黔西南醫(yī)療項目概況社會醫(yī)療保險作用（一）有利于提高勞動生產率，促進生產的發(fā)展醫(yī)療保險是社會進步、生產發(fā)展的必然結果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。（二）是調節(jié)收入差別，體現社會公平性醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務費用來調節(jié)收入差別，是一種重要的收入再分配的手段。（三）是維護社會安定的重要保障醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。（四）是促進社會文明和進步的重要手段醫(yī)療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了一方有難，八方支援的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。（五）是推進經濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證我國醫(yī)療保險制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場性現代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經濟制度，它是時代發(fā)展的產物，反映一定歷史階段的社會關系和生產力發(fā)展水平，與一定時期社會、經濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產生于新民主主義時期，并在以計劃經濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經濟所有權、經營權、使用權整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機關、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現不少問題:其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險二元結構醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經濟結構相一致的，體現了我國城鄉(xiāng)社會結構的特點和經濟發(fā)展水平。全民醫(yī)療保障發(fā)展現狀堅持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會的宏偉目標和決勝脫貧攻堅的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實各項醫(yī)療保障待遇，推進醫(yī)療保障管理服務創(chuàng)新，確保各項醫(yī)療保障基金安全運行。（一）全民醫(yī)療保障制度體系建設取得重大突破十三五期間，在《社會保險法》框架下，結合全州醫(yī)療保障工作實際，先后出臺、完善了《黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《黔西南州長期護理保險實施意見》等30余份醫(yī)療保障政策性文件，進一步完善全民醫(yī)保制度。不斷完善大病保險籌資標準和統(tǒng)籌層次，推進實現全州城鄉(xiāng)醫(yī)保的州級統(tǒng)籌管理。不斷落實生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，率先在全省實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險等制度整合。建立了全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費年限政策和職工醫(yī)保總額控制付費等制度，推進以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式及總額控制付費的改革，率先在全省實施按日間手術付費方式、按床日付費為輔的多種付費方式相結合等措施。開發(fā)建設全州金保工程系統(tǒng)，搭載全省異地就醫(yī)平臺，實現了全國、全省異地就醫(yī)一站式聯(lián)網即時結算管理。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)管制度，進一步保障了醫(yī)?；鸢踩?。（二）醫(yī)保扶貧取得重大成果圍繞基本醫(yī)療有保障目標任務，將醫(yī)保扶貧作為全州醫(yī)保工作的重中之重。利用全州統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全州建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行統(tǒng)一標識，通過醫(yī)保系統(tǒng)對建檔立卡貧困人口信息進行比對，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區(qū)），實施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對象的精準比對機制，嚴格落實建檔立卡貧困戶對象參保資助政策和各項醫(yī)療保障待遇，搭建一站式、一單清結算體系，實現建檔立卡貧困人口動態(tài)應保盡保、應資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。（三）全民醫(yī)療管理服務體系建設取得重大進展將原人社系統(tǒng)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，有關衛(wèi)健系統(tǒng)的藥品、醫(yī)用耗材招標采購職能，有關發(fā)改系統(tǒng)的藥品和醫(yī)療服務價格管理職能，以及有關民政系統(tǒng)的醫(yī)療救助等職能統(tǒng)一由醫(yī)療保障行政部門組織和實施。不斷推進醫(yī)保經辦體系建設，并完成了全州6縣2市醫(yī)保經辦機構的整體劃轉，實現了全州各項醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進。（四）醫(yī)藥供給及體制改革有序推進全民醫(yī)療充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，積極推進醫(yī)藥供給及價格機制改革。認真落實國家組織集中采購藥品及國家談判藥品掛網采購工作。開展高值醫(yī)用耗材陽光采購，規(guī)范醫(yī)療機構采購行為。對群眾反映強烈的價格虛高的藥品開展專項整治，積極引導企業(yè)降低藥品價格。在我州全面取消公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材加成，完善藥品供應保障機制，基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品能及時招標采購，國家談判重特大疾病藥品及時掛網采購，提高我州參保患者對納入醫(yī)保支付藥品的可及性，切實減輕群眾用藥負擔。并有序組織和指導全州范圍內的公立醫(yī)療機構登錄貴州省醫(yī)藥集中采購平臺交易系統(tǒng)，按照要求填報相關采購等數據和資料，同時印發(fā)了《黔西南州醫(yī)療保障局關于做好國家組織藥品集中采購預付款撥付工作的通知》文件，確保有關國家組織藥品集中采購和使用試點范圍的工作順利開展。（五）醫(yī)療保障基金監(jiān)管取得顯著成效完善法治保障，建立了醫(yī)保基金聯(lián)席會議強效制度，出臺了《黔西南州醫(yī)療保障局黔西南州財政局關于印發(fā)黔西南州欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施細則（試行）的通知》等系列開展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設。深入開展打擊欺詐騙保專項治理、回頭看和再行動，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時有序開展警示教育和行業(yè)作風建設等措施，已初步形成了全社會高度重視、積極參與的常態(tài)化反詐工作機制。（六）醫(yī)保公共服務水平顯著提升深入推進放管服改革，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務流程；將新申請定點的二級醫(yī)療機構考察、評估復審工作下放到縣級經辦實施；按照受審分離原則，將待遇審理、基金征繳、基金財務等辦事窗口再次整合，全面實現一窗通辦；取消轉外就醫(yī)零星報銷需提供當地定點醫(yī)療機構的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復印件等證明，實施承諾制管理。以互聯(lián)網+醫(yī)保平臺為依托，推進網上業(yè)務經辦，先后打造了智慧醫(yī)保APP、醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)和黔西南州醫(yī)保網上辦事大廳等信息系統(tǒng)，實現了線上線下的深度融合，致力掌上辦、網上辦、不跑路服務。并與周邊4省份聯(lián)合啟動西南片區(qū)跨省門診費用直接結算試點，讓群眾享受便捷的醫(yī)保服務。（七）長護醫(yī)療保險試點工作穩(wěn)步推進應對人口老齡化，按照獨立險種，低水平起步，責任共擔等原則，探索建立長期護理保險制度，實現共享發(fā)展改革成果。堅持先職工、后居民有序推進原則；在保障范圍上，堅持先重點保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護理方式上，堅持鼓勵居家和社區(qū)護理服務、先居家后機構照護的基本原則。積極引入社會力量參與經辦服務，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。（八）醫(yī)療保障信息化建設成效顯著統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。違規(guī)數據云抓取，規(guī)范診療行為。將醫(yī)保政策知識、臨床醫(yī)學知識等錄入醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)，同步添加藥品目錄、診療項目、醫(yī)療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫(yī)療知識庫管理體系。通過醫(yī)院上傳的電子病歷，結合34類規(guī)則和知識庫相關內容抓取醫(yī)療機構疑似違規(guī)數據，有效規(guī)范醫(yī)院診療行為。醫(yī)療費用云控制，規(guī)范醫(yī)保使用。對定點藥店進、銷、存全環(huán)節(jié)實行線上監(jiān)管，實時監(jiān)控定點藥店醫(yī)保結算數據，有效防止參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買保健品、化妝品等非藥品行為。醫(yī)保撥付云審核，減輕機構壓力。依托醫(yī)保監(jiān)控智能和審核系統(tǒng)，推進醫(yī)?；痤A結算制度改革，實行按月預付、按季結算支付方式，有效減輕定點醫(yī)療機構墊付資金壓力。實施OCR智能審核，破解醫(yī)保手工報銷難題。運用現代科技信息手段，實施單據掃描錄入、智能識別審核、自動項目比對三大主體功能，實現了數據錄入由人工操作向電腦掃描、目錄比對由人工比對向系統(tǒng)比對、單據審核由人工識別向智能識別的三轉變。實現3萬元以下小筆費用審核周期由原15個工作日縮短到7個工作日；3萬元以上大筆費用審核周期縮短至10個工作日，切實提高群眾獲得感。我國的醫(yī)療保障制度體系覆蓋范圍中國的醫(yī)療保障制度根據享受對象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農村合作醫(yī)療保障制度。農村合作醫(yī)療，起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)療合作社，到1979年，全國90%以上的生產大隊辦起了合作醫(yī)療。其經費來源個人和社區(qū)集體共同負擔。80年代，農村經濟體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒有及時地進行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農村人口的10%。對于中國城市社會醫(yī)療保險制度來說，其發(fā)展大體上可劃分為兩個階段。（一）第一階段自中華人民共和國成立到1994年在長達40年時間里，城市的醫(yī)療保險具有極濃的福利色彩，從嚴格意義上說，是不完全具有社會保障性質的無償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據保障對象的身份不同分成兩個獨立的醫(yī)療保險系統(tǒng)。一是國家機關、人民團體和事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度;另一個是國有企業(yè)職工實行的勞保醫(yī)療制度。其他的城市居民或由于是上述的受保對象的親屬而享受半勞?；蚪y(tǒng)籌醫(yī)療，或是完全自費醫(yī)療。所以在城市實際實行的是二元社會醫(yī)療保險制度。（二）第二階段是從1994年后的制度創(chuàng)新階段將原公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受對象合并，并擴大到三資企業(yè)、個體企業(yè)一級自營職業(yè)者，共同享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策。把這一做法稱為屬地統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。（三）到此，醫(yī)療保險改革提上日程盡管這之前，由于干部結構老化等因素公費制度對國家財政的壓力日漸增大，不少地區(qū)有過積極探索。如遼寧的丹東、吉林的四平、湖北的黃石和湖南株洲四市在1989年3月進行公費醫(yī)療社會保險改革，同時深圳市和海南省也成為社會綜合保障改革的試點。但真正有成效的或者說引起推波助瀾效應的應是兩江醫(yī)改。全國上下轟轟烈烈的進入醫(yī)改浪潮之中。截止1998年底，中國社會醫(yī)療保險制度主要由三部分組成:全民保健制度，城市社會醫(yī)療保險制度，農村健康保險制度。中國的社會醫(yī)療保障是以全民保健為基礎，以公費和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補充的多層次的社會醫(yī)療保障體系。其中城市社會醫(yī)療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫(yī)療保障制度。這部分醫(yī)療保險的享受者不到中國居民人口的20%，根據享受者的群體不同又可分為公費醫(yī)療制度。國家機關及事業(yè)單位工作人員參加公費醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療。社會醫(yī)療保險的主要特征醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。強制實施，建立