第16a2組（No.16a2） 腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)a2 第16b1組（No.16b1） 腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)b1 第16b2組（No.16b2） 腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)b2 第17組（No.17） 胰頭前淋巴結(jié) 第18組（No.18） 胰下淋巴結(jié) 第19組（No.19） 膈下淋巴結(jié) 第20組（No.20） 食管裂孔淋巴結(jié) 第110組（No.110） 胸部下食管旁淋巴結(jié) 第111組（No.111） 膈上淋巴結(jié)

第112組（No.112）后縱隔淋巴結(jié)胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)第19頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第20頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二幾點(diǎn)知識(shí)補(bǔ)充近年來(lái)胃癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有所下降，但青年人胃癌卻呈逐年上升之勢(shì)，與中老年組相比，青年女性胃癌分化差，病期晚者比例較高，總體預(yù)后相對(duì)較差。胃癌手術(shù)結(jié)束時(shí)，有肉眼可見(jiàn)的癌殘留為R2切除，鏡下發(fā)現(xiàn)癌殘留為R1切除，無(wú)癌殘留為R0切除。胃癌根治術(shù)只有做到R0切除方為治愈性手術(shù)，否則屬姑息性治療。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進(jìn)展期胃癌的（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。D2淋巴結(jié)切除術(shù)是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。在淋巴結(jié)陽(yáng)性或腫瘤侵及漿膜層的患者中，有60%于根治術(shù)后在瘤床、區(qū)域淋巴結(jié)、殘胃或吻合口復(fù)發(fā)。第21頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)前放療(preoperativeradiotherapy)由于胃的解剖優(yōu)勢(shì)使得局部或全部切除較易進(jìn)行，很多胃癌病人確診后首先進(jìn)行的是外科手術(shù)，造成胃癌的術(shù)前放療開(kāi)展的很少。但隨著部分術(shù)前放療的嘗試，已逐漸顯示出其重要意義：⑴破壞癌組織，使瘤體縮小，周?chē)w維化，可提高手術(shù)切除率；⑵使脈管閉塞，降低由淋巴管或血管轉(zhuǎn)移播散的機(jī)會(huì)；⑶殺滅或抑制漿膜面侵出的癌細(xì)胞，防止術(shù)中的播散與種植，提高手術(shù)治愈率；⑷根除照射野中的亞臨床病灶。適應(yīng)癥：⑴以Ⅱ、Ⅲ期胃癌為主要對(duì)象；⑵病理分型BorrmannⅠ、Ⅱ型宜作術(shù)前放療，Ⅲ型也非絕對(duì)禁忌，Ⅳ型由于常已侵及胃壁全層，且常累及周?chē)K器，不宜作術(shù)前放療；⑶腫瘤直徑在6cm以下的宜作術(shù)前放療，超過(guò)10cm的病例，放療很難奏效；⑷分化較差的未分化或低分化腺癌，放療療效較佳，即使分化較好的管狀腺癌等也有2/3病例可取得滿(mǎn)意的療效。照射方法和劑量：定位應(yīng)在模擬機(jī)鋇餐透視下或CT模擬定位下進(jìn)行，也可灰階超聲設(shè)備下進(jìn)行。照射野應(yīng)包括原發(fā)病灶以外3-5cm，上平劍突水平，分別包括腹腔、胃左、肝總、腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。由于病灶的部位不同，照射野也有相應(yīng)區(qū)別。遠(yuǎn)端胃癌，照射野應(yīng)偏右，內(nèi)側(cè)界過(guò)中線(xiàn)3cm，包括腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)區(qū)及健側(cè)腎門(mén)區(qū)。近斷胃癌照射野應(yīng)偏左，內(nèi)側(cè)界過(guò)中線(xiàn)3cm。胃體部癌照射不應(yīng)超過(guò)10cm以免過(guò)多損傷兩腎。照射野不論偏左或偏右，均應(yīng)保護(hù)一側(cè)腎臟，靠近中線(xiàn)的邊界不應(yīng)超過(guò)中線(xiàn)4cm。照射野大小一般為10×10cm，最大為16×16cm。放射源有條件應(yīng)首選18-25Mev高能電子線(xiàn)，其次是4-6MV的X線(xiàn)。一般照射劑量為2000-2700cGy，每次劑量可高達(dá)300-400cGy。原則上放療結(jié)束后2周手術(shù)，最遲不超過(guò)3周。第22頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)中放療(intraoperativeradiotherapy,IORT)術(shù)中放療即在切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移的大淋巴結(jié)后盡可能暴露手術(shù)野無(wú)法切除的部位或可疑有轉(zhuǎn)移的部位，一次性予以較高劑量且有效的放射治療。這樣靶區(qū)定位更加準(zhǔn)確，又可避免普通外照射時(shí)盲目擴(kuò)大照射野。同時(shí)利用擋鉛技術(shù)阻止周?chē)匾K器的不必要照射，減少并發(fā)癥的的發(fā)生。適應(yīng)癥：適用于除Ⅰ期以外的全部胃癌，但必須肝及腹膜無(wú)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶已被切除且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而殘留病灶又均在照射野內(nèi)。放療方法和劑量：常用9-15Mev電子線(xiàn)，要求手術(shù)室與放療室相鄰，以盡可能縮短手術(shù)時(shí)間和減少感染的機(jī)會(huì)，而且放療室與手術(shù)室應(yīng)具有相同的無(wú)菌條件和監(jiān)護(hù)條件。先進(jìn)行部分或全胃和大淋巴結(jié)切除術(shù)，快速病理確定胃殘端癌細(xì)胞陰性并了解轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域，同時(shí)轉(zhuǎn)移病人至放療室，將肝、膽管、十二指腸、結(jié)腸、小腸及胃殘端擋鉛，并保證照射野足夠大。通常照射劑量為2800-3000cGy，放療結(jié)束后移開(kāi)鉛塊，返回手術(shù)室，生理鹽水灌洗腹腔，做胃十二指腸吻合術(shù)。效果：Ogata[28]將術(shù)中放療組（58例）與單純手術(shù)對(duì)照組（120例）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Ⅱ期胃癌病人前組4、8年生存率為100%，而對(duì)照組4、8年生存率分別為60%及48%。Ⅲ期胃癌病人8年生存率為55%vs35%，但Ⅳ期胃癌病人5年生存率為12%vs13%。Coquard[29]的結(jié)果顯示術(shù)中放療病人5年生存率總體為47%，其中Ⅰ期胃癌為82%，Ⅱ期為52%，ⅢA期為78%，ⅢB期為20%，Ⅳ期為0%。因此術(shù)中放療對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人有較顯著療效，而對(duì)于Ⅳ期胃癌效果不明顯。Coquard同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中放療+局部淋巴結(jié)清掃組與廣泛淋巴結(jié)清掃組總體生存率相似，但前者手術(shù)致死率明顯減低，這與Abe的結(jié)果相似。第23頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)后放療(postoperativeradiotherapy)適應(yīng)癥：胃癌術(shù)后放療與否應(yīng)根據(jù)手術(shù)所見(jiàn)、術(shù)后病理分期決定。如手術(shù)過(guò)程中局部病變較晚，腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與周?chē)M織或臟器有癌性粘連而無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移、對(duì)于手術(shù)無(wú)法完全切除或胃的任一組淋巴結(jié)引流區(qū)有轉(zhuǎn)移者，術(shù)后均可予以姑息放療。如按TNM和日本胃癌研究會(huì)分期，屬Ⅱ、ⅢA、ⅢB期，對(duì)Ⅳ期病人一般不主張放療。優(yōu)點(diǎn)：⑴術(shù)后分期明確，對(duì)早期胃癌及術(shù)中探查已有肝轉(zhuǎn)移的病人可以避免不必要的照射；⑵手術(shù)中已了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，在手術(shù)中可以放置銀夾，準(zhǔn)確標(biāo)出瘤床和區(qū)域淋巴結(jié)的位置；⑶不延探手術(shù)時(shí)間，不影響傷口愈合。缺點(diǎn)：⑴手術(shù)可能會(huì)影響局部區(qū)域的血流，造成乏氧，影響療效；⑵術(shù)中可能造成腫瘤種植擴(kuò)散，使造射野擴(kuò)大。布野與定位方法：一般采用前后對(duì)穿照射。對(duì)于脾門(mén)、脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可加用左野形成三野照射。如術(shù)中標(biāo)有銀夾，可在模擬機(jī)透視下定位，否則最好行CT模擬定位。上界一般達(dá)膈頂，對(duì)于賁門(mén)癌需同時(shí)照射下段食管。下界應(yīng)根據(jù)侵潤(rùn)范圍和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置決定。左界可達(dá)肝下緣和肝右緣，右界可達(dá)脾門(mén)。注意左腎保護(hù)和脊髓劑量?？刹捎?-18MVX線(xiàn)照射，通常照射劑量為1.8Gy/次/日，總劑量為45-50Gy。治療效果：部分研究[17-19]發(fā)現(xiàn)術(shù)后單純予以放療與單純手術(shù)相比，胃癌患者的平均生存時(shí)間無(wú)顯著提高。意味著單純術(shù)后放療效果不理想，主要與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。但是在術(shù)后放療過(guò)程中配合化學(xué)治療則顯著提高胃癌患者的生存率[17,18]，這些化療方案以5-FU為主。最近，一項(xiàng)英國(guó)聯(lián)合研究[20]把556名原發(fā)灶可切除的胃癌病人隨機(jī)分為單純手術(shù)組（2