鼻顱底外科手術(shù)入路的探討黃曉明第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三選擇手術(shù)入路應(yīng)考慮的基本因素：1.選擇至病變的最短路徑，避開重要結(jié)構(gòu)。2.盡可能利用己存在的或潛在的“手術(shù)通道”。3.采用切除骨質(zhì)的方法，盡量減少腦組織的牽拉。4.避免損傷神經(jīng)血管蒂。5.注意外觀。6.利于處理供血動脈，減少出血。7.便于結(jié)構(gòu)重建，能保證自然腔隙的封閉。8.要考慮到再次手術(shù)的可能性。第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三顱底外科手術(shù)的原則

1.病人的需要，還是醫(yī)生需要。

2.熟悉顱底解剖及其變異。

3.避免不必要的傷殘。

4.清楚認(rèn)識自己的能力和手術(shù)效果。

5.選擇的手術(shù)入路可以減少對腦組織的牽拉。

6.硬腦膜是頭頸外科慎重的治療邊界，多科合作在顱底外科十分重要。

第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三各種前入路的優(yōu)缺點第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三一、面中掀翻頜骨拆裝術(shù)第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三入路優(yōu)缺點

一、術(shù)野的局限性及擴(kuò)大方法受翼板的限制，影響側(cè)方的顯露，可將翼板折向外方或磨除，可與開顱入路聯(lián)合應(yīng)用。二、優(yōu)點

相對簡單，不影響面容，一般不引起錯位咬合，與其他術(shù)式結(jié)合使用，可進(jìn)一步向上、向下、向外擴(kuò)大術(shù)野。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

鼻咽部、咽旁間隙、顳下窩、翼腭窩等位置深在，深部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管眾多，此區(qū)域的腫瘤暴露直接關(guān)系到可否在明視下切除腫瘤。為此需要一種安全、可靠、理想的手術(shù)入路。自1994年起采用上頜骨翻揭復(fù)位術(shù)切除前、中顱底腫瘤，取得良好效果，予以介紹。二、上頜骨翻揭復(fù)位術(shù)第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（一）上頜骨外翻進(jìn)路第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（二）上頜骨內(nèi)翻進(jìn)路第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

術(shù)中根據(jù)情況可以切除鼻中隔后份和蝶竇以更充分顯露中顱底。切除病變后，可行翻揭側(cè)的下鼻甲切除，用下鼻甲粘膜修復(fù)鼻咽。同時行上頜竇開窗術(shù)以利于術(shù)后竇腔引流。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果23例鼻咽和中顱底病例，其中12

例復(fù)發(fā)性鼻咽癌，11例為中顱底或顳下窩的腫瘤，包括腺瘤，惡性纖維組織的細(xì)胞瘤，肉瘤，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤。

12例鼻咽癌放療劑量68~120Gy。術(shù)中均有清楚的手術(shù)邊緣，但仍有2例鏡下切除陽性。5年實際生存率為42%。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥

接受放療者發(fā)生一定的張口受限。未行放療者沒有發(fā)現(xiàn)張口受限，該組病例經(jīng)張口的訓(xùn)練可以預(yù)防。復(fù)發(fā)性鼻咽癌中2例出現(xiàn)硬腭瘺，予戴牙托。無一例發(fā)生上頜骨壞死。1例發(fā)生傷口肉芽組織，所有患者面部傷口滿意。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)適應(yīng)癥：1）翼腭窩、后篩及蝶竇腫瘤侵及眶內(nèi)、下區(qū)者；2）鼻咽良、惡性腫瘤及部分鼻咽旁間隙受侵者；3）顳下窩、翼腭窩、眶等處腫瘤；4）斜坡、頸椎等處良、惡性腫瘤。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點：1）能直接地顯露腫瘤便于徹底安全地切除中顱底腫瘤的顱內(nèi)、外部分；2）骨肌瓣有充分的血液供應(yīng)；3）消除了其它手術(shù)入路技術(shù)上的缺點；4）顱底缺損能一期整復(fù)。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三缺點：

面部遺留手術(shù)疤痕，下瞼可能有輕度外翻可有口腔、鼻腔污染引起感染危險。本組無后遺面部明顯疤痕及下瞼外翻者。此術(shù)式推薦應(yīng)用于前中顱底較大和累及多部位腫瘤的切除，對局限的腫瘤，仍應(yīng)優(yōu)先選用創(chuàng)傷小及安全完整地切除的手術(shù)入路。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三三、雙冠狀切口第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三四、顱頜面聯(lián)合切除術(shù)

適應(yīng)癥：鼻腔鼻竇的惡性腫瘤以及口腔頜面部其他部位的惡性腫瘤波及顱前窩和/或顱中窩底，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。禁忌癥：腦實質(zhì)受侵，椎前間隙侵犯，蝶骨有大片吸收或卵圓孔、棘孔或破裂孔受累，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三顱頜面手術(shù)的優(yōu)點：1）整塊切除腫瘤；2）直視顱底，有效地保護(hù)顱內(nèi)組織，估計侵犯程度；3）充分暴露顱底結(jié)構(gòu)，有利于腫塊切除和切除后修復(fù)。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三From:PatelSG.HeadandNeckSurgeryandOncology第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三From:PatelSG.HeadandNeckSurgeryandOncology第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三五、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)入路

隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，對于某些疾病具有明顯的優(yōu)勢，內(nèi)窺鏡顱底手術(shù)將成為外科中最具特色的臨床技術(shù)。只是以往人們沒有認(rèn)識到，或者說被傳統(tǒng)的學(xué)科觀念束縛。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三最佳適應(yīng)癥

腦脊液鼻漏修補(bǔ)（鼻顱底缺損的修復(fù)）鞍內(nèi)垂體瘤切除術(shù)前顱底小范圍（﹤2cm）占位性病變切除術(shù)侵入顱內(nèi)篩蝶囊腫開放術(shù)局限性鼻咽纖維血管瘤放射性顱底骨壞死鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變或顱底轉(zhuǎn)移癌的鎖孔活檢局限性復(fù)發(fā)性鼻咽癌

第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三明膠海綿筋膜

漏孔漏孔

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三垂體腫瘤切除術(shù)第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三侵入中顱窩的巨大篩蝶竇囊切除術(shù)第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三前顱底腦膜瘤

手術(shù)前手術(shù)后4年第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

結(jié)果腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)20垂體瘤切除或占位性病變8侵入顱內(nèi)的蝶篩囊腫及額篩囊腫切除術(shù)8前顱底腦膜瘤切除術(shù)3顱咽管瘤切除術(shù)1顱底轉(zhuǎn)移癌5骨瘤6鼻咽纖維血管瘤8

局限性復(fù)發(fā)性鼻咽癌9第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三鼻內(nèi)鏡下鼻咽顱底骨壞死清除術(shù)第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三鼻咽惡性黑色素瘤切除術(shù)第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)第38頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)入路優(yōu)點：避免開顱手術(shù)和顏面部切口的創(chuàng)傷全方位視野良好照明和放大進(jìn)路直接、縮短手術(shù)時間