甲減肌病的學習材料第1頁/共54頁甲狀腺功能減退（甲減）是甲狀腺激素合成分泌生物效應不足導致的內(nèi)分泌疾病原發(fā)性甲減最常見可并發(fā)神經(jīng)肌肉損害罹病率甲減性周圍神經(jīng)病10~70%

甲減性肌病20~80%

（回顧性.國外）

第2頁/共54頁甲減性神經(jīng)肌肉損害前瞻性電生理學研究

El-Salem等（2006）Duyff等（2000）提示：盡管一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常NCS和EMG已顯示潛在的神經(jīng)肌肉損害第3頁/共54頁甲減性周圍神經(jīng)病第4頁/共54頁

臨床表現(xiàn)

1.單周圍神經(jīng)病

腕管綜合征常見正中神經(jīng)受累為主跗管綜合癥少見脛神經(jīng)受累為主顱神經(jīng)損害罕見第5頁/共54頁腕管綜合征

－多雙側受累腕橫韌帶和腕骨形成骨管正中神經(jīng)通過手部橈側3指掌面麻木針刺感灼痛正中神經(jīng)感覺分布區(qū)感覺缺失拇短展肌對掌肌無力或萎縮機理：

酸性粘多糖復合物沉積→粘液性水腫

甲減→代謝紊亂

第6頁/共54頁

跗管綜合癥

由跟骨和內(nèi)踝及蓋于其上的屈肌支持韌帶形成脛神經(jīng)及其分支脛骨后肌腱趾長屈肌腱走行其中足底針刺感麻木灼樣疼痛足底感覺缺失足趾屈肌萎縮Schwartz等報道9例皆有粘液性水腫第7頁/共54頁電生理學檢測神經(jīng)傳導速度（NCS）

運動和/或感覺傳導潛伏期延長速度減慢

F-波潛伏期延長肌電圖（EMG）動作電位波幅降低

第8頁/共54頁2.多發(fā)周圍神經(jīng)病手足感覺異常麻木燒灼樣或刀割樣疼痛手套-襪型感覺缺失肢體遠端無力肌肉萎縮垂足肌腱反射消失第9頁/共54頁電生理學檢測NCS

尺正中脛神經(jīng)感覺電位波幅降低

運動傳導速度輕中度減慢末端潛伏期明顯延長EMG

混合肌肉動作電位顯著離散第10頁/共54頁周圍神經(jīng)病理光鏡

神經(jīng)內(nèi)膜外膜粘多糖蛋白復合物沉積近期認為可無此發(fā)現(xiàn)有髓纖維特別是大直徑者數(shù)目減少單纖維撕拔

脫髓鞘和髓鞘再生及軸突變性第11頁/共54頁電鏡

節(jié)段性髓鞘脫失偶見軸突變性雪旺細胞毛細血管神經(jīng)外衣細胞漿內(nèi)糖原顯著增多呈聚集或廣泛散在分布常伴線粒體聚集板層小體或脂滴增多第12頁/共54頁發(fā)病機制雪旺細胞病變周圍神經(jīng)髓鞘生成源于雪旺細胞其病變可引起髓鞘脫失及神經(jīng)傳導速度減慢實驗表明甲減鼠坐骨神經(jīng)軸突慢速軸漿流運輸減慢

第13頁/共54頁甲狀腺激素核受體

甲狀腺激素的反應依靠特定的受體與激素相互作用這種受體證實存在于神經(jīng)元星形細胞少突膠質細胞是否存在于雪旺細胞尚不清楚替代療法效果良好

推斷周圍神經(jīng)的可塑性與某些基礎代謝物有關第14頁/共54頁診斷有周圍神經(jīng)癥狀訴說的甲減患者

NCS和EMG甲減性神經(jīng)病的病理無特異性一般不需要周圍神經(jīng)活檢第15頁/共54頁病例介紹病史女性，80歲。入院前4個月左膝以下蟲爬樣感，1個月后轉為持續(xù)性疼痛，并漸漸出現(xiàn)雙膝以下麻木，行走乏力及站立不穩(wěn)

30年前患彌漫性甲狀腺腫大及甲減，經(jīng)口服甲狀腺激素片40mg/日至今。曾多次檢測血清FT3，F(xiàn)T4結果正常，但TSH一直呈高水平，曾高達11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素劑量調(diào)整第16頁/共54頁體檢頸部無腫大，全身未見水腫。雙下肢近端肌力4～5級，遠端肌力0級。雙足下垂，并呈短襪型痛、觸覺及位置覺缺失。血清甲功檢測

FT31.8pmol/L(1.8-4.6)FT413.14pmol/L(8-22)TSH5.18uIU/ml(0.27-4.2)EMG神經(jīng)源性損害第17頁/共54頁CVmotor右正中神經(jīng)對照患者第18頁/共54頁CVmotor

右尺神經(jīng)對照患者第19頁/共54頁CVmotor

左腓總神經(jīng)對照患者第20頁/共54頁CVmotor

右腓總神經(jīng)患者第21頁/共54頁CVsensory

右正中神經(jīng)對照患者第22頁/共54頁CVsensory

右側尺神經(jīng)對照患者第23頁/共54頁CVsensory

左側腓淺神經(jīng)對照患者第24頁/共54頁肌電誘發(fā)電位檢查報告

NO:793715性別：女年齡：80歲1.MCV：雙腓總神經(jīng)運動傳導速度均未引出肯定波形右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導速度、波幅正常2.SCV：左腓淺神經(jīng)感覺傳導速度未引出肯定波形

右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導速度及波幅正常3.EMG：雙三角肌、右脛前肌均未見自發(fā)電位，小力收縮波幅、時限、多相波正常。大力收縮呈干擾相結論：神經(jīng)源性損害（周圍神經(jīng)病變）請結合臨床

陳靜

2007年5月11日第25頁/共54頁治療及預后早期確診甲減予以激素替代治療預后良好注意1.FT3和FT4已恢復正常但TSH呈持續(xù)升高要謹防亞臨床甲減應調(diào)整激素劑量2.長期需要替代治療者應密切觀察臨床癥狀及血清甲功等變化第26頁/共54頁甲減性肌病第27頁/共54頁臨床表現(xiàn)肌肉癥狀

乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端無力、假性肌強直、肌肉痛性痙攣、肌肉肥大Hoffmann綜合癥

甲減+肌肥大+肌無力（Udayakumar

等2005）甲減+肌肥大+痛性痙攣（埜中征哉2007）Kocher-Debye-Semelaigne綜合癥

小兒+甲減+假性肌肥大（Tullu等2003）第28頁/共54頁假性肌肥大和肌痙攣可見于同一患者不同病程時期1/３患者有肌肉水腫有的患者并無粘液性水腫踝反射馳張期延遲血清ＣＫ等肌酶升高第29頁/共54頁甲狀腺功能減退性多發(fā)性肌炎樣綜合癥早期Hockberg等（1976）曾提出過近期Madariaga等（2002）再次提出對文獻報道的共32例進行詳盡的分析標準：

“有原發(fā)性甲減臨床和生化診斷的癥候和/或癥狀，血清TSH升高以及近端性肌無力伴有血清CK升高”第30頁/共54頁

Madariaga觀點：甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥“作為獨立的疾病實體，尚未證實其致病機理但疑屬甲減和常規(guī)檢測血清TSH則有高度的指標性，因此，這對表現(xiàn)有肌無力或CK升高的所有患者有重要作用”第31頁/共54頁國內(nèi)學者（戴冽等2007）根據(jù)患者肌肉表現(xiàn)的特點分為不同的臨床形式對探討甲減時各種不同肌肉異常表現(xiàn)的病理生理機制可能有一定的價值第32頁/共54頁EMG檢測

－可以正常

可出現(xiàn)低波幅多相運動單位電位插入電位出現(xiàn)不規(guī)則高電位較正常持續(xù)時間長纖顫，束顫及正銳波罕見肌肉水腫處呈電靜息第33頁/共54頁肌肉病理

－無特異性光鏡電鏡

肌纖維萎縮壞死肥大肌核增多肌纖維劈裂糖原積累間質組織增生肌原纖維排列紊亂和破碎線粒體腫脹糖原聚集縱管擴張T管增殖自嗜性空泡第34頁/共54頁Ono等報道

8例中老年患者全部患者Ⅱ型肌纖維%比大于Ⅰ型肌纖維5例Ⅰ型肌纖維的周邊或偏心性位置有“軸空樣”結構3例Hoffmann綜合癥顯示肌纖維數(shù)量增多而非肌纖維肥大第35頁/共54頁Rodolico等報道（1998）

10例自身免疫性甲狀腺炎所致甲減其中2例Ⅰ型纖維內(nèi)有“軸空”

該區(qū)域電鏡顯示：肌原纖維紊亂z盤飄移桿狀物形成線粒體及糖原缺乏第36頁/共54頁Madariaga等

甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥26例6例肌活檢結果正常最明顯的發(fā)現(xiàn)Ⅱ型纖維萎縮Ⅰ型纖維肥大

中央核增多Ⅰ型纖維%比增加及壞死

炎性浸潤軸空樣結構纖維大小及形狀變化第37頁/共54頁發(fā)病機制

神經(jīng)肌肉障礙根本原因是代謝性的脂肪酸和碳水化合物代謝降低使ATP生成減少肌細胞的腎上腺素受體減少引起糖原分解降低粘多糖在周圍神經(jīng)沉積和雪旺細胞代謝障礙第38頁/共54頁診斷Rodolico等發(fā)現(xiàn)原發(fā)性自身免疫性甲減可無典型甲減癥狀認為是一種特殊類型考慮為甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥時應及時檢測血清甲功及肌酶必要時可行肌活檢CK增高肌肉病變訴說甲減史肌源性損害第39頁/共54頁病例介紹NO:569725性別：女年齡：52歲病史入院前3個月開始雙腿易抽筋，1個月后雙手發(fā)麻，行走乏力，寒冷時加重。近一個月顏面部浮腫，舌頭發(fā)硬。1年前患“甲亢”并服藥治療中查體

四肢近端肌力稍差余無異常第40頁/共54頁實驗室檢查血清檢測

FT30.5pmol/L(3.5-8.5)FT41.7pmol/L(8.5-18)TSH45.6uIU/l(0.3-4.5)CK1612U/L(55-170)LDH434U/L(120-230)LDH1179U/L(17-95)甲狀腺ECT

雙側甲狀腺彌漫性腫大131碘吸收率下降EMG

結果未見異常第41頁/共54頁活檢結果左肱二頭肌肌纖維直徑大小不等，NADH-TR染色示Ⅱ型纖維＜Ⅰ型纖維，呈輕度Ⅱ型纖維萎縮。Ⅰ型纖維較肥大。部分肌纖維呈氧化酶缺失或蟲蝕性。疑有“軸空樣”結構。診斷：肌病性損害（甲減）第42頁/共54頁肌纖維直徑大小不等第43頁/共54頁Ⅱ型纖維輕度萎縮第44頁/共54頁氧化酶缺失-蟲蝕樣纖維第45頁/共54頁疑有“core-like”結構第46頁/共54頁玻璃樣變（早期變性）第47頁/共54頁治療及預后及早確診甲減及其所致肌病并給以激素替代治療則預后良好有肌肉損害而早期甲減癥狀不明顯應追詢病史以免漏診已出現(xiàn)肌病損害尚未考慮甲減為其可能的病因極易誤診誤治及時觀察血清甲功和肌酶對預后有重要意義第48頁