十八項醫(yī)療核心制度一、首診負責制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2、首診醫(yī)師必需具體詢問病史，進行體格檢查、必要的協助檢查和處理，并仔細記錄病歷。對診斷明確的患者應主動治療或提出處理看法;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應剛好請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需留意的事項交待清晰，并仔細做好交接班記錄。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應實行主動措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪伴或支配醫(yī)務人員陪伴護送;如因本醫(yī)院條件所限，確需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系支配好后，由科主任提出申請報醫(yī)務部同意，并請示業(yè)務副院長批準同意后方可轉院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、確定患者收住科室等醫(yī)療行為的確定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成干脆經濟損失者，由當事人擔當責任。7、醫(yī)務部負責首診負責制，發(fā)覺問題剛好處理和通報。二、三級醫(yī)師查房制度1、我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參與。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時視察病情變更并剛好處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理看法，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導看法。5、查房前要做好充分的打算工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所須要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出須要解決的問題。上級醫(yī)師可依據狀況做必要的檢查，提出診治看法，并做出明確的指示。6、節(jié)假日有緊急重癥病人時必需有副主任醫(yī)師查房。7、查房內容：①住院醫(yī)師查房，要求重點巡察急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡察一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療看法;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況;賜予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食狀況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的看法。②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與探討;聽取住院醫(yī)師和護士的看法;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變更并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的看法;核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。③主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療支配;確定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的看法;進行必要的教學工作;確定患者出院、轉院等。④由業(yè)務副院長率領，醫(yī)務部、護理部及有關科室負責人參與，每周一次。查房內容包括醫(yī)療質量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結束后由醫(yī)務部、護理部記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實狀況。⑤教學查房：教務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病歷進行探討、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師支配。三、疑難病例探討制度1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴峻等均應組織會診探討。2、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參與，仔細進行探討，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好打算，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言打算。4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將探討結果記錄于疑難病例探討記錄本。記錄內容包括：探討日期、主持人及參與人員的專業(yè)技術職務、病情報告及探討目的、參與人員發(fā)言、探討看法等，確定性或結論性看法記錄于病程記錄中。5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷探討，以確定診療措施。四、會診制度1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情緊急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明?急?字(注明時間，具體到分秒)，并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診看法時應注明時間(具體到分鐘)。3、科內會診原則上應每周實行一次，全科人員參與。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴峻并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治狀況以及要求會診的目的，同時精確完整地做好會診記錄。通過廣泛探討，明確診斷治療看法，提高科室人員的業(yè)務水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，須要其他?？茙椭\療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪伴，介紹病情，聽取會診看法。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難困難且須要多科共同協作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事務、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并確定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參與。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參與,業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結歸納，應力求統一明確診治看法。主管醫(yī)師仔細做好會診記錄，并將會診看法摘要記入病程記錄。6、外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告(內容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家)，科主任簽字送醫(yī)務部，醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯系，確定會診時間，并負責接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。必需時，經醫(yī)務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪伴病人出院會診。②邀請外院醫(yī)師來本院手術，會診科室必需通過醫(yī)務部與所在醫(yī)院醫(yī)務部聯系，會診醫(yī)師必需于術前先行來本院會診患者病情，參與術前探討，其診療看法均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可干脆電話報請醫(yī)務部及主管院長同意后實施。7、院外外出會診：①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函(用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當剛好補辦書面手續(xù))給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯系。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等狀況，必要時應和擬請專家干脆通話溝通狀況。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部支配能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參與院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關手續(xù)。③各科室或個人一律不準干脆對外聯系或接受會診，未經批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。五、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事務應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。2、對危重患者應主動進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊狀況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事務應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參與組織。3、主管醫(yī)師應依據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必需嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作剛好、快速、精確、無誤。醫(yī)護人員要親密協作，口頭醫(yī)囑要求精確、清晰，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必需復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能剛好記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必需實行?五定?，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查修理。6、病情突變的危重病人，應剛好電話通知醫(yī)務部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務部，另外一份貼在病歷上，并剛好向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的協作。六、手術分級管理制度1、總則①為了確保手術平安和手術質量，加強各級醫(yī)師的手術管理，依據國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理方法》要求，結合我院工作實際，特制訂我院手術分級管理制度。②各科室要組織全科人員仔細進行探討，依據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。③科室依據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱?手術范圍?，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。④科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。⑤若遇特殊狀況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應剛好報請上級醫(yī)師，賜予指導或幫助診治。2、手術分類依據手術過程的困難性和對手術技術的要求，手術分類如下：①四類手術：手術過程困難，手術技術難度大的各種手術。②三類手術：手術過程較困難，手術技術有確定難度的各種重大手術。③二類手術：手術過程不困難，手術技術難度不大的各種中等手術。④一類手術：手術過程簡潔，手術難度低的一般常見小手術。注：微創(chuàng)或腔內手術依據其技術的困難性分別列入各分類手術中。3、各級醫(yī)師手術范圍①主任醫(yī)師：按?各專業(yè)手術分類?完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特殊是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探究性科研項目的手術。②副主任醫(yī)師：按?各專業(yè)手術分類?完成三、二、一類手術，但應側重乙類手術質量、水平的提高。③主治醫(yī)師：按?各專業(yè)手術分類?參與二、一類手術，做助手;可完成丙、丁類手術。④住院醫(yī)師：按?各專業(yè)手術分類?參與二類手術，做助手;可完成丙、丁類手術、⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按?各專業(yè)手術分類?參與丙類手術，做助手，可完成丁類手術?？紤]到人才梯隊建設和后備力氣培育問題，高年資醫(yī)師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可依據副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師擔當主任醫(yī)師工作;若選擇不出，不行超范圍開展此類手術。4、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是限制手術質量的關鍵。(1)正常手術①四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任依據科內探討狀況，簽署看法后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。②三類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。④一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。⑤開展重大的新手術以及探究性(科研性)手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命平安和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。(2)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、聞名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。③各種緣由導致毀容或致殘的。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時內需再次手術的。⑥高風險手術。⑦外院醫(yī)師來院參與手術者。異地行醫(yī)必需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。以上手術，須科內探討，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。此外，在急診或緊急狀況下，為搶救病員生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒主動搶救，并剛好向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。5、各專業(yè)手術分類(詳見特地材料)七、術前探討制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必需進行術前探討，一般應術前1-2天進行。2、術前探討會由科主任主持，科內全部醫(yī)師參與，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必需參與。3、探討內容包括：診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及留意事項;手術可能發(fā)生的危急、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術室的協作要求;術后留意事項，患者思想狀況與要求等;檢查術前各項打算工作的完成狀況。探討狀況記入病歷。4、對于疑難、困難、重大手術，病情困難需相關科室協作者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前打算。八、查對制度1、臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法濃度。③清點藥品時和運用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得運用。④給藥前，留意詢問有無過敏史;運用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要留意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要留意配伍禁忌。⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血平安。⑥運用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。2、手術室①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)、術前打算狀況。②手術前，必需查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點全部敷料和器械數。④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。3、藥房①配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及留意事項。4、輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。5、檢驗科①實行標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。④檢驗后，查對目的、結果。⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。6、病理科①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。7、放射科①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。③發(fā)報告時，查對科別、病房。8、理療科及針灸室①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異樣。④針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。9、供應室①打算器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。③收器械包時，查對品名、數量、質量、清潔處理狀況。10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。③發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應依據上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、交接班制度1、各科室、急診科視察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班狀況，報告病房工作重點和留意事項。交接班時必需衣帽整齊，留意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班狀況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。4、對于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和全部應處理事項，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況的處理，并作好急、危、重患者病情視察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應剛好請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應剛好指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必需主動協作。遇有須要行政領導解決的問題時，應剛好報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。6、一、二線值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到須要處理的狀況時應馬上前往診治。如有急診搶救、會診等須要離開病區(qū)時，必需向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到懇求電話時應馬上前往。7、值班醫(yī)師不能?一崗雙責?，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行剛好處理。8、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待處理的問題。9、醫(yī)護應有書面交班本，具體記錄危、重、新及手術前后病人狀況和留意事項。護士交接班本上還應具體記載病人流淌狀況。10、護士交班時應共同巡察病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。11、白班護士交班前應打算足夠搶救物品及敷料、器械、被服等。十、臨床用血審核制度依據中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理方法(試行)》、《臨床輸血技術規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結合我院實際狀況，制定本管理方法(制度)。1、輸血管理①仔細貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作?三統一?即：統一管理血源，統一采血，統一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液(包括血液制品)。轉院攜帶的血液經過醫(yī)務部辦理申報審批有關手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。②每周一、三、五上午10點前，輸血科依據各臨床科室預約血狀況，向血站申報供血支配。2、輸血申請①申請輸血的病人首先應做輸血前十項(ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②確定輸血治療前，經治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。③由經治醫(yī)生仔細完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，依據病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務部批準(急診用血除外)，但事后要補辦手續(xù)。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。全部可能輸血的手術病人都必需作術前備血。⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中限制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施。⑦患者親友、家屬獻血由經治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調協作格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采納自身輸血，同型輸血或協作型輸血，稀有血型血液價格等有關規(guī)定，經治醫(yī)生應向患者或家屬說明清晰，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必需運用，不能以任何緣由將血液制品退回輸血科。3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并剛好將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管(試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改)，采集血樣3-4ml。由醫(yī)護人員或特地人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。4、血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必需是輸血前3天之內的血樣。③輸血科要仔細核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。⑤輸血科嚴格依據試驗操作規(guī)程，仔細做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。5、血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴格依據衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科仔細做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記。③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培育一次，每天記錄冰箱溫度3次。6、發(fā)血①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血的雙方必需共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，精確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。③血液發(fā)出后不得退回。7、輸血①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，精確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入一般冰箱。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避開猛烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血接著輸注。⑤輸血過程中應先慢后快，再依據年齡和病情調整輸血速度。并嚴格視察輸血有無不良反應。如出現異樣狀況應剛好處理，停止輸血，馬上通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，剛好檢查治療和搶救，并找緣由做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統計上報醫(yī)務科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。十一、死亡病例探討制度1、探討時限①一般狀況下，患者死亡1周內進行;②特殊狀況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應剛好探討，形成初步看法，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必需在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。③凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁?是否同意尸檢?欄內進行簽字。2、參與人員①一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參與，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參與;②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室全部醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參與，特殊狀況請醫(yī)務科派人參與。3、探討內容死亡病例探討必需明確以下問題，即死亡緣由、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的閱歷教訓。4、探討程序①經治醫(yī)師匯報病例，包括：入院狀況、診斷及治療方案、病情的演化、搶救經過等。②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治狀況，對死亡緣由進行分析。③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析看法。④主持人對探討看法進行總結。5、探討內容簡要記載于《死亡病例探討登記本》中，具體內容經整理后，以‘死亡病例探討記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任剛好批閱簽章，出科歸檔。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、協助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現著醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素養(yǎng)，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作供應客觀資料和重要依據，醫(yī)務人員必需以肅穆仔細、實事求是的科學看法書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：1、住院病歷書寫應運用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，須要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和須要復寫的資料可以運用藍色或黑色圓珠筆。2、病歷書寫應運用中文和醫(yī)學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名運用中文書寫，確無譯名時方可運用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教化部聯合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數字一律運用阿拉伯數字書寫。3、各項記錄必需有完整日期。統一運用公歷，按?年、月、日?依次填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采納24小時制。4、病歷書寫應當客觀、真實、精確、剛好、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必需逐項仔細填寫，不得遺漏。無內容者劃?/?。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。6、病歷應按規(guī)定內容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。①實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員批閱、修改并簽名。②進修醫(yī)務人員應由其接收科室依據其勝任本專業(yè)工作的實際狀況，經分管主任(副主任)醫(yī)師認定后書寫病歷。7、上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清晰可辨。修改內容和簽名必需用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。9、計量單位：一律采納中華人民共和國法定計量單位。10、診斷名稱應準確，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按依次排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱運用?初步診斷?、?入院診斷?與?出院診斷?。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為?初步診斷?，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為?入院診斷?。②若初步診斷與入院診斷一樣，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一樣，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必需經主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認并簽名。11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫?未發(fā)覺?。12、化驗報告單應按報告日期依次呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。13、對于各科的多發(fā)病、常見病可運用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設計應報經省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統一。表格式病歷必需基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本?？茖２〉娜績热??？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。14、因搶救急危重癥患者未能剛好書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士)輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄(既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征具體描述)不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。17、病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。十三、分級護理制度1、特級護理：(1)醫(yī)囑開特級護理,應具備以下狀況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變更須要進行搶救的患者;②重癥監(jiān)護患者;③各種困難或者大手術后的患者;④嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;⑤運用呼吸機協助呼吸，并須要嚴密監(jiān)護病情的患者;⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;⑦其他有生命危急，須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。(2)特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征;②依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;③依據醫(yī)囑，精確測量出入量;④依據患者病情，正的確施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施;⑤保持患者的舒適和功能體位;⑥實施床旁交接班。2、一級護理(1)醫(yī)囑開一級護理,應具備以下狀況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;②手術后或者治療期間須要嚴格臥床的患者;③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變更的患者。(2)一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡察患者，視察患者病情變更;②依據患者病情，測量生命體征;③依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;④依據患者病情，正的確施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施;⑤供應護理相關的健康指導。3、二級護理：(1)醫(yī)囑開二級護理,應具備以下狀況之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;②生活部分自理的患者。(2)二級護理患者的護理包括以下要點：①每2小時巡察患者，視察患者病情變更;②依據患者病情，測量生命體征;③依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;④依據患者病情，正的確施護理措施和平安措施;⑤供應護理相關的健康指導。4、三級護理：(1)醫(yī)囑開三級護理,應具備以下狀況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;②生活完全自理且處于康復期的患者。(2)三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡察患者，視察患者病情變更;②依據患者病情，測量生命體征;③依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;④供應護理相關的健康指導。十四、醫(yī)療技術準入制度(一)為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，依據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際狀況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。(二)凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。(三)新醫(yī)療技術分為以下三類1、探究運用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未運用的新技術。2、限制運用技術(高難、高新技術)，指須要在限定范圍和具備確定條件方可運用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。3、一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度運用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。(四)醫(yī)院激勵探討、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，激勵引進國內外先進醫(yī)療技術;禁止運用已明顯落后或不再適用、須要淘汰或技術性、平安性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。(五)醫(yī)院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并供應權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議;提出限制度運用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準;負責探究和限制度運用技木項目技術評估，并出具評估報告;對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的詢問工作。(六)新技術包括下列具體項目1、運用新試劑的診斷項目;2、運用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目;3、創(chuàng)傷性的診斷和治療項目;4、生物基因診斷和治療項目;5、運用產生高能射線設備的診斷和治療項目6、組織、器官移植技術項目;7、其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。(七)嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性探討，在確認其平安性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學看法指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中探討和科主任同意后，填寫?新技術、新項目申請表?交學術委員會審核和集體評估。1、科室新開展一般診療技術項目只需填寫?申請表?向學術委員會申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的，由學術委員會組織審核和集體評估;新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務科負責聯絡和督促執(zhí)業(yè)登記。2、申請開展一般診療技術必需提交以下有關材料：①項目申請書;②可行性探討報告;③國內外相關技術資料集檢索報告;④具體設施方案;⑤醫(yī)務人員專項技術培訓合格證明;⑥涉及醫(yī)療器械、藥品的還應供應相應的批準文件。3、申請開展探究運用、限制運用技術必需提交以下有關材料：①醫(yī)療機構基本狀況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件;②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質證明以及技術人員狀況;③擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程;④擬開展探究運用技術項目的可行性報告;⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。4、探究運用技術、限制運用技術項目評估和申報：①受理申報后由學術委員會進行形式審查;②首先由學術委員會依據相關技術規(guī)范和準入標準進行初步技術評估;③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫(yī)務科組織學術委員會專家評審，并出具技術評估報告;④由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯絡和督促執(zhí)業(yè)登記。(八)醫(yī)院學術委員會職責:1、醫(yī)院學術委員會負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制度定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協調并監(jiān)督本制度的實施。2、按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯絡和督促執(zhí)業(yè)登記。3、學術委員會組織科室醫(yī)療新技術管理小組和醫(yī)院經改科等職能部門，參照省內或國內同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。4、醫(yī)院學術委員會負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、幫助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。(九)各科室每年按規(guī)定時間將本年度支配開展的醫(yī)療新技術項目報學術委員會,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參與人員,填寫相關申請材料?？剖裔t(yī)療新技術管理小組組織并督促醫(yī)療技術按支配實施,定期與主管部門聯系，確保醫(yī)療新技術順當開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時留意國內外、省內外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術溝通，剛好總結和提高。(十)在實施新技術、新項目前必需征得病人或其托付代理人的同意并書面簽名備案。(十一)申報醫(yī)療新技術成果獎：1、申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評比申報表，上報學術委員會參與醫(yī)院年度評比。申報材料要求完整、精確和實事求是，包括技術完成狀況及效果、完成病例數以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的比照)、國內外及省內應用現狀、論文發(fā)表狀況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的看法說明等。2、學術委員會每年底對已經開展并取得成果的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家采納高效、公正的程序進行評審，對其中特別有價值的項目授予嘉獎并向上級部門推介。3、學術委員會每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去好用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結論。(十二)違反本方法規(guī)定，未經準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，依據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行懲罰，并擔當相應法律責任。(十三)違反本方法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行懲罰，并擔當相應法律責任。(十四)本制度如出現與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的狀況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。(十五)國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或試驗醫(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。十五、醫(yī)患溝通制度隨著衛(wèi)生法制建設的不斷完善，患者維權意識日益增加。為愛護患者的合法權益，維護良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質量與平安，結合我院實際，特制定本制度。與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，敬重對方，耐性傾聽對方的傾訴，憐憫患者。(一)醫(yī)患溝通的時間1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應依據患者的既往史、現病史、體檢、協助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的看法，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應依據疾病嚴峻程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內必需與患者進行溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。4、住院期間溝通：內容包括患者病情變更時的隨時溝通;有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通;變更治療方案時的溝通;珍貴藥品及醫(yī)保書目外的診療項目或藥品運用前的溝通;發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者剛好溝通等。5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療狀況、出院醫(yī)囑及出院后留意事項以及是否定期隨診等內容。尤其對體內置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必需具體地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬?自愿要求出院，醫(yī)療后果自負?的簽字。(二)醫(yī)患溝通的內容1、診療方案的溝通：(1)既往史、現病史;(2)體格檢查;(3)協助檢查;(4)初步診斷、確定診斷;(5)診斷依據;(6)鑒別診斷;(7)擬行治療方案，可供應2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇;(8)初期預后推斷等。2、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷狀況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴峻后果、藥物不良反應、醫(yī)療藥費狀況等，并聽取患者或家屬的看法，回答問題，增加患者和家屬對疾病治療的信念。3、機體狀態(tài)綜合評估：依據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴峻程度以及是否患多種疾病等狀況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。(三)溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必需對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴峻后果、藥物不良反應、醫(yī)療費用等狀況進行常常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后，剛好將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通溝通，并將溝通狀況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。2、分級溝通：溝通時依據患者病情的輕重、困難程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于一般疾病患者，應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通;對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通;對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診看法及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫(yī)務部，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協議書。3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的狀況等，回答患者及家屬的提問。4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員實行電話訪視或登門探望的方式進行溝通。了解病人出院后的復原狀況和對出院后用藥、休息等狀況的康復指導，延長關懷服務。(四)醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法：預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)覺可能出現問題苗頭的病人，應馬上將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事務作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數。變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對丟失語言實力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不協作或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應采納書面形式進行溝通。集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的說明不愿定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統一相識后由上級醫(yī)師對家屬進行說明，避開使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。實物比照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本比照講解，增加患者或家屬感官相識。2、溝通技巧：一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出精確說明。二個駕馭：駕馭病情、檢查結果和治療狀況;駕馭患者醫(yī)療費用狀況及患者、家屬的社會心理狀況。三個留意：留意溝通對象的教化程度、心情狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對溝通的期望值;留意自身的心情反應，學會自我限制。四個避開：避開運用刺激對方心情的語氣、語句;避開壓抑對方心情、刻意變更對方的觀點;避開過多運用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避開強求對方馬上接受醫(yī)生的看法和事實。(五)溝通記錄格式及要求每次溝通都應在病歷中有具體的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參與的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署看法并簽名，最終由參與溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必需有4次以上有實質內容的溝通記錄。十六、轉院轉科制度1、限于本院技術設備條件，對