特殊人群的營養(yǎng)營養(yǎng)與疾病病人營養(yǎng)第1頁/共244頁一、孕婦及乳母營養(yǎng)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳。第2頁/共244頁（一）孕期營養(yǎng)對母體健康的影響缺鈣：手足抽搐→骨質(zhì)軟化、軟骨病缺鐵：IDA

生理性貧血+攝入+吸收+需要量缺葉酸、VB12：巨幼細胞貧血（相對少見）妊娠并發(fā)癥：妊高癥、糖尿病營養(yǎng)不良和過剩均會使發(fā)病率↑感染和產(chǎn)傷率↑

免疫功能抵抗力減弱→感染

胎盤早剝、流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等第3頁/共244頁（二）母體營養(yǎng)對胎兒嬰兒的影響

對胎兒生長發(fā)育的影響低出生體重,圍產(chǎn)期死亡率胎兒畸形妊娠3～4周葉酸缺乏--神經(jīng)管畸形碘缺乏--呆小病維生素A攝入過多或過少--先天畸形對胎兒骨骼和牙齒發(fā)育影響智力發(fā)育，造成不可逆CNS損害大腦智力發(fā)育關鍵期：孕后期至出生后1年第4頁/共244頁（三）妊娠各期的營養(yǎng)生理特點整個妊娠期40周(末次月經(jīng)開始計算)根據(jù)胎兒發(fā)育階段孕早期：1-12周孕中期：13-28周孕后期：29-40周第5頁/共244頁妊娠期的代謝和生理變化合成代謝增加生殖器官增大（子宮、胎盤、乳腺）血容量及血液成分改變，稀釋性貧血孕后期基礎代謝率15%～50%消化功能減退，食欲不振、惡心、嘔吐、消化不良、腸脹氣和便秘等腎臟負擔增加尿酸、尿素和肌酐的排出量

尿中也流失一定量的葡萄糖、氨基酸和水溶性維生素第6頁/共244頁妊娠期的代謝和生理變化整個妊娠期，大約需要80,000kcal的能量才能滿足子宮、胎盤和胎兒的生長平均每日約需增加200-300kcal/d能量15–20g/d蛋白質(zhì)雙胎妊娠的需要量更要增加第7頁/共244頁妊娠期的營養(yǎng)評價孕婦體重增長妊娠產(chǎn)物--胎兒、羊水和胎盤母親組織增加：子宮和乳腺組織血容量和細胞外液能量儲存（脂肪組織）胎兒生長母宮高、腹圍的測量胎兒B超(雙頂徑、股骨長度、腹圍等）其他：血色素、肝腎功能、血糖、血壓等第8頁/共244頁（四）妊娠期的營養(yǎng)需要孕早期（0～3個月）的特點胎兒：受精卵人體成形（營養(yǎng)不良引起畸形）孕婦：早孕反應易影響營養(yǎng)素的攝入（雌激素-平滑肌-胃潴留-惡心和嘔吐）營養(yǎng)要求要求全面、均衡膳食需要量與非孕時相似必要時靜脈營養(yǎng)第9頁/共244頁妊娠期的營養(yǎng)需要孕中期（4～6個月）的特點胎兒：發(fā)育迅速，到中末期胎重約1kg，平均增長10g/d孕婦：胃口增加、吸收率、生理性貧血、腎濾過營養(yǎng)要求能量攝入，勞動力，每日增加200kcal蛋白質(zhì)攝入增加15g/d，動物蛋白占50%足夠的礦物質(zhì)、維生素和脂肪第10頁/共244頁妊娠期的營養(yǎng)需要孕晚期（7個月～分娩）的特點胎兒：繼續(xù)迅速生長，母體重增加0.5kg/W孕婦：妊娠高血壓的高發(fā)階段（注意限制鈉和水的攝入）營養(yǎng)要求能量攝入不少于孕中期，每日增加300kcal蛋白質(zhì)攝入需增加25g/d，動物蛋白占2/3充足的礦物質(zhì)、維生素，F(xiàn)e、Ca儲備第11頁/共244頁妊娠期的營養(yǎng)素需要鈣--整孕期胎兒生長需鈣30g，泌乳準備30g孕7-9個月后需額外增加300-500mg/d我國DRI’s為1200mg/d鐵--整孕期共需額外提供鐵元素1000mg其中胎兒需鐵400-500mg我國DRI’s為28mg/d鋅--孕婦應攝入鋅15-20mg/d其2/3最好來自高利用率的動物性食物第12頁/共244頁妊娠期的營養(yǎng)素需要碘碘缺乏胎兒甲狀腺功能低下（克汀病）WHO推薦妊娠早期攝入碘175ug/d葉酸葉酸缺乏與胎兒神經(jīng)管畸形密切相關美國推薦所有可能懷孕婦女補充葉酸0.4mg/d第13頁/共244頁（五）乳母的特殊營養(yǎng)需要

乳母營養(yǎng)目的維持自身健康補償妊娠和分娩所損耗的營養(yǎng)素儲存保證嬰兒的營養(yǎng)供給保證乳汁的正常分泌量維持乳汁質(zhì)量的恒定第14頁/共244頁乳母的生理特點消耗的能量和各種營養(yǎng)素較多合成1L乳汁需要900kcal，脂肪儲備可提供其中1/3能量乳汁形成的物質(zhì)來源合成代謝/母體組織分解（體重減輕最明顯）孕前、孕期和哺乳期的營養(yǎng)素攝入很重要營養(yǎng)狀況良好的健康乳母其膳食狀況對乳汁的質(zhì)量影響不大但乳汁中維生素含量受乳母膳食中攝入量影響營養(yǎng)處于不足或邊緣狀況乳汁中的營養(yǎng)素水平將受到影響第15頁/共244頁乳母營養(yǎng)原則能量攝入+500Kcal其中100Kcal來自蛋白質(zhì)蛋白攝入+20～25g，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主體內(nèi)多余的儲存氮可刺激乳腺分泌足夠脂肪（占總能量25％～27％）不飽和脂肪酸很重要，如DHA碳水化合物占膳食總能量55％～65％充足礦物質(zhì)(Ca/Fe/Zn/I)和維生素種類多樣，數(shù)量足夠（包括足夠的水分）第16頁/共244頁乳母每日的膳食構成糧谷類450

500g蛋類100

150g豆制品50

100g魚、禽、肉類150

200g奶250

500ml蔬菜500g水果100

200g食糖20g左右烹調(diào)油20

30g第17頁/共244頁乳母膳食原則食物品種多樣化足夠優(yōu)質(zhì)蛋白（1/3以上來于動物蛋白）含鈣豐富食品（奶制品、豆類和小魚、小蝦）含鐵豐富食品（動物肝臟、紅色肉類）足夠蔬菜、水果和海藻類少吃鹽、腌制品和刺激性強的食物注意烹飪方式多用燉、煮、熬，少用油炸，忌辛辣第18頁/共244頁目前我國在乳母營養(yǎng)上存在問題我國習慣只重視第一個月乳母的營養(yǎng)滿月前：動物性食物攝入過多滿月后：攝入過少并非越多越好據(jù)報告：魚肉蛋類超過200g/d，對泌乳并無好處，反而影響其他食物的攝入第19頁/共244頁二、嬰幼兒營養(yǎng)第20頁/共244頁生長發(fā)育分期嬰兒期出生至1歲幼兒期1～3歲學齡前期兒童4～6歲學齡兒童6～12歲青春發(fā)育期10～18歲青年期18～20歲第21頁/共244頁嬰兒發(fā)育和生理特點生長發(fā)育最快體重增加3倍身長增加50%臟器功能發(fā)育未成熟胃腸道消化和吸收功能發(fā)育不完善肝臟的酶系統(tǒng)不成熟腎臟濃縮和稀釋不足，腎溶質(zhì)負荷不能過高第22頁/共244頁嬰兒喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)（Breastfeeding）母乳是新生兒最合理的天然食品也是最能滿足嬰兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)品人工喂養(yǎng)（Bottlefeeding）混合喂養(yǎng)（Mixturefeeding）第23頁/共244頁母乳喂養(yǎng)優(yōu)點1.母乳蛋白質(zhì)中乳蛋白占70%，在胃內(nèi)可形成較稀軟凝乳，因而易于消化吸收。2.母乳脂肪球較小，且含脂酶，使脂肪易于消化吸收；母乳含不飽和脂肪酸多。3.母乳的碳水化合物大部分是乳糖，除提供能量外，乳糖在小腸轉(zhuǎn)變成乳酸，后者降低腸道酸堿度，有利于抑制致病菌生長和有利于鈣吸收。4.母乳不含細菌并且很新鮮。5.母乳含多種抗感染因子和大量免疫物質(zhì)。6.母乳是嬰兒食品中最不易發(fā)生過敏反應的。7.母乳喂養(yǎng)能促進母嬰親密接觸，增加母嬰感情。第24頁/共244頁母乳喂養(yǎng)優(yōu)點（續(xù)）無機鹽含量明顯低于牛乳，可保護尚未發(fā)育完善的腎功能鈣磷吸收率高鈣磷比例合適（2∶1）鐵吸收率可達50%-70%，而牛乳僅為10%初期母乳鋅和銅含量均較高含有大量免疫物質(zhì)免疫抗體和細胞、乳鐵蛋白、溶菌酶和低聚糖等衛(wèi)生、經(jīng)濟、方便、不易引起嬰兒過敏促進母親產(chǎn)后康復、增進母嬰感情第25頁/共244頁嬰兒營養(yǎng)需要的特點1.能量、蛋白質(zhì)以每千克體重計，需要量高于成人2.礦物質(zhì)

Fe：3～4月開始補充

Ca：母乳中含量尚不足，需補充3.維生素

VitD：牛奶、人奶均不足，需補充

VitA、C：需要量高，也需補充第26頁/共244頁人工喂養(yǎng)

首選嬰兒配方乳早產(chǎn)兒配方：蛋白質(zhì)質(zhì)量接近母乳、礦物質(zhì)含量低無乳糖或低乳糖配方：腹瀉嬰兒免疫力低下嬰兒：選擇添加有核苷酸、雙岐桿菌、低聚糖、乳鐵蛋白等免疫活性的配方奶代謝病（如苯丙酮尿癥）：低苯丙氨酸配方奶牛乳鮮牛乳：新生兒需將牛奶稀釋為3∶1牛奶（3份牛奶，1份水），1個月后可喂全奶。一般加5%8%的糖酸奶：凝塊小、酸度大，適合消化能力差的嬰兒第27頁/共244頁混合喂養(yǎng)母乳+配方奶=混合喂養(yǎng)6個月以內(nèi)的嬰兒混合喂養(yǎng)時母乳喂哺次數(shù)一般不變先哺母乳，再補授配方乳（補授法）第28頁/共244頁天然牛奶與母乳的成分比較(100ml)營養(yǎng)素與能量牛奶母乳蛋白質(zhì)(g)3.31.3脂肪(g)3.83.6乳糖(g)4.87.0礦物質(zhì)(g)0.70.2能量（Kcal）6767第29頁/共244頁嬰兒的輔食添加目的和原則乳類中某些維生素及礦物質(zhì)不足無論母乳或人工喂養(yǎng)，均需及時添加維生素D、K、C及鐵等，尤其早產(chǎn)兒4個月后單純?nèi)槠芬巡荒軡M足小兒快速生長添加原則：由少到多，由細到粗，由稀到稠，次數(shù)逐漸增加，待適應數(shù)日后再換或增加品種避免調(diào)味過濃，以小匙喂養(yǎng)第30頁/共244頁三、幼兒和學齡前期膳食膳食安排原則

供給營養(yǎng)豐富食物、充足熱能和優(yōu)質(zhì)蛋白糧食、魚肉蛋、蔬菜水果不能偏廢，均衡飲食奶制品每日12歲500ml，以后250ml烹飪合理易消化（碎、軟、爛）、食物感官（色、香、味）、少油炸和煙熏進食次數(shù)12歲每日5次3餐+2次點心，以后逐漸減為3餐加午點培養(yǎng)良好的飲食習慣避免挑食、偏食，少吃零食規(guī)律用餐，注意衛(wèi)生第31頁/共244頁兒童和青少年存在的營養(yǎng)問題蛋白質(zhì)攝入過多或偏低脂肪占能量的比例偏高鈣、鐵、維生素攝入不足三餐分配的比例不當偏愛西式快餐和碳酸飲料第32頁/共244頁兒童青少年期的膳食食物多樣化，糧谷為主，保證魚肉蛋奶和豆類，充足新鮮蔬菜水果早餐攝入量應占全日量的1/3,否則容易饑餓，上課不專心，影響學習效率午餐是一日中重要的一餐，既補充上午消耗，也為下午學習和活動作儲備晚餐不宜過于豐盛，否則影響睡眠和健康，易導致超重或肥胖加強營養(yǎng)知識教育，提高自我保健能力養(yǎng)成良好飲食習慣,合理挑選零食避免盲目節(jié)食第33頁/共244頁兒童青少年零食消費原則在不影響正餐的前提下合理選擇，適度消費，可促進生長發(fā)育?！爸袊鴥和嗌倌炅闶诚M指南”將零食分為下述三個級別。（1）可經(jīng)常食用的零食（每天食用）：低脂、低鹽、低糖類食物。例如，水煮蛋、煮玉米、全麥餅干、純鮮牛奶、純酸奶、水果及蒸、煮、烤制紅薯等。（2）適當食用的零食（每周1次~2次）：含中等量脂肪、鹽、糖類食物。例如，黑巧克力、牛肉片、火腿腸、醬鴨翅、魚片、蛋糕、葡萄干、鮮奶或水果冰淇淋及咖啡或乳酸飲料等。（3）限制食用的零食（每周不超過一次）：含高糖、高鹽、高脂肪類食物。例如，棉花糖、奶糖、炸雞塊、膨化食品、巧克力派、方便面、奶油蛋糕、可樂、雪糕、冰淇淋等。兒童青少年應多參加戶外活動。

第34頁/共244頁肥胖癥（obesity）肥胖是一種疾??？or生態(tài)現(xiàn)象？兒童肥胖病是二十世紀中后期發(fā)達國家的嚴重健康問題，也將是二十一世紀發(fā)展中國家要面臨的嚴重營養(yǎng)學問題我國兒童肥胖病的發(fā)生率從80年代的3%已上升到目前的10%15%左右兒童肥胖病不僅會導致患兒罹患心血管疾病、糖尿病、脂肪肝、內(nèi)分泌紊亂等疾病，也是成人期肥胖病的高危因素此外，還會引起小兒的社會心理問題第35頁/共244頁

四、老年營養(yǎng)第36頁/共244頁老年營養(yǎng)

老年人：65歲以上

世界：老年人口約占總?cè)丝?%

中國：老年人口占世界老年人口總數(shù)1/4

全國人口普查：老年人口占總?cè)丝诒壤?/p>

1953年4.4％

1964年3.6％2000年7.0%（老齡化）

1982年4.9%2002年8.2%

1990年5.6%

第37頁/共244頁老年概況（1）老齡化城市(聯(lián)合國)60歲及以上人群占總?cè)丝?0%以上65歲及以上人群占總?cè)丝?%以上老年定義：65歲及以上(WHO)65-74歲年輕老人

75-89歲老年人

90歲及以上長壽老人97年全球平均壽命62.3歲日本人平均壽命居世界首位達79.7歲中國平均壽命70.0歲，上海98年已達77.0歲2004年上海老人期望壽命80.29歲第38頁/共244頁老年概況（2）聯(lián)合國最新報道世界老年人口正以每年2.4%的速率遞增目前已有6.29億(平均每10個人中就有一位老人)意大利的老年人口為25%美國人口增長最快的是85歲以上的人群我國目前已進入老齡化社會60歲以上人口達到1.34億(>10%)65歲以上人口超過9400萬(>7%)預計2020年我國老年人口將增加到2.6億2050年達到4.4億(占人口1/4)第39頁/共244頁60歲以上1.32億中國占世界老人人口的四分之一總?cè)丝?2.69億2000年國家人口普查第40頁/共244頁衰老機制第41頁/共244頁程序安排的細胞復制學說隨著年齡增長，細胞逐漸停止分裂交聯(lián)理論（Cross-linkage）DNA缺損--產(chǎn)生缺損RNA--缺損的蛋白質(zhì)與酶的合成--細胞失去功能--造成死亡免疫系統(tǒng)理論認為身體組織的抗體，造成組織的損害自由基學說物理化學生物刺激--細胞產(chǎn)生自由基--自由基可攻擊不飽和脂肪酸--脂質(zhì)過氧化作用--生物大分子和細胞遭破壞第42頁/共244頁為什么老年人特別需要營養(yǎng)關注營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良皆會增加發(fā)病及死亡的機會導致營養(yǎng)不良的原因與年齡有關的生理變化疾病及使用藥物身體機能衰退心理因素社會及經(jīng)濟因素第43頁/共244頁老年人生理特點食欲減退嗅覺和味覺下降(閾值）牙齒脫落及唾液分泌減少胃底對食物的適應性松弛能力下降（胃竇部過快充盈飽腹感）胃酸缺乏和胃動力紊亂（消化和排空）活動及能量消耗減少小腸內(nèi)細菌的過度生長蛋白合成下降、脂代謝異常、糖耐量下降疾病的多元性第44頁/共244頁疾病及使用藥物早老性癡呆病(Alzheimer’sdisease)–

減少嗅覺感應,依賴他人中風(吞咽困難,依賴他人)虛損性疾病(嚴重心臟衰竭,慢性氣管閉塞,癌癥—尤其頭及頸部)藥物:可能影響味覺或嗅覺,引致腸胃不適或厭食第45頁/共244頁身體機能問題行動不便會影響購買食物煮食進食依靠他人進食與否及進食量有賴于護理質(zhì)量第46頁/共244頁心理因素情緒低落老人癡呆行為性癡呆,喪失記憶文化因素女性在年輕時對外觀的概念可能一直維持至老年階段第47頁/共244頁社會及經(jīng)濟因素飲食亦為社交活動之一,因此會受社交環(huán)境,社交網(wǎng)絡所影響貧困傾向儲蓄,食物為首要縮減支出的項目第48頁/共244頁營養(yǎng)不良的后果活動機能肌肉衰弱以致容易跌倒加速骨質(zhì)丟失免疫系統(tǒng)T及B細胞系反應減弱增加細菌感染機會或延長康復時期智能系統(tǒng)B族維生素及葉酸第49頁/共244頁老年人能量代謝特點老人的瘦體組織減少歐洲有關報道顯示30-75歲BMR下降10%-20%美國報道75歲老年人的基礎能量消耗較30歲下降26%經(jīng)常保持鍛煉的老人：BMI可維持不變攝食減少：食物特殊動力產(chǎn)熱活動減少第50頁/共244頁老年人的營養(yǎng)特點能量供給50歲以后每10歲下降10%蛋白質(zhì)1.01.2g/kg.d1/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白(動物蛋白和大豆蛋白)魚類是老人動物蛋白最好的來源蛋白攝入過量:加重肝腎負擔碳水化合物占總能量60%65%主要來源于復合碳水化合物和膳食纖維控制精制糖和甜食等高升糖指數(shù)食物第51頁/共244頁老年人的營養(yǎng)特點(續(xù))脂肪占總能量的20%~25%，限制脂肪（尤其是飽和脂肪）增加n-3系脂肪酸（EPA和DHA）SFA：MUFA：PUFA=1：1：1限制高膽固醇食物（如動物內(nèi)臟、魚卵、蛋黃和蟹黃等）礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素補充奶類、豆制品等，預防骨質(zhì)疏松癥增加血紅素鐵，VB12、葉酸、VC，預防營養(yǎng)性貧血限制食鹽：<10g/d（CVD、高血壓患者<5g/d）增加抗氧化營養(yǎng)素

VA、VE、VC、B-胡蘿卜素和Se等抗衰老，抗癌，防止動脈粥樣硬化第52頁/共244頁老年人合理膳食原則符合老年人供給量標準，防止能量過剩引起肥胖食物多樣化，合理搭配平衡少吃或不吃葷油、肥肉、油炸食品、以及高膽固醇食品提倡少量多餐，可分４～５次進食良好食品感官、硬度適中，既適合老年人的咀嚼與吞咽功能，又能保持食物的風味安靜良好進餐環(huán)境，享受進食樂趣糾正不良嗜好，不能盲目地節(jié)制飲食第53頁/共244頁預防衰老的措施1.控制總能量攝入飲食饑飽適中，防止肥胖BMI宜在18.5-24(kg/m2)2.控制脂肪攝入占總能量的20％飽和脂肪酸:單不飽和:多不飽和＝1:1:1n-3脂肪酸:n-6系脂肪酸＝1:63.蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主葷素搭配,多吃奶類、豆類和魚類蛋白第54頁/共244頁預防衰老的措施(續(xù)）4.碳水化合物以淀粉為主多吃膳食纖維和多糖類食物5.多吃新鮮蔬菜、水果和抗氧化營養(yǎng)素6.重視Ca、Fe、Zn的補充，食鹽宜<6g/d7.食物搭配要多樣化，烹調(diào)要色、香、味、柔軟，不吃油炸、煙熏的食物8.少食多餐，不暴飲暴食9.不吸煙，不飲烈性酒10.情緒樂觀，堅持鍛練第55頁/共244頁第四節(jié)營養(yǎng)與疾病第56頁/共244頁一、營養(yǎng)缺乏病營養(yǎng)不良營養(yǎng)低下營養(yǎng)過剩（如肥胖癥等）營養(yǎng)缺乏病蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（PEM）特定的營養(yǎng)素缺乏（地方性甲狀腺腫、壞血病、貧血、干眼病等）亞臨床營養(yǎng)缺乏癥狀第57頁/共244頁營養(yǎng)缺乏病流行病學特點1.地區(qū)分布：發(fā)展中國家人口占全世界總?cè)丝诘?0％食物產(chǎn)量只占全世界產(chǎn)量的40％第58頁/共244頁營養(yǎng)低下人群在全球的分布南亞東亞和東南亞西非和北非附近非洲撒哈拉地區(qū)拉丁美洲和加勒比海第59頁/共244頁身材矮小兒童在全球的分布拉丁美洲和加勒比海南亞非洲撒哈拉地區(qū)東亞和東南亞西非和北非附近第60頁/共244頁低體重兒童在全球的分布南亞拉丁美洲和加勒比海非洲撒哈拉地區(qū)西非和北非附近東亞和東南亞第61頁/共244頁營養(yǎng)缺乏病流行病學特點2.高危人群：貧困人口難民寄生蟲感染者嬰幼兒和兒童婦女第62頁/共244頁營養(yǎng)缺乏病分類按人群分類兒童營養(yǎng)缺乏病青少年營養(yǎng)缺乏病成人營養(yǎng)缺乏病老年人營養(yǎng)缺乏病第63頁/共244頁分類按發(fā)生原因分類原發(fā)性營養(yǎng)缺乏病繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏病按營養(yǎng)素缺乏分類：蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（PEM）維生素缺乏礦物質(zhì)缺乏第64頁/共244頁不良飲食習慣不合理的烹調(diào)方式糧食精加工社會因素消化吸收不良體內(nèi)利用發(fā)生障礙機體需要量增加或排泄增加病因原發(fā)性繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏第65頁/共244頁發(fā)生過程膳食營養(yǎng)供給不足組織中營養(yǎng)素的缺乏

動用儲存生化改變酶系統(tǒng)活性中間代謝產(chǎn)物堆積功能改變病理損害

臨床癥狀第66頁/共244頁診斷臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）膳食史體格檢查實驗室檢查（血漿（清）、紅細胞、白細胞、尿）頭發(fā)、眼、口腔、頸部試驗性治療第67頁/共244頁預防和治療原發(fā)性營養(yǎng)缺乏病的治療蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良的治療營養(yǎng)素缺乏的治療繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏病的治療治療疾病、補充營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持）第68頁/共244頁全球四大營養(yǎng)缺乏病蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良碘缺乏病缺鐵性貧血維生素A缺乏第69頁/共244頁蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（PEM）能量和蛋白質(zhì)攝入不足往往同時缺乏維生素和礦物質(zhì)常伴有感染第70頁/共244頁流行病學特點好發(fā)人群：兒童（嬰幼兒）；住院病人地域分布：70％亞洲；26％非洲；4％拉丁美洲和加勒比海消瘦率（我國1992年全國營養(yǎng)調(diào)查）：學齡前兒童：3.6％9－17歲：男：16.0％；女：12.1％成人：9.5％第71頁/共244頁病因食物短缺低蛋白、低能量飲食胃腸道疾病高代謝狀態(tài)、營養(yǎng)素丟失增加、慢性消耗性疾病放療、化療的病人第72頁/共244頁分型和臨床表現(xiàn)水腫型（kwashiorkor

）：蛋白質(zhì)嚴重缺乏而能量能滿足需要時出現(xiàn)的疾病干瘦型（marasmus）：能量和蛋白質(zhì)均長期嚴重缺乏時出現(xiàn)的疾病混合型：界于前兩型之間第73頁/共244頁水腫型（kwashiorkor）體重在標準體重的60％~80％之間水腫：凹陷性水腫（腹部、腿部、面部）腹瀉貧血突發(fā)感染皮膚、頭發(fā)改變生長滯緩等第74頁/共244頁干瘦型（marasmus）體重低于標準體重的60％生長發(fā)育遲緩消瘦無力貧血抵抗力下降肌肉萎縮無力，皮下脂肪減少或無（“皮包骨”、蛙狀腹）神情冷漠或煩躁易怒腹瀉第75頁/共244頁第76頁/共244頁左童：2.5歲中童：5.5歲右童：4.5歲第77頁/共244頁第78頁/共244頁第79頁/共244頁假奶粉事件的大頭娃娃第80頁/共244頁治療補充蛋白質(zhì)和能量補充量和原則（高于正常人）：逐步增加、同時補充、盡量保證母乳喂養(yǎng)合適的補充途徑：口服、管飼、靜脈營養(yǎng)補充維生素、礦物質(zhì)及時增加活動量第81頁/共244頁糾正并發(fā)癥失水電解質(zhì)紊亂重度貧血感染、低血糖癥、心力衰竭等并發(fā)癥的對癥處理治療第82頁/共244頁預防營養(yǎng)教育健康監(jiān)測、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療積極防治各種疾病，及時矯治先天畸型指導合理喂養(yǎng)和膳食安排，盡量鼓勵母乳喂養(yǎng)，及時適當添加輔食合理安排生活，加強體格鍛煉培養(yǎng)良好的飲食習慣第83頁/共244頁二、肥胖癥全世界的肥胖病患者：2億~5億人，每5年翻番美國成人超重的比例：61%；中國：40%美國成人肥胖的比例：20%；中國：17%美國兒童肥胖的比例：13%；中國：10.7%第84頁/共244頁世界性四大醫(yī)學社會問題

艾滋病吸毒酗酒肥胖第85頁/共244頁評價肥胖病的指標人體測量法身高標準體重法皮褶厚度法體質(zhì)指數(shù)法、腰/臀圍比值物理測量法根據(jù)物理學原理測定人體成分構成，推算體脂的含量，花費昂貴化學測量法操作復雜，需特殊設備，不作臨床應用第86頁/共244頁此法最重要、最普遍體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重/身高2東方人（亞洲）身高體重體質(zhì)指數(shù)法第87頁/共244頁分類BMI腰圍（cm）﹤85（男），﹤80（女）≥85（男），≥80（女）體重過低＜18.5低（但其他類疾病危險性增高）平均水平正常范圍18.5～23.9平均水平增高超重≥24增高明顯增高肥胖≥28明顯增高極明顯增高超重與肥胖的劃分及其與肥胖相關疾病危險性的關系

第88頁/共244頁體脂含量專門的體脂測量儀測定男性＞25％女性＞30％可診斷肥胖病第89頁/共244頁中國部分省市肥胖發(fā)病率%1992NationalNutritionSurvey第90頁/共244頁肥胖病分類（一）單純性肥胖能量攝入和消耗之間的不平衡是其發(fā)生發(fā)展的主要原因父母肥胖等遺傳因素也是其發(fā)生的一個重要方面情緒緊張、憂郁等心理因素也有關肥胖者中99％屬于單純性肥胖第91頁/共244頁單純性肥胖患者一般體態(tài)均稱，皮下脂肪分布均勻多數(shù)患者喜油膩及甜食，且不愛活動容易發(fā)生肥胖的幾個階段：嬰幼兒期、青春發(fā)育期、妊娠哺乳期、40歲以后成年期成年期肥胖可帶來糖尿病、高血壓、腦血管意外等多種并發(fā)癥，兒童期肥胖又是成年期肥胖的危險因素，要加強預防第92頁/共244頁（二）繼發(fā)性肥胖主要指由于繼發(fā)于某種疾病所引起的肥胖，一般均有明顯的疾病因素可尋甲狀腺功能減退：代謝率降低，脂肪動員相對減少皮質(zhì)醇增多癥：皮質(zhì)醇過多，而體內(nèi)各部位脂肪組織對皮質(zhì)激素的敏感性不同，故面部、頸背、軀干部脂肪沉積增多，而四肢脂肪分布相對減少——典型的中心性肥胖第93頁/共244頁病因遺傳肥胖基因（ob）→蛋白→飽食信號→停止進食基因突變吃肥胖的父母，其子女也肥胖的現(xiàn)象非常常見。研究表明單卵雙胞胎發(fā)生肥胖的一致性遠高于雙卵雙胞胎，這種一致性在青春期以前約為70%，此后由于生活環(huán)境的變化逐漸降低到30%，這說明遺傳因素在肥胖的發(fā)病原因中具有一定的作用神經(jīng)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)失控第94頁/共244頁飲食因素進食營養(yǎng)過多、快餐、進食快、聚餐攝入過多，消耗減少，或兼而有之體力活動運動不足不僅可導致能量消耗減少，還可引起體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)為更容易貯存能量的狀態(tài)。運動不足已經(jīng)是引起現(xiàn)代人“發(fā)?！钡囊粋€很重要的原因。交通工具的發(fā)達、家務勞動電氣化，體力勞動越來越少，這樣每天平均消耗的能量逐漸減少，這與肥胖的發(fā)生不無關系。第95頁/共244頁肥胖癥導致的健康問題1.心血管疾?。–VD）肥胖加重CVD危險因素2.糖尿病發(fā)病率是非肥胖者的10倍3.血脂代謝紊亂脂肪合成增加，分解減少肝攝取FFA，血TG升高

HDL降低，CVD危險增高第96頁/共244頁肥胖癥導致的健康問題4.高血壓肥胖伴高胰島血癥交感N興奮5.呼吸系統(tǒng)疾病

CO2潴留肺源性高血壓，心臟擴大，充血性心衰第97頁/共244頁常見食物所含能量的多少(千卡/100克食物)

豬油891

內(nèi)臟100

魚100

蛋200

蛋糕319

冰磚188

牛奶71

奶粉522

肉松357

豬肉(瘦)330

豬肉(中)580

豬肉(肥)800

牛肉(肥)397

牛肉(瘦)150

羊肉(肥)542

羊肉(瘦)194

雞肉104

鴨肉107

鵝肉144

第98頁/共244頁常見食物所含能量(千卡/100克食物)胡桃仁627芝麻660花生米563西瓜子仁555素油900

黃豆359

綠豆316毛豆123蠶豆(去皮)342蠶豆(鮮)104竹筍30蔬菜10~30瓜類10~30水果(平均)50第99頁/共244頁常見食物所含能量(千卡/100克）蛋糕319冰磚188牛奶71奶粉522巧克力532麥乳精368

稻米350面粉350玉米350糖380木薯118山芋92

第100頁/共244頁

富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品

1.大豆、大豆粉、腐竹、油豆腐、豆腐、豆?jié){、豆腐腦、百葉、豆腐干、黃豆芽、鮮毛豆、腐乳2.肉松、牛肉干、瘦肉、全蛋3.米飯、面條、饅頭、燒餅、面包、麥麩4.淡奶粉、脫脂牛奶、酸乳5.魚、蝦、蟹、貝第101頁/共244頁

高糖類：

蔗糖、糖果、甜點、煉乳

薯干、干果、蜜餞、

白酒、黃酒、啤酒、軟飲料

高脂肪類

食油、油炸、油煎食品

花生米、核桃仁、杏仁、

芝麻醬、瓜子仁

五花肉、火腿、干乳酪第102頁/共244頁肥胖病的營養(yǎng)預防預防比治療更易奏效，更有意義最根本的預防措施是適當控制進食量，自覺避免高糖類、高脂肪飲食，經(jīng)常進行體力活動和鍛煉第103頁/共244頁三、營養(yǎng)與心血管疾病發(fā)達國家冠心病的發(fā)病率和死亡率

60－70年代呈上升趨勢，

80年代以后逐漸降低

＊我國冠心病的發(fā)病率和死亡率

80年代起急劇升高，

90年代繼續(xù)高趨第104頁/共244頁流行病學特征：人群分布1）年齡、性別分布①隨年齡增加而增加②40歲后，每增加10歲，患病率增加1倍③男性高于女性，絕經(jīng)期婦女患病率明顯升高④男性以心肌梗塞多見，女性以心絞痛偏多⑤冠狀動脈病變可起源于童年時代第105頁/共244頁2）職業(yè)分布精神緊張或注意力高度集中者多發(fā)腦力勞動者與體力勞動者發(fā)病比例為2：1。3）種族差異①中國、日本遠比歐美國家低②在我國，哈薩克、藏、蒙等族發(fā)病率低③種族差異可能與飲食、勞動強度、生活習慣、水質(zhì)有關第106頁/共244頁（一）

高脂血癥的防治又稱高脂蛋白血癥分型：Ⅰ→Ⅴ(Ⅱa、Ⅱb)共6型主要是：單純性高膽固醇血癥高甘油三酯血癥指血漿脂質(zhì)（膽固醇和甘油三酯）濃度超過正常高限。以脂蛋白形成存在：乳糜微粒、LDL、VLDL、HDL第107頁/共244頁各種脂蛋白對動脈粥樣硬化的影響不同：防止動脈粥樣有利因素：

a.高密度脂蛋白總量

b.高密度脂蛋白中膽固醇量不利因素：LDL、VLDL第108頁/共244頁2.引起血脂增高的因素：

1）外源性：進食過多的動物脂肪和富含膽固醇的食物。

2）內(nèi)源性：脂質(zhì)代謝異常，如肝炎、腎炎、糖尿病、內(nèi)分泌失調(diào)等。

第109頁/共244頁高脂血癥的綜合防治措施：

1.限制膽固醇的攝入輕<300mg/日，中、重<200mg/日

2.

限制脂肪的攝入,占總熱量<30%。限制動物性脂肪適當↑植物油，P/s＝1.5～2.0第110頁/共244頁3.合并肥胖或超重，限制總熱能及碳水化合物的攝入。4.適當補充蛋白質(zhì)，大豆蛋白、瘦肉、去皮家禽、魚類等可適當進食。5.增加運動，維持或達到理想體重。6.增加膳食纖維，保證有足夠的維生素和無機鹽攝入。7.增加有降膽固醇作用的食物攝入：蔥、大蒜、香菇、木耳、草頭、大豆及制品。8.不飲酒，戒煙。第111頁/共244頁高血壓對血管的影響（二）高血壓與營養(yǎng)第112頁/共244頁高血壓對心臟的影響第113頁/共244頁高血壓對腦組織的影響第114頁/共244頁高血壓是一種以動脈壓升高為主要特征的慢性病并可引起心、腦、腎、眼等多種器官損害心臟擴大腦中風腎臟功能衰竭第115頁/共244頁高血壓綜合防治1.分類：原發(fā)性、繼發(fā)性2.診斷標準：>160/95mmHg－成人（高血壓）3.發(fā)病率：中國：3%～10％北方>南方逐步上升歐美：10%～20％第116頁/共244頁4.病因與發(fā)病機理病因：遺傳、精神緊張、過度疲勞、精神創(chuàng)傷、缺乏體力鍛煉、肥胖、攝入食鹽過多、吸煙等。發(fā)病機理：遺傳＋環(huán)境＝綜合因素作用5.臨床表現(xiàn)：緩進型（輕型）、急進型（惡性）第117頁/共244頁綜合防治的措施：1.限制鈉鹽,適當補鉀急進型：Na1～2g/day,一般<6g.。選擇含K豐富的食物，調(diào)整Na/K比值，Na/K＝<2～3。2.控制能量攝入，維持體重在正常范圍。第118頁/共244頁3.適當補充鈣、鎂，防止低鎂血癥4.適當限制脂肪與膽固醇：能量<30%，P/S＝1～1.5，

Ch<300mg/日5.多食含K、Mg、I、Zn高的食物。適當增加膳食中的Zn./Cd比值

Zn可對抗Cd的不利作用第119頁/共244頁6.蛋白質(zhì)不必嚴格限制，魚類蛋白、大豆蛋白可防腦卒中發(fā)生。7.補充多種維生素（VB族、VC），多吃海產(chǎn)品(I)，飲食清淡。8.勸阻吸煙，控制飲酒，忌濃茶第120頁/共244頁酒精與血管功能適量的紅葡萄酒攝入能有效防止心血管疾病的發(fā)生10％的高血壓因過量攝入酒精造成，每天喝酒超過60ml（白酒）高血壓的發(fā)生率明顯增加3.建議減少飲酒量第121頁/共244頁體重與血壓肥胖者更易患高血壓腹型肥胖者（中心型或男子型）比四肢型與高血壓相關性更強體重下降或體脂水平下降可使血壓下降第122頁/共244頁小結：低鹽、能量、低脂肪（P/S比值高）、低膽固醇、有豐富維生素、不飲酒、戒煙。第123頁/共244頁降壓食物簡介a.芹菜：性甘涼，有清熱、利濕和降壓等作用。菜肴、煎湯、絞汁。伴有充血性心力衰竭以不吃為佳.b.薺菜：性甘涼，有清熱、止血、降壓等作用。含Ca、Fe、胡蘿卜素、VitC較多。c.馬蘭根：性甘寒，有清熱、止血作用。d.玉米：性甘平，有利尿、止血和降壓作用。玉米須20g、決明子10g、甘菊花6g，開水沖湯代茶。e.蕎麥莖或葉：性甘寒，有降壓及預防中風和視網(wǎng)膜出血的作用。f.荸薺：性甘寒，有清熱利尿和降壓作用。g.柿：性甘寒，清熱、解毒、止血、降壓。

第124頁/共244頁（三）冠心病的綜合防治措施

第125頁/共244頁冠心病的血管粥樣斑塊第126頁/共244頁概述：心絞痛、心肌梗死1.病因：與脂質(zhì)代謝紊亂有關主要危險因素：高血壓、高脂血癥、超重和肥胖、生活方式、糖尿病、精神緊張、家族史等。

第127頁/共244頁2.主要危險因素⑴高血壓①收縮壓或舒張壓的升高均增加冠心病發(fā)病危險②血壓愈高，動脈粥樣硬化程度愈嚴重，愈易發(fā)生心肌梗塞或冠心?、坶_始患高血壓的年齡越早，以后患冠心病的危險越大第128頁/共244頁①人群血清總膽固醇水平與冠心病的發(fā)病率和死亡率成正比②膽固醇在體內(nèi)形成脂蛋白：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）→沉積形成斑塊→動脈硬化→冠心病③血清總膽固醇（TC）/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>4.4時,冠心病危險性增加④血清膽固醇水平升高年齡越早,發(fā)生冠心病的危險性越大.⑵高血脂和高膽固醇血癥第129頁/共244頁（3）超重和肥胖體重增加10%,冠心病危險增加38%;體重增加20%,冠心病危險增加86%。（4）糖尿病冠心病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥；40歲以上的糖尿病患者中，50%的患冠心病。第130頁/共244頁（5）生活方式

①吸煙

a.煙中尼古丁造成血管收縮b.煙霧中CO造成心血管損害c.吸煙量與患冠心病的危險性呈劑量-反應關系d.戒煙者隨戒煙時間延長，冠心病死亡率降低②飲食動物脂肪（魚除外）；魚油、植物油、膳食纖維等。③體力活動第131頁/共244頁（6）其它因素：體力活動少，精神過分緊張，水質(zhì)硬度，陽性家族史，高尿酸血癥（痛風），凝血機制、免疫功能、以及其它環(huán)境因素。第132頁/共244頁1.控制總能量,供能比例合適。C:F:P(%)＝63:25:12，原則上易適當限制高能量食物，↑蔬菜、瓜果等高纖維、低熱能食物。2.限制脂肪攝入量,控制在20％,約每天50克，膽固醇

<300mg/日。3.適量蛋白質(zhì)和碳水化合物，多進食大豆蛋白。蔗糖、果糖應盡量少吃。4.充足的維生素VC、VE、B族，VD<400I.U/日5.充足的K、Mg、Ca、Fe、Cu、Zn、Mn、Cr、I等有益常量和微量元素。Na<2g/日，約等于5gNaCl。6.多吃纖維含量高的食物，如粗糧、蔬果等。7.合理的飲食習慣,不嗜煙、酒、濃茶。冠心病綜合防治措施第133頁/共244頁四、營養(yǎng)與腫瘤

第134頁/共244頁（一）惡性腫瘤發(fā)病情況WHO統(tǒng)計,世界癌癥新發(fā)病例每年為1000萬,因癌癥死亡人數(shù)每年700萬;中國癌癥為第一死因。發(fā)病率不斷增加,每年新發(fā)病例約200萬人,每年因癌癥死亡人數(shù)130萬。

第135頁/共244頁70年代中美兩國某些癌癥死亡率比較(每10萬人)第136頁/共244頁中國移民前列腺癌發(fā)生率發(fā)病率(100,000)%第137頁/共244頁中國移民胃癌發(fā)生率發(fā)病率(100,000)%第138頁/共244頁（二）惡性腫瘤病因世界衛(wèi)生組織專家估計，所有腫瘤90%以上由生活環(huán)境引起。飲食營養(yǎng)是最直接的環(huán)境因素。目前營養(yǎng)因素和腫瘤病因間關系尚未完全闡明，資料間接來源于地理流行病學或動態(tài)流行病學第139頁/共244頁各種因素造成美國癌癥死亡的比例(%)*來源：R.Doll和R.Peto第140頁/共244頁腫瘤危險因素-－生活方式-飲食:10%-70%腫瘤與飲食有關

1)天然食物或食品添加劑中致癌物亞硝胺-胃癌、食管癌等

2)食物受污染黃曲霉毒素-肝癌等AF-B1致癌性最強AFs污染玉米、花生、大米、大豆等

3)食品加工烹調(diào)過程中產(chǎn)生致癌物煙熏、高溫-蛋白質(zhì)熱解-苯并芘第141頁/共244頁腫瘤危險因素-－生活方式-飲食:

4)食物成分在胃腸道內(nèi)形成致癌物亞硝酸鹽+胺類--亞硝胺

5)營養(yǎng)缺乏的間接致癌作用食物粗糙、長期缺鐵--食管癌、胃癌纖維素過低--結腸癌

6)營養(yǎng)過剩的間接致癌作用能量、脂肪過高--乳腺癌、結腸癌、前列腺癌發(fā)生率增加

第142頁/共244頁癌腫發(fā)病兩步學說:

致癌階段促癌階段

1.致癌階段:各種因素引起基因調(diào)控失常在較強烈致癌因素作用下較短時間內(nèi)完成致癌過程完成后宿主并不一定會發(fā)生腫瘤第143頁/共244頁2.促癌階段:

大多為自然界廣泛存在的物質(zhì)強度低，作用時間長大多營養(yǎng)因素作為促癌因素參與癌腫發(fā)病過程。第144頁/共244頁化學致癌作用解毒、排泄起動劑 DNA加合物(Adduct)活化+DNA(黃曲霉毒素、亞硝胺、苯并比)起動

促癌(phorbolester,糖精，營養(yǎng)素攝入不當：VA、VC、硒、脂肪、蛋白質(zhì)等)腫瘤抑制(DNA修復、免疫機制)=第145頁/共244頁證據(jù)強度增加危險減少危險肯定超體重/肥胖飲酒黃曲霉毒素中國式咸魚很可能紅肉/咸肉蔬菜、水果腌制食品/鹽熱飲料/食物DraftReportoftheJointWHO/FAOExpertConsultationonDiet,NutritionandthePreventionofChronicDiseases(Geneva,28January–1February2002)增加和減少癌癥發(fā)生的膳食因素第146頁/共244頁（三）惡性腫瘤的預防一級預防：病因預防二級預防：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療三級預防：合理綜合治療、降低病死率、提高生存質(zhì)量第147頁/共244頁通過用膳食及其有關的方法以及戒煙來預防癌癥是最有效的途徑。預防不僅對個體有利，對家庭、社會和國家經(jīng)濟都有益處。發(fā)展中國家對付癌癥最合理的方法是預防；以人群為基礎，對癌癥的治療和姑息療法在經(jīng)濟上是不能承受的。第148頁/共244頁癌癥病例中有30%~40%可被合理的和適當?shù)纳攀臣坝嘘P因素預防。以全球為基礎，并按現(xiàn)在的發(fā)病率計算，通過適當?shù)纳攀趁磕昕蓽p少300萬~400萬病例。含大量各式各樣蔬菜和水果的膳食可以減少20%或更多的癌癥病例。第149頁/共244頁酒精攝入量保持在建議的范圍內(nèi)可以減少20%的呼吸/消化道、結腸/直腸及乳腺癌病例。胃癌和結腸/直腸癌是通過適當膳食及其相關因素最可能預防的疾病。膳食預防癌癥的合理中間目標是在10~25年內(nèi)使全球發(fā)病率減少10%~20%。第150頁/共244頁腫瘤預防的膳食指導原則

1.在正常體重范圍內(nèi)盡可能瘦。2.將從事積極的身體活動作為日常生活的一部分。3.限制攝入高能量密度食物（能量超過225~275kcal/100g的食物），避免含糖飲料。4.以植物來源的食物為主。5.限制紅肉（牛肉、豬肉及羊肉）攝入，避免加工的肉制品。6.限制含酒精飲料。7.限制鹽的攝入量（每天低于6g），避免發(fā)霉的谷類或豆類。8.不推薦使用膳食補充劑，強調(diào)通過膳食本身滿足營養(yǎng)需要特殊建議：母親進行哺乳，孩子用母乳喂養(yǎng)；癌癥幸存者要遵循前述膳食、健康體重和身體活動的建議。第151頁/共244頁（四）腫瘤的綜合預防措施1.減少食物中致癌物和致癌前體物少攝入腌制食品：亞硝酸鹽+胺類--亞硝胺少食霉變食物：黃曲霉毒素少食煙熏、油炸、烘烤食品：蛋白質(zhì)熱解-苯并芘2.平衡膳食食物多樣化、營養(yǎng)素齊全、平衡第152頁/共244頁3.增加保護性營養(yǎng)素：適當增加新鮮肉魚蛋奶、豆制品.增加膳食纖維常吃抗致病菌的食物：大蒜韭菜(防胃癌、結腸癌)多吃提高免疫功能的食物：香菇、蘑菇等真菌類食物增加抗氧化營養(yǎng)素：VA、VE、硒、β－胡蘿卜素，多吃新鮮蔬菜水果第153頁/共244頁抗氧化營養(yǎng)素與腫瘤防治VA、β－胡蘿卜素、VE：抗氧化、清除自由基促進細胞正常分化提高免疫功能第154頁/共244頁VC:抗氧化、提高免疫功能、促進肝臟解毒阻斷亞硝胺形成Se:保護細胞膜和線粒體膜結構和功能提高免疫功能和Nk殺傷能力

第155頁/共244頁4.維持正常體重，限制熱能攝入5.脂肪膳食控制在20%~

25%總熱能飽和脂肪酸：單飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸以1:1:1為宜。

n3系:n6系脂肪酸以1:6為宜6.食鹽限量：6g/d第156頁/共244頁7.飲食規(guī)律，進食不宜過快、過燙8.不飲烈性酒，不吸煙9.樂觀開朗，經(jīng)常鍛煉10.慢性癌前病變定期隨訪、營養(yǎng)素阻斷治療

第157頁/共244頁

五、營養(yǎng)與糖尿病1.分型胰島素依賴型，I型：10%

發(fā)病年齡<20y，脆性糖尿病，不穩(wěn)定型依賴胰島素，否則易酮癥酸中毒。非胰島素依賴性，II型：80%-90%

成年人發(fā)病,發(fā)病緩慢，

“三多一少”不明顯胰島素分泌不少,但效應差其他類型:妊娠糖尿病第158頁/共244頁2.病因＊原發(fā)性：遺傳、自身免疫、病毒感染:腮腺炎、心肌炎、風疹遺傳基因＋環(huán)境因素(誘因：肥胖、多次妊娠、精神創(chuàng)傷、持久性精神緊張、飲食因素、缺Zn、Cr)第159頁/共244頁＊繼發(fā)性：1）胰腺損害(炎癥、手術切除等)2）內(nèi)分泌疾?。ㄖ朔蚀蟀Y、嗜鉻細胞?。?）醫(yī)源性長期用藥（腎上腺皮質(zhì)醇激素……）第160頁/共244頁正常機體內(nèi)的血糖平衡葡萄糖攝取、肝臟糖異生、肝糖原儲存胰島素刺激葡萄糖攝取抑制脂肪分解脂肪組織碳水物化合血糖消化酶胃腸道胰腺肌肉肝臟胰島素第161頁/共244頁2型糖尿病代謝異常導致高血糖胰島素抵抗高血糖葡萄糖攝取減少胰腺胰島素分泌受損肝糖元分解增加脂肪及肌肉組織AdaptedfromDeFranz,Diabetes1988;37:667–687.第162頁/共244頁胰島素抵抗綜合征ClinicalManifestations向心性肥胖葡萄糖耐受不良高血壓動脈粥樣硬化多囊卵巢綜合征生化指標異常臨床表現(xiàn)糖類:胰島素抵抗高胰島素血癥脂類:高甘油三酯TG低高密度脂蛋白HDL-C小而致密的低密度脂蛋白LDL顆粒纖維蛋白溶解:PAI-1增加第163頁/共244頁局部脂肪代謝IGG過多的脂肪酸過多的游離脂肪酸IIGGG

脂肪體積皮下脂肪組織內(nèi)臟的脂肪組織AfterP.Arner

脂肪體積

脂肪分解率第164頁/共244頁肌肉肝臟游離脂肪酸氧化

游離脂肪酸氧化糖異生葡萄糖利用高血糖脂肪脂肪分解游離脂肪酸動員BodenG.ProcAssocAmPhysicians1999.游離脂肪酸在高血糖中的作用第165頁/共244頁3.臨床表現(xiàn)和診斷無癥狀期：癥狀期：尿糖陽性、空腹血糖↑葡萄糖耐量↓并發(fā)癥、酮癥酸中毒、昏迷三多一少：多飲多尿多食、體重減輕眼科:視力障礙外科:多發(fā)性疥腫婦產(chǎn)科:陰部搔癢泌尿科:尿路感染神經(jīng)科:手足麻木、皮膚搔癢、四肢酸痛第166頁/共244頁4.診斷家族史、病史、體檢及化驗尿糖陽性、空服血糖>=7.2mmol/L

正常:4.4~

7.6mmol/L

或70~

110mg%）糖耐量試驗第167頁/共244頁世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準：

靜脈血漿mg/dl糖尿病

空腹≥140葡萄糖負荷后2hours≥200葡萄糖耐量異常

空腹<140葡萄糖負荷后2hours<200第168頁/共244頁5.綜合防治措施糖尿病治療方法：一般對癥治療飲食治療口服降糖藥:雙胍類（降糖靈）磺脲類：D860、優(yōu)降糖、達美康胰島素治療飲食治療是基礎治療第169頁/共244頁DM常見并發(fā)癥：冠心病腦血管病腎臟病變視網(wǎng)膜病變第170頁/共244頁DM飲食營養(yǎng)治療原則：

1

.限制總能量

能量供給取決于治療開始時病人的營養(yǎng)狀況、體重、年齡、性別、體力活動情況及有無并發(fā)癥等以維持正常體重或略低于正常體重為宜肥胖者減少能量，降低體重消瘦者增加能量能量需要量：按體重及勞動情況計算第171頁/共244頁成人糖尿病熱能需要與體重的關系體型

能量需要kcal/kg體重/日臥床休息輕體力勞動中等體力強體力勞動消瘦20－25354045正常15－20303540肥胖1520－253035第172頁/共244頁DM飲食營養(yǎng)治療原則：

2.在控制總能量基礎上適量放寬主食單純用飲食治療：開始200g/d，血糖尿糖控制后300g/d藥物治療者血糖控制不好200~

250g/d

病情穩(wěn)定250~

350g/d年老者不超過300g/d

碳水化合物最低150~250g/d,否則易患酮癥酸中毒第173頁/共244頁合理選擇碳水化合物碳水化合物－脂肪蛋白分解－酮癥酸中毒以復合碳水化合物為主少甜食糖果增加含纖維素多的蔬菜水果多用血糖指數(shù)低的食物：喬麥、玉米、燕麥第174頁/共244頁常見淀粉食物的血糖生成指數(shù)（均值）食物血糖生成指數(shù)消化餅59～62richtea55～60薄的硬餅干63～75脆餅64～66白面包69細通心面42即食土豆80玉米脆片110第175頁/共244頁DM飲食營養(yǎng)治療原則：

3.保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供給病人蛋白消耗量大，尿丟失蛋白多,腎功能允許應增加蛋白攝入1g/kg.bw/d,1/3來自動物蛋白,占總E15%兒童、孕婦、乳母及營養(yǎng)不良者可增加到20％左右。合并腎病尿毒癥，肝昏迷限制蛋白攝入每天不超過30－40g第176頁/共244頁DM飲食營養(yǎng)治療原則：4.限制脂肪攝入防止或延緩心腦血管并發(fā)癥脂肪占E25%,量<60g/日限制飽和脂肪酸:動物性脂肪P/S=1~1.5限制膽固醇<300mg/日第177頁/共244頁糖尿病人三大營養(yǎng)素比例CHO55%~

60%蛋白質(zhì)15%~

20%脂肪20%~

25%少量多餐，4~

6餐/日第178頁/共244頁DM飲食營養(yǎng)治療原則：

5.高纖維飲食>40g/d蔬菜含DF20%～60%、水果谷類含10%緩慢胃排空，減慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、減少對β細胞的刺激第179頁/共244頁提倡高纖維膳食①

豆膠(16g)、果膠(10g)→進食后30~

90分鐘內(nèi)血糖↓，30~

120分鐘內(nèi)胰島素↓↓②

豆膠25g/日（5~

7天）→尿糖↓40%~

50％第180頁/共244頁豆膠：叢生豆類植物中所儲存的一種多糖物質(zhì)，遇水形成膠體。魔芋：降血糖作用－半纖維素，黏度大，自胃排空慢，所含淀粉屬緩慢性碳水化合物，吸收慢，含某種酶抑制因子，抑制吸收。第181頁/共244頁

DM飲食營養(yǎng)治療原則：

6.保證維生素供給補充B族維生素：改善糖代謝和神經(jīng)癥狀VB1：丙酮酸氧化脫羧必需物質(zhì)VB6

改善葡萄糖耐量VB12:營養(yǎng)神經(jīng)細胞抗氧化營養(yǎng)素防止并發(fā)癥：VC:防止微血管病變VE:抗氧化,抑制氧化應激預防和延緩CVD并發(fā)癥

VA、β胡蘿卜素:抗氧化，防止視網(wǎng)膜病變第182頁/共244頁DM飲食營養(yǎng)治療原則：

7.保證礦物質(zhì)、微量元素供給鋅：協(xié)助葡萄糖在C膜轉(zhuǎn)運、與胰島素活性有關鎂：鎂從尿中丟失－低鎂血癥－胰島素抵抗Cr：激活胰島素，改善糖耐量，防止視網(wǎng)膜病變含Cr豐富：牡蠣、蛋黃、啤酒酵母鈣：預防骨質(zhì)疏松、骨骼異常和風濕樣病變第183頁/共244頁DM飲食營養(yǎng)治療原則：8.根據(jù)病情，少量多餐

糖尿病類型

早午前午午后晚寢前胰島素依賴型病情穩(wěn)定者

2/7

－2/7

－2/7

1/7

病情多變者

2/101/102/101/103/101/10非胰島素依賴型

病情穩(wěn)定者

2/7－2/7－3/7－第184頁/共244頁糖尿病人不宜吃或少吃食物：精制糖、糖果、甜點含糖高的：土豆、紅薯、藕、洋蔥、胡蘿卜肥肉、內(nèi)臟、高油脂堅果水果可以限量吃，但要相應減少主食病情控制不好最好不吃高糖分水果第185頁/共244頁糖尿病建議多選用的食物：大豆及其制品：蛋白質(zhì)量多質(zhì)好降血脂、防止心血管病粗雜糧：含微量元素、維生素、膳食纖維改善葡萄糖耐量水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黃瓜）第186頁/共244頁每天膳食攝入量計算：1.能量計算：身高cm－105＝標準體重(kg)按體重及勞動情況，計算出能量需要量2.碳水化合物占60％，蛋白質(zhì)占15％，脂肪占25％，結合病情計算需要量。3.安排進餐餐次、時間、能量分配4.計算食品種類及數(shù)量。第187頁/共244頁美國糖尿病人推薦營養(yǎng)結構變化

（E=2000kcal/d）年代1930195519701990碳水化物g/d(%能量）70（14）176（35）225（45）290（58）脂肪g/d（%能量）153（69）99（45）82（37）60（27）膽固醇(mg/d)1060690550150

蛋白質(zhì)g/d(%能量)85（17）101（20）90（18）75（15）膳食纖維(g/d)8152040第188頁/共244頁5.醫(yī)師在治療時需提醒病人的幾項原則：（1）每例病人均需控制飲食：輕癥=單純采用飲食控制重癥/并發(fā)癥=飲食控制＋胰島素治療（2）肥胖患者的飲食控制從低熱能開始，且必需嚴格第189頁/共244頁（3）必需能維持正常代謝及營養(yǎng)需要蛋白質(zhì)15％，脂肪20%～25％，碳水化物60%～70％充足VB、VC及無機鹽（4）進餐次數(shù)和進餐時間具體情況，具體安排，隨機應變。第190頁/共244頁（5）胰島素依賴型病人不能食用固體食物，或不能吃完所有食物時，應以含糖10％飲料補充。（6）預防糖尿病合并高血壓、冠心病，膽固醇<300mg/日，脂肪40－60g/日為宜，少用動物油，采用植物油。第191頁/共244頁（7）糖尿病人出院后應攜帶飲食處方。（8）將糖尿病治療知識教給病人及家屬，學會做糖尿試驗，根據(jù)活動量調(diào)節(jié)食譜，認識低血糖反應，減少復發(fā)。第192頁/共244頁六、營養(yǎng)與痛風飲食治療的原則

1)總能量的攝入：總能量應較理想體重的標準低10%～15%2)限制嘌呤攝入3)低脂飲食4)低蛋白質(zhì)攝入5)低鹽和增加堿性食物攝入6)補充無機鹽及維生素7)增加水的攝入8)戒酒第193頁/共244頁總結：影響健康的因素遺傳因素環(huán)境因素營養(yǎng)因素第194頁/共244頁影響健康的因素個人因素——生活方式問題膳食結構不平衡

——防止營養(yǎng)過剩，能量平衡。不良的嗜好運動過少心理調(diào)節(jié)

第195頁/共244頁提高全民健康素質(zhì)的途徑政府政策指導管理公眾媒體的宣傳引導企業(yè)資助的宣傳和研究科研機構的研究和營養(yǎng)調(diào)查居民健康的生活方式第196頁/共244頁社區(qū)慢性病防治工作四個方面：

1、健康指導、行為干預。

2、高危人群監(jiān)測。

3、患者實施規(guī)范化管理。

4、對恢復期病人進行隨訪。第197頁/共244頁第五節(jié)病人營養(yǎng)第198頁/共244頁健康的正常人需要的是平衡膳食給病人實施營養(yǎng)治療，則是通過對食物成分膳食組成進行調(diào)整使病人得到合乎其病情的治療膳食營養(yǎng)治療是綜合治療的重要組成部分目的:1.糾正營養(yǎng)不良

2.控制病情發(fā)展

3.減輕臟器負擔

4.促進疾病痊愈

5.提高抵抗能力第199頁/共244頁臨床營養(yǎng)治療的基本原則1.營養(yǎng)治療應與其他治療及護理相配合2.要向病人宜傳營養(yǎng)治療的重要性3.膳食配制要合理4.適當照顧病人飲食習慣5.做好出院病人的飲食指導第200頁/共244頁營養(yǎng)治療在綜合治療中的地位三分治七分養(yǎng)第201頁/共244頁一、病人營養(yǎng)狀況的監(jiān)測及評價(1)血清清蛋白:正常值為35~45g/L(2)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白:正常值為2.5~3.0g/L

(3)肌酐-身高指數(shù):大于90%為正常

80%~90%為瘦體組織輕度缺乏

60%~80%表示中度缺乏小于60%表示重度缺乏(4)維生素和無機鹽(5)氮平衡:氮平衡=總攝入氮量(g)－(24h尿中尿素氮量+3.5)第202頁/共244頁在胃腸道功能允許時，首選胃腸內(nèi)途徑

在胃腸內(nèi)途徑中，首選醫(yī)院膳食第203頁/共244頁醫(yī)院膳食治療膳食(therapeuticdiets)代謝膳食和試驗膳食(metabolicdietsandexperimentaldiets)常規(guī)膳食普食(normaldiets)軟食

(softdiets)半流食(semi-liquiddiets)流食(liquiddiets)第204頁/共244頁(一)醫(yī)院基本膳食

1.普通膳食(normaldiet)簡稱普食與正常人平時所用的膳食基本相同（1）適用對象：用于體溫正常咀嚼能力和消化功能無障礙在治療上無特殊膳食要求無需任何膳食限制（2）配膳原則：平衡膳食食物品種應多樣化科學調(diào)配與烹調(diào)二、醫(yī)院膳食第205頁/共244頁

2.軟食(softdiet):質(zhì)軟，易咀嚼，比普食易消化