使用GRADEpro評價證據(jù)質(zhì)量

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病教研室2011年11月第一頁，共四十五頁。GRADE系統(tǒng)簡介GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）是由2000年建立的GRADE工作組提出的一套評級系統(tǒng)。GRADE系統(tǒng)使用易于理解的方式評價證據(jù)質(zhì)量和推薦等級，目前已被世界衛(wèi)生組織（WHO）、Cochrane協(xié)作網(wǎng)等一批著名機(jī)構(gòu)所采用。第二頁，共四十五頁。GRADE系統(tǒng)較之其他系統(tǒng)的優(yōu)勢由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)從證據(jù)到推薦全過程透明明確承認(rèn)價值觀和意愿就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南第三頁，共四十五頁。證據(jù)質(zhì)量（GRADEpro）為達(dá)到透明和簡化的目標(biāo)，GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4級。一些使用GRADE系統(tǒng)的組織甚至把低和極低歸為一級。第四頁，共四十五頁。推薦等級使用GRADE系統(tǒng)時，指南小組用“強(qiáng)推薦”表示他們確信相關(guān)的干預(yù)措施利大于弊。用“弱推薦”表示干預(yù)措施有可能利大于弊，但他們把握不大。第五頁，共四十五頁。GRADE中的證據(jù)質(zhì)量和推薦等級

符號字母/數(shù)字證據(jù)質(zhì)量

高質(zhì)量⊕⊕⊕⊕A

中等質(zhì)量⊕⊕⊕○B(yǎng)

低質(zhì)量⊕⊕○○C

極低質(zhì)量⊕○○○D推薦等級

支持使用某療法的強(qiáng)推薦↑↑1

支持使用某療法的弱推薦↑？2

反對使用某療法的強(qiáng)推薦↓↓1

反對使用某療法的弱推薦↓？2第六頁，共四十五頁。關(guān)鍵步驟一導(dǎo)入RevMan文件第七頁，共四十五頁。關(guān)鍵步驟二判斷結(jié)局的重要程度GRADE系統(tǒng)建議采用9級分級判斷結(jié)局的重要程度:1—3：不重要結(jié)局（NOTIMPORTANT）4—6：重要結(jié)局（IMPORTANT）7—9：關(guān)鍵結(jié)局（CRITICAL）第八頁，共四十五頁。第九頁，共四十五頁。關(guān)鍵步驟三選擇研究設(shè)計(jì)類型按研究設(shè)計(jì)方法劃分隨機(jī)試驗(yàn)質(zhì)量等級最高，為高；觀察性研究（包括隊(duì)列研究、病例-對照研究、病例-歷史對照研究）質(zhì)量等級低，為低；病例報(bào)告、病例分析等其他研究質(zhì)量等級非常低，為極低。第十頁，共四十五頁。關(guān)鍵步驟四評價證據(jù)質(zhì)量基于研究設(shè)計(jì)可因5條降級因素和4條升級因素上升或下降級別。第十一頁，共四十五頁。決定證據(jù)質(zhì)量的因素可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素研究的局限性結(jié)果不一致間接證據(jù)精確度不夠發(fā)表偏倚可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素效應(yīng)值很大可能的混雜因素會降低療效劑量-效應(yīng)關(guān)系第十二頁，共四十五頁。第十三頁，共四十五頁。研究設(shè)計(jì)與證據(jù)質(zhì)量高：為不降級的隨機(jī)試驗(yàn)和升2級的觀察性研究；中：為降級的隨機(jī)試驗(yàn)和升1級的觀察性研究；低：降2級的隨機(jī)試驗(yàn)和沒有升降級的觀察性研究；非常低：降3級的隨機(jī)試驗(yàn)、降1級的觀察性研究、病例分析/病例報(bào)告。第十四頁，共四十五頁。幫助教程要點(diǎn)第十五頁，共四十五頁。研究的局限性（Riskofbias）第十六頁，共四十五頁。這些局限性包括（RCTs）隱藏分組缺失盲法缺失（特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對其的評估極易受偏倚影響時）失訪過多未進(jìn)行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗(yàn)或未報(bào)道結(jié)果（通常是未觀察到療效的一些研究）第十七頁，共四十五頁。Toratestudylimitations:Ifyouthinkanylimitationswerenegligiblechooseno

Ifyouthinktherewereseriouslimitationschooseserious

?thiswilldowngradethequalityofevidenceforthisoutcomeby1level?Ifyouthinktherewereveryseriouslimitationschooseveryserious

?thiswilldowngradethequalityofevidenceforthisoutcomeby2levels?第十八頁，共四十五頁。結(jié)果不一致（Inconsistency）Inconsistencymayarisefromdifferencesin:populations(e.g.drugsmayhavelargerrelativeeffectsinsickerpopulations)interventions(e.g.largereffectswithhigherdrugdoses)outcomes(e.g.diminishingtreatmenteffectwithtime)差異可能源于人群（如藥物對重癥人群的療效可能相對顯著）、干預(yù)措施（如較高藥物劑量會使療效更顯著）或結(jié)局指標(biāo)（如隨時間推移療效降低）。第十九頁，共四十五頁。第二十頁，共四十五頁。I2OnesetofcriteriawouldsaythatanI2oflessthan40%islow30～60%maybemoderate50～90%maybesubstantial75～100%isconsiderable第二十一頁，共四十五頁。Torateinconsistency:IfyouthinkanyinconsistencywasnegligiblechoosenoIfyouthinktherewasseriousinconsistencychooseserious

?thiswilldowngradethequalityofevidenceforthisoutcomeby1level?Ifyouthinktherewasveryseriousinconsistencychooseveryserious

?thiswilldowngradethequalityofevidenceforthisoutcomeby2levels?第二十二頁，共四十五頁。間接證據(jù)（Indirectness)Therearetwotypesofindirectness:1.Indirectcomparison2.Indirectpopulationinterventioncomparatoroutcome第二十三頁，共四十五頁。第二十四頁，共四十五頁。Torateindirectness:Ifyouthinktheevidenceisdirectchooseno

Ifyouhaveseriousdoubtsaboutdirectnesschooseserious

?thiswilldowngradetheevidenceforthisoutcomeby1level?Ifyouhaveveryseriousdoubtsaboutdirectnesschooseveryserious

?thiswilldowngradetheevidenceforthisoutcomeby2levels?第二十五頁，共四十五頁。精確度不夠（Imprecision）第二十六頁，共四十五頁。當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而致可信區(qū)間較寬時，指南小組將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。Athresholdrule-of-thumbvalueTotalnumberofeventsislessthan300（dichotomous）Totalpopulationsizeislessthan400（continuous）

第二十七頁，共四十五頁。Torateimprecision:Ifyouthinktheresultswereprecisechooseno

Iftherewasseriousimprecisionchooseserious

?thiswilldowngradethequalityofevidenceforthisoutcomeby1level?Iftherewasveryseriousimprecisionchooseveryserious

?thiswilldowngradethequalityofevidenceforthisoutcomeby2levels?第二十八頁，共四十五頁。發(fā)表偏倚（Publicationbias）Publicationbiasariseswheninvestigatorsfailtoreportstudiestheyhaveundertaken(typicallythosethatshownoeffect).Methodstodetectthepossibilityofpublicationbiasinsystematicreviewsexist,althoughauthorsofthereviewsandguidelinepanelsmustoftenguessaboutthelikelihoodofpublicationbias.Aprototypicalsituationthatshouldelicitsuspicionofpublicationbiasoccurswhenpublishedevidenceislimitedtoasmallnumberoftrials,allofwhichareshowingbenefitsofthestudiedintervention.若研究者未能發(fā)表研究（通常是陰性結(jié)果的研究）時，證據(jù)質(zhì)量亦會減弱。典型情況是當(dāng)公開的證據(jù)僅局限于少數(shù)試驗(yàn)而這些試驗(yàn)全部由企業(yè)贊助，此時不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。第二十九頁，共四十五頁。FunnelPlot第三十頁，共四十五頁。Torateprobabilityofthepublicationbias:IfyouthinkthereisnoevidenceofpublicationbiaschooseunlikelyIfthereishighprobabilityofpublicationbiaschooselikely

?thiswilldowngradethequalityofevidenceforthisoutcomeby1level?Ifthereisveryhighprobabilityofpublicationbiaschooseverylikely

?thiswilldowngradethequalityofevidenceforthisoutcomeby2levels?第三十一頁，共四十五頁。效應(yīng)值很大（Largeeffect）療效越顯著，證據(jù)越有力。第三十二頁，共四十五頁。Toratemagnitudeoftheeffect:Iftheeffectwasnotlarge(RRbetween0.5and2.0)choosenoIftheeffectwaslarge(RReither>2.0or<0.5basedonconsistentevidencefromatleast2studies,withnoplausibleconfounders)chooseRR>2or<0.5

?thiswillupgradethequalityofevidenceforthisoutcomeby1level?Iftheeffectwasverylarge(RReither>5.0or<0.2basedondirectevidencewithnomajorthreatstovalidity)chooseRR>5or<0.2

?thiswillupgradethequalityofevidenceforthisoutcomeby2levels?第三十三頁，共四十五頁。可能的混雜因素會降低療效

（Plausibleconfoundingwouldchangetheeffect）Onoccasion,allplausibleconfoundingfromobservationalstudiesorrandomisedtrialsmaybeworkingtoreducethedemonstratedeffectorincreasetheeffectifnoeffectwasobserved.Forexample,ifonlysickerpatientsreceiveanexperimentalinterventionorexposure,yettheystillfarebetter,itislikelythattheactualinterventionorexposureeffectislargerthanthedatasuggest.第三十四頁，共四十五頁。Toratetheeffectofallplausibleresidualconfounding:

Ifthereisnoevidencethattheinfluenceofallplausibleconfoundingwouldreduceademonstratedeffectorsuggestaspuriouseffectwhenresultsshownoeffectchooseno

Ifthereisevidencethattheinfluenceofallplausibleconfoundingwouldreduceademonstratedeffectorsuggestaspuriouseffectwhenresultsshownoeffectchooseyes

?thiswillupgradethequalityofevidenceforthisoutcomeby1level?第三十五頁，共四十五頁。劑量-效應(yīng)關(guān)系（Dose-responsegradi）Thepresenceofadose-responsegradientmayincreaseourconfidenceinthefindingsofobservationalstudiesandtherebyincreasethequalityofevidence.第三十六頁，共四十五頁。Toratethepresenceofdose-responsegradient:

Ifthereisnoevidenceofdose-responsegradientchooseno

Ifthereisevidenceofdose-responsegradientchooseyes

?thiswillupgradethequalityofevidenceforthisoutcomeby1level?第三十七頁，共四十五頁。評級流程第三十八頁，共四十五頁。關(guān)鍵步驟五完善數(shù)據(jù)第三十九頁，共四十五頁。關(guān)鍵步驟六生成表格第四十頁，共四十五頁。EvidencePro.

SummaryofFindingsTableGRADEEvidenceprofileParticularlyusefulforguidelinedevelopersPresentsinformationaboutthebodyofevidence(e.g.numberofstudies),thejudgmentsabouttheunderlyingqualityofevidence,keystatisticalresults,andagradeforth