僅供個人參考院科兩級醫(yī)療量管理制度為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院診療工作實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制確保醫(yī)院質(zhì)量與安全特制定本制度。一、建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會1人員組成：由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2職責(zé)：在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進(jìn)修、實習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。定期對醫(yī)院質(zhì)量與安全問題進(jìn)行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室反饋提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。不得用于商業(yè)用途

僅供個人參考定期召開各質(zhì)量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質(zhì)量與安全問題，總結(jié)工作。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會議定事項委員會日常事務(wù)工作。（二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組1人員組成：由科主任、副主任、護士長及高年資醫(yī)師、護師組成。2職責(zé)：在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會指導(dǎo)下，對本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行經(jīng)常性檢查。（2查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)不全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實情況。（3依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理績效考核掛鉤。定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室質(zhì)量與安全管理工作情況以及對加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見和建議。每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式（一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。（二）院級監(jiān)控：不得用于商業(yè)用途

僅供個人參考1每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護理部等科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量各種統(tǒng)計指標(biāo)院感染染病報告等科級監(jiān)控情況進(jìn)行匯總價；同時對住院病歷進(jìn)行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對重點問題進(jìn)行督查。2每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行考核與綜合評價提出處理意見并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價；同時由醫(yī)院病案室對已出院的病案進(jìn)行檢查。3環(huán)節(jié)監(jiān)控：對各項醫(yī)療活動中的質(zhì)量與安全進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。4終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施（一醫(yī)院制定的各項制度進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1落實和檢查《首診負(fù)責(zé)制查房制度理制度論制度制度度論制度歷書寫基本規(guī)范與管理制度《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度度為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度請及審核管理制度》等。2對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項不得用于商業(yè)用途

僅供個人參考制度，如《病歷書寫基本規(guī)范量評定標(biāo)準(zhǔn)《病歷管理規(guī)定》等。3合理用藥情況臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級使用制度關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實情況等。4落實和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度5落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。6有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》和《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》等。7加強院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案測制度報告制度》等。8強傳染病的及時報告實和檢傳染病疫情報告制度四、建立完善的診療質(zhì)量評價和反饋機制（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進(jìn)行指出并糾正。（二辦公會通報對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普存在的一些診療質(zhì)量問題在院辦公會上進(jìn)行通報通《醫(yī)院管理通報》反饋給科室，要求各科室及時改進(jìn)。（三度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對每季度的質(zhì)量考核進(jìn)行匯不得用于商業(yè)用途

僅供個人參考總、評價，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。（四）每季度的質(zhì)量考核結(jié)果匯總與年度的評先、評優(yōu)，年度考核及職稱聘任相結(jié)合。（五個人醫(yī)院質(zhì)量與安全檔案人的技術(shù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中的各項考核結(jié)果納入個人的質(zhì)量管理檔案，進(jìn)行永久保存。不得用于商業(yè)用途

僅供個人參考僅供個用學(xué)習(xí)、究不得用商業(yè)用。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersnlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniq