PAGEPAGE4高級生命支持心肺復(fù)蘇分三階段，第一階段是基本生命支持階段（BasicLifeSupport，BLS），指施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下，通常使用心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）為患者進(jìn)行搶救；第二階段是高級生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS）是指患者從現(xiàn)場轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車，急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場，由醫(yī)務(wù)人員接手后進(jìn)行的生命支持。病人的自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)入心肺復(fù)蘇的第三個階段，后續(xù)生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS），主要是腦復(fù)蘇，和臟器功能支持的后續(xù)階段。把心肺復(fù)蘇成功的四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)稱為生存鏈：第一，早呼救(120、999)激活急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)；第二，早心肺復(fù)蘇（CPR）按照ABCD進(jìn)行，越早CPR存活率越高；第三，早電除顫；第四，早高級生命支持（ACLS）一、高級生命支持概述高級心臟生命支持指通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。主要內(nèi)容是供氧、建立人工氣道，建立給藥通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物，人工電除顫、電復(fù)律、起搏等。高級生命支持ABCD各代表，A(Airway):高級氣道；B(Breathing):維持呼吸；C(Circulation):維持循環(huán)；D(DifferentialDiagnosis):鑒別診斷。二、建立人工高級氣道(一)高級氣道高級氣道是與一些簡單氣道比較而言的，如球囊面罩。而高級氣道包括：食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩，氣管插管。根據(jù)情況選用不同的設(shè)施，一般常用氣管插管途徑。但是，困難氣道或一些醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)良好的氣管插管訓(xùn)練，可以選用食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩操作來建立與氣管插管效果相當(dāng)?shù)母呒墯獾馈?、食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管有兩個不同的腔，一個是食管腔，一個是氣管腔，兩個腔可以盲插，盲插到氣道里，就用氣道的這個腔通氣，盲插到食管里，就封閉這個氣道，氣體就直接進(jìn)入氣道里。經(jīng)過簡單的訓(xùn)練就可以使用，易操作。2、喉罩喉罩與面罩相比，喉罩氣道提供了一種更為安全和可靠的通氣方式。盡管喉罩不能完全確保沒有誤吸，但是研究表明，與面罩球囊相比，喉罩氣道發(fā)生反流的幾率較少，誤吸很少發(fā)生。與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比較，喉罩具有著相同的通氣效能。據(jù)報道，通氣成功率達(dá)71.5%～97%。訓(xùn)練置入及使用喉罩氣道較氣管內(nèi)插管簡單，因為置入喉罩不需要應(yīng)用喉鏡并直視聲帶。喉罩氣道可應(yīng)用于部分不能應(yīng)用氣管內(nèi)導(dǎo)管的患者，因此具有更多的優(yōu)勢。它可以應(yīng)用于頸部損傷的患者，以及氣管內(nèi)插管不能達(dá)到合適位置的患者。3、經(jīng)口氣管插管氣管插管與食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管和喉罩相比需要一定的技術(shù)，必須經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練，熟練的操作才可進(jìn)行氣管插管。需要用喉鏡從口腔入會咽，挑起會咽明視下看到聲門，把氣管插管插入氣管里。（二）確認(rèn)氣管插管位置在臨床上，氣管插管碰到一些困難氣道的時候，會咽暴露不清楚，有可能氣管插管滑道食管里。所以插入氣管后需要確認(rèn)插管的位置。有如下方法：第一種方法是觀察胸廓、胃部，通氣后觀察兩側(cè)的胸廓的起伏是否對稱，胃泡的部位是否有起伏。第二種，聽診雙肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有無氣過水聲。第三種，應(yīng)用潮氣末CO2（ETCO2）檢測儀，操作簡單，接到氣管插管之后，檢測儀上就可看大有CO2波形，沒有CO2波形，說明在食管里。第四種，應(yīng)用食道檢測器，接到氣管插管里后，再接個注射器或者氣球，氣球在接到氣管插管之前捏扁，如果氣球張開說明插管正確，因為肺里有氣體。如果氣球仍是扁的說明在食管，因食管里沒有氣體，是負(fù)壓。后兩種方法判斷氣管插管位置比前兩種準(zhǔn)確率高。(三)高級氣道建立-注意事項第一，插管需要中斷按壓，應(yīng)衡量對按壓及氣管插管的需求程度。第二，在復(fù)蘇的前幾分鐘，氣管插管可以稍緩。這時候可以用球囊面具保持通氣，研究證明其早期效果與氣管插管相當(dāng)，缺點是，在人員轉(zhuǎn)運中不方便，長時間效果差，可能造成胃脹氣。第三，為了減少難以察覺的氣管導(dǎo)管錯位，插管后和轉(zhuǎn)運，搬動患者時，應(yīng)重新確認(rèn)插管位置。第四，急救人員應(yīng)盡量使用潮氣末CO2或食道檢測器確認(rèn)插管位置，是比較準(zhǔn)確的兩種方法。三、復(fù)蘇藥物及給藥途徑高級氣道的建立是屬于高級生命支持的內(nèi)容，建立復(fù)蘇藥物給藥途徑及應(yīng)用復(fù)蘇藥物也屬于高級生命支持的重要部分。（一）復(fù)蘇藥物給藥途徑1、給藥途徑分類靜脈內(nèi)給藥：是最常用的給藥途徑，包括中心靜脈和外周靜脈；骨髓腔內(nèi)給藥：也是較好的給藥途徑，多用于兒童，兒童常穿刺脛骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以給藥，也可以用液體復(fù)蘇；經(jīng)氣管插管給藥目前不推薦為首選給藥途徑；以前還有心內(nèi)給藥，現(xiàn)在已摒棄不用了。2、建立靜脈通道靜脈通道分為兩種：一是周圍靜脈通道，優(yōu)點是方便、不需中斷心臟按壓、并發(fā)癥少。缺點是藥物峰值低，循環(huán)時間較長。應(yīng)采用“彈丸式”推注。最常用的外周靜脈是肘正中靜脈，不要選擇如手部遠(yuǎn)端的靜脈；二是中央靜脈通道，優(yōu)點是藥物作用起效快,可作血流動力學(xué)監(jiān)測。缺點是技術(shù)及時間要求高。只是在周圍靜脈通道無法建立，又有充足的時間，這時候考慮中心靜脈穿刺。3、用藥途徑選擇靜脈或骨髓內(nèi)途徑(IV/IO)給藥作為首選。但要注意，靜脈通道的建立在早期不是非常必要的，首先著眼于CPR和電除顫是非常關(guān)鍵的，只有在良好的CPR和電除顫的基礎(chǔ)上再考慮建立靜脈通道，然后給復(fù)蘇藥物。給藥一般先給腎上腺素1mg,然后再給20ml的生理鹽水靜脈推注，彈丸式推注才能保證好的效果。在靜脈作為首選給藥途徑時骨髓腔給藥也是適應(yīng)的。當(dāng)IV/IO通路無法建立時,可選擇氣管內(nèi)給藥?？梢越o利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮和血管加壓素等藥，但是目前多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的劑量還不清楚，一般建議是靜脈給藥的2.5倍。因為現(xiàn)代研究氣管內(nèi)給藥不如靜脈和骨髓腔內(nèi)給藥效果好，如果是腎上腺素通過氣管內(nèi)給藥其β作用可能會增強(qiáng)，可能引起低血壓對復(fù)蘇是不利的，這就是目前不推薦氣管內(nèi)給藥的原因之一。（二）復(fù)蘇藥物給藥時間選擇復(fù)蘇藥物應(yīng)在檢查心律后和進(jìn)行CPR時給藥，也可在除顫器充電時，或在釋放電擊后進(jìn)行CPR時給藥。原則是給藥時不應(yīng)中斷CPR。要做到給藥不影響CPR，一般在下次檢查心律前，急救人員應(yīng)準(zhǔn)備下次給藥，以便檢查心律后盡快給藥。（三）復(fù)蘇藥物分級和選擇1、復(fù)蘇藥物證據(jù)分級目前復(fù)蘇藥物分五級：Ⅰ級，肯定推薦，安全；Ⅱa級，可接受和有益的，有較好的證據(jù)支持；Ⅱb級，可接受和有益的，一般性證據(jù)支持；Ⅲ級，不可接受無益，可能有害；不能確定級，研究處于初始階段，效果不能確定。2、常用復(fù)蘇藥物分級腎上腺素Ⅱb級、血管加壓素屬不能確定級、阿托品屬不能確定級、胺碘酮屬Ⅱb級、利多卡因?qū)俨荒艽_定級、鎂劑在用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速時屬Ⅱa級。3、復(fù)蘇藥物的選擇心臟驟停時復(fù)蘇藥物的使用，在建立靜脈通道，骨髓腔通道及氣管通道后就可以考慮用復(fù)蘇藥，給藥時間一般選在第一次或第二次電擊后給血管收縮藥物?？擅?-5分鐘反復(fù)給予腎上腺素，也可給予單劑量血管加壓素代替第一或第二劑量腎上腺素。VF/VT時抗心律失常藥物使用，在2-3次電擊、CPR和使用血管收縮藥物后仍持續(xù)室顫（VF）2、除顫時間與搶救成功率賭場人員在心肺復(fù)蘇中搶救成功率最高，因為賭場人員的反應(yīng)時間（從發(fā)生室顫到進(jìn)行電除顫的時間）最短，可以明顯看出除顫越即時復(fù)蘇成功率越高。3、除顫器電流要求與波形分類除顫器釋放電流應(yīng)是能終止室顫的最低能量，能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損傷。除顫器包括單相和雙相波二種除顫波形，單相波主要為單向電流，雙相波是指依次有二個電流脈沖，方向相反。4、除顫能量選擇用截斷指數(shù)雙相波首次電擊時可選擇150J-200J，或者采用直線雙向波第一次除顫時選擇120J。而第二次和后續(xù)除顫則應(yīng)選擇相同或更高的能量。在使用直線雙向波裝置時，所選擇的能量往往與實際發(fā)出的能量不同，在通常阻抗范圍內(nèi)，實際發(fā)出的能量要高一些。例如，對一個阻抗小于80歐姆的病人進(jìn)行除顫時，如果選擇120J除顫，則實際發(fā)出的能量為150J。如果操作者正在使用人工雙向除顫儀進(jìn)行除顫，并且沒有注意到該裝置終止VF的有效能量范圍，則其或許會選擇200J進(jìn)行第一次除顫，并且在第二次和后續(xù)的電擊時選擇相同或更高的能量。如果使用單向波除顫儀，則所有電擊均應(yīng)選擇360J。如果一次電擊就終止VF但后來又出現(xiàn)心臟停搏，那么以后的電擊應(yīng)該選擇先前成功除顫的能量值。6、電極位置電極放置的標(biāo)準(zhǔn)部位，是一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個電極置于左乳頭的外側(cè)，電極的中心在腋中線上。其他電極放置方法是將心尖電極放于心前區(qū)左側(cè)，另一個電極（胸骨電極）放在心臟后面、左肩胛下角區(qū)；或兩個電極分別放在胸部側(cè)壁。必須注意電極應(yīng)該很好地分隔開，其間的導(dǎo)電膠等物質(zhì)不能在胸壁上流出接觸。7、除顫三步曲除顫首先明確適應(yīng)癥是否是室顫或是無脈性室速。然后選擇合適的能量，涂上導(dǎo)電糊，放在標(biāo)準(zhǔn)的位置上或者其它位置后說：“我準(zhǔn)備好了”然后問周圍的人“大家都準(zhǔn)備好了嗎？”然后再強(qiáng)調(diào)一下“我開始除顫了”。也就是說我們除顫時一定要注意安全，安全包括：除顫者的安全，周圍人的安全，和病人的安全。還要注意，除顫時電板一定要緊壓在胸壁上，進(jìn)行同時放電。以免造成胸壁灼傷。（二）起搏起搏是通過起搏器釋放特定頻率的脈沖電流，刺激心肌引起心臟活動。適用癥主要用于心動過緩伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。心臟停搏目前不再推薦起搏治療。三）鑒別診斷就是高級生命支持里的D，這個D就是希望我們發(fā)現(xiàn)一些可以逆轉(zhuǎn)的病因，包括五H和五T，這里指的是，如果這個病人是一個無脈的電活動，或者是一個心臟停搏，我們要考慮到，病人的病理情況沒有被發(fā)現(xiàn)，沒有及時糾正，如果即時發(fā)現(xiàn)并糾正，才能復(fù)蘇成功。5H包括什么呢：低血容量、低氧、高碳酸血癥及代謝性酸中毒、高鉀血癥和低鉀血癥、低體溫。五T包括：藥物過量、心包填塞、張力性氣胸、急性冠脈綜合癥（就像急性的心肌梗死）和肺動脈栓塞。就這些情況我們可能采用一定的措施給他們處理，比如，張力性氣胸和心包填塞就要給他穿刺，急性的冠脈綜合癥（心肌梗死）給他們PCI建立血流或者給肺栓塞的病人溶栓，或者進(jìn)行胸廓手術(shù)把栓子給取出來，所以必須把這些病理因素糾正了復(fù)蘇才能成功，這就是鑒別診斷的意義。五、復(fù)蘇流程及終止指針（一）高級生命支持流程清楚高級生命支持流程，按照流程搶救病人避免失誤，如下圖。（二）終止復(fù)蘇指標(biāo)第一就是復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入復(fù)蘇后的生命支持，腦復(fù)蘇，臟器支持階段。第二種情況就是復(fù)蘇失敗，失敗標(biāo)準(zhǔn)一是心臟死亡：經(jīng)30分鐘BLS（基本生命支持）和ACLS