新版《中國非酒精性脂肪肝病診療指南》解讀

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀1/36序言伴隨肥胖和糖尿病高發(fā)，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）現(xiàn)已成為我國常見慢性肝病之一，嚴(yán)重危害了人體健康。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀2/36非酒精性脂肪性肝病命名和定義脂肪性肝病是臨床常見疾病之一，但很多人認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，認(rèn)為無所謂。實(shí)際肝臟是一個(gè)強(qiáng)大脂肪貯存庫，它與高血脂，高血壓，糖尿病等各種心腦血管疾病親密相關(guān)，所以，引發(fā)人們對(duì)脂肪性肝病高度重視和重新認(rèn)識(shí)。年，美國肝病學(xué)會(huì)召開了脂肪性肝病命名研討會(huì)，依據(jù)組織學(xué)命名，將脂肪性肝?。‵LD)分為脂肪肝和脂肪性肝炎；依據(jù)病因命名，將其分為酒精性和非酒精性脂肪肝病(NAFLD)。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀3/36非酒精性脂肪性肝病命名和定義非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是由胰島素抵抗、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、藥品、病毒、減重和遺傳等各種原因所引發(fā)肝脂肪變，不過由胰島素抵抗、代謝紊亂造成脂肪肝已占多數(shù)。當(dāng)前，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）定義為：除外酒精和其它明確損肝原因所致，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣髋R床病理綜合征。即：是一個(gè)與胰島素抵抗（

IR）和遺傳易感親密相關(guān)代謝應(yīng)激性肝臟損傷。其疾病譜包含單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及NASH相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀4/36推薦意見證據(jù)等級(jí)《指南》從循證醫(yī)學(xué)角度，將推薦意見證據(jù)分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次。其中，Ⅰ級(jí)證據(jù)最可靠，但《指南》中推薦治療所具備Ⅰ級(jí)證據(jù)極少，大多數(shù)是Ⅱ級(jí)證據(jù)，還有一部分是Ⅲ級(jí)證據(jù)。I隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II一1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II一2分組或病例對(duì)照分析研究II一3多時(shí)間系列，顯著非對(duì)照試驗(yàn)III教授、權(quán)威意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀5/361流行病學(xué)《指南》主要內(nèi)容234治療對(duì)策

5自然轉(zhuǎn)歸診療策略監(jiān)測與隨訪

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀6/36

流行病學(xué)顯示：

普通成人NAFLD患病率為20%～33%，其中，2型糖尿病患病率28%～55%和高脂血癥患者患病率為27%～92%。肥胖癥患病率為60%～90%。伴隨肥胖癥和代謝綜合征在全球流行，近20年亞洲國家NAFLD增加快速且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)。死因主要為動(dòng)脈硬化性心血管疾病和肝硬化、惡性腫瘤，。NAFLD已成為21世紀(jì)全球主要公共健康問題之一，嚴(yán)重威脅人體健康。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀7/36NAFLD危險(xiǎn)原因：高脂肪、高熱量膳食結(jié)構(gòu)；多坐、少動(dòng)生活方式；胰島素抵抗（IR）；高血壓、血脂紊亂和2型糖尿?。环逝职Y；新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀8/36自然轉(zhuǎn)歸NAFL10～20年肝硬化發(fā)生率0.6%～3%;NASH10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率15%～25%NASLD失代償期肝硬化和肝細(xì)胞癌呈上升趨勢(shì)；NAFLD患者預(yù)期壽命縮短；死因主要為惡性腫瘤、動(dòng)脈硬化性心血管疾病、肝硬化；新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀9/36

NAFLD診療標(biāo)準(zhǔn)臨床上，凡具備以下第1～4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診療為NAFLD：（1）無飲酒史或飲酒量男性每七天＜140g，女性每七天＜70g；（2）除外病毒性肝炎、藥品性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤稍斐芍靖翁囟膊。?）有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；（4）血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平有或無輕至中度增高；（5）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝影像學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)；（6）肝活體組織檢驗(yàn)組織學(xué)改變符合脂肪性肝病病理學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)。

。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀10/36

非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）診療標(biāo)準(zhǔn)

凡具備以下第1、2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診療為非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）：（1）具備臨床診療標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；（2）肝生物化學(xué)檢驗(yàn)基本正常；（3）影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診療標(biāo)準(zhǔn)；（4）肝組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診療標(biāo)準(zhǔn)。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀11/36非酒精性脂肪性肝炎（NASH）凡具備以下第1～3項(xiàng)或第1項(xiàng)和第4項(xiàng)者即可診療為非酒精性脂肪性肝炎：（1）具備臨床診療標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；（2）存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高連續(xù)4周以上；（3）影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診療標(biāo)準(zhǔn)；（4）肝組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀12/36NASH相關(guān)肝硬化和肝癌凡具備以下第1、2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診療NASH相關(guān)肝硬化：（1）具備臨床診療標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；（2）有多源代謝紊亂和（或）脂肪肝病史；（3）影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診療標(biāo)準(zhǔn)（4）肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診療標(biāo)準(zhǔn)，NASH相關(guān)肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝癌，影像學(xué)診療和肝組織學(xué)診療符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀13/36診療中相關(guān)問題臨床上，診療為NAFLD后，要深入進(jìn)行分級(jí)診療，即明確是單純性脂肪肝，還是非酒精性脂肪性肝炎，以及是否存在相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。對(duì)過量飲酒（男性>420g/w、女性>280g/w）脂肪肝應(yīng)屬于酒精性肝病范圍，少許飲酒（男性每七天＜140g，女性每七天＜70g）要考慮為非酒精性脂肪肝病，飲酒量介于二者之間患者，其肝臟損傷原因難以確定,處理這類患者時(shí)須考慮酒精和代謝原因并存可能。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀14/36診療中相關(guān)問題對(duì)于不明原因血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高者,若影像學(xué)提醒脂肪肝，且存在代謝危險(xiǎn)原因、未過量飲酒，其ALT異常原因最有可能是NAFLD引發(fā)。診療NASH之前,須排除全部常見藥品、乙型肝炎、丙型肝炎、本身免疫性肝病、以及感染、膽道疾病、肝臟惡性腫瘤等疾病引發(fā)肝損害；對(duì)于乙肝表面抗原(HBsAg)陽性者,若肝酶異常，但血清HBV-DNA滴度低于104拷貝/ml，且存在代謝危險(xiǎn)原因,則肝酶異?？紤]是由脂肪肝所致；

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀15/36診療中相關(guān)問題代謝綜合征是NAFLD診療標(biāo)準(zhǔn)之一，當(dāng)前推薦改良年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，只要符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者可診療為代謝綜合征。（1）肥胖癥：腰圍>90cm

(男性)，>80cm

(女性)，和（或）BMI

>25kg/m2。（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L，或已診療為高TG血癥。（3）高密度脂蛋白膽固醇（

HDL-C）降低：HDL-C<1.03mmol/L

(男性)，<1.29mmol/L

(女性)。（4）血壓增高：動(dòng)脈血壓≥130/85mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或已診療為高血壓病。（5）空腹血糖（

FPG）增高：FPG≥5.6mmol/L或已診療為2型糖尿病。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀16/36診療中相關(guān)問題對(duì)于影像學(xué)檢驗(yàn)提醒彌漫性脂肪肝患者，常規(guī)檢驗(yàn):身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓、血脂、血糖、血清酶學(xué)指標(biāo)等，明確診療。腹部B超和CT診療檢驗(yàn)，能夠幫助判斷有沒有脂肪肝及其程度，提醒是否存在肝硬化、肝占位和膽道病變。但不能區(qū)分單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，且難以檢出小于30％肝細(xì)胞脂肪變，出現(xiàn)假陰性。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀17/36診療中相關(guān)問題

診療NAFLD是否需要做肝活檢，當(dāng)前存在很大爭議。支持者認(rèn)為此項(xiàng)檢驗(yàn)有利于深入明確診療，反對(duì)者認(rèn)為臨床上有時(shí)可能不需肝活檢就能明確NAFLD診療；

多數(shù)教授認(rèn)為肝活檢僅適合用于部分有肝活檢指征病例：（1）經(jīng)過改進(jìn)IR后肝功效仍連續(xù)異常者；（2）存在肥胖、糖尿病、高脂血癥和高血壓等進(jìn)展性肝病眾多危險(xiǎn)原因者；（3）存在慢性肝病征象或病人強(qiáng)烈要求了解疾病嚴(yán)重程度時(shí)。

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀18/36診療中相關(guān)問題診療NAFLD后，需進(jìn)行病情評(píng)定。評(píng)定項(xiàng)目包含：（1）是單純性脂肪肝或脂肪肝炎以及炎癥和纖維化程度；（2）肥胖、糖尿病、血脂紊亂、血糖等異常程度；（3）相關(guān)器官病變狀態(tài)；（4）家族史、環(huán)境原因、生活方式等方面情況。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀19/36

治療目標(biāo)：

首要目標(biāo):改進(jìn)IR，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變；次要目標(biāo)：降低肝臟脂肪沉積，阻止肝病進(jìn)展，降低或預(yù)防肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥發(fā)生;

新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀20/36治療標(biāo)準(zhǔn)：以基本治療為主，藥品治療為輔，肝移植為終末期肝病替換標(biāo)準(zhǔn)。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀21/36

治療辦法：

（1）健康宣傳教育，改變不良生活方式；（2）控制體重，降低腰圍，降低血糖和血壓，調(diào)整血脂；（3）保護(hù)肝臟，控制脂肪性肝炎和相關(guān)性肝硬化；（4）終末期肝病可行肝移植。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀22/36肥胖治療代謝綜合征主要矛盾是肥胖，尤其是腹型肥胖，而正常肝臟之所以會(huì)發(fā)生脂肪沉積，最主要機(jī)理是胰島素抵抗。所以，只有治療肥胖和胰島素抵抗，才能治療疾病根本。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀23/36肥胖治療1、飲食調(diào)整：飲食方案包含能量攝入、膳食結(jié)構(gòu)及食物選擇。普通能量攝入維持在25kcal/kg/d，成人肥胖者每日能量攝入應(yīng)降低500～1000千卡；膳食結(jié)構(gòu)中各成份所占百分比應(yīng)為蛋白質(zhì)15％～20％、碳水化合物50％～60％、脂肪<30％，每日單雙糖攝入應(yīng)少于10克，飽和脂肪酸均應(yīng)<10％，膽固醇量低于300毫克。提升膳食中可溶性纖維及天然抗氧化劑食物，如粗糧和蔬菜等，因水果含有糖分，不宜多食，可用黃瓜、西紅柿和胡蘿卜代替，一日三餐要合理分配，重點(diǎn)要控制晚餐，攝入量要降為20％～30％，這么有利于預(yù)防內(nèi)臟脂肪儲(chǔ)積。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀24/36肥胖治療2、運(yùn)動(dòng)療法

進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，因?yàn)橛醒踹\(yùn)動(dòng)代謝產(chǎn)物為水和二氧化碳，而無氧運(yùn)動(dòng)時(shí)乳酸產(chǎn)生會(huì)增加，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可采取簡便3、5、7方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即3000米/30分鐘、5日/周、心率為170－年紀(jì)。堅(jiān)持天天鍛煉熱量消耗300千卡，4個(gè)月可減重4.5kg。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀25/36

肥胖治療

3、行為治療糾正心理和生活方式偏差，糾正不良行為基本要求包含戒酒、戒煙、防止濫用藥品、糾正不良飲食行為、生活行為和調(diào)整心態(tài)。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀26/36肥胖治療：4、減肥藥品肥胖患者假如改變生活方式6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，提議慎重選取減肥藥品進(jìn)行二級(jí)干預(yù)(Ⅱ-1，Ⅱ-2)。當(dāng)前臨床上使用減肥藥品主要有兩大類，一類抑制攝入，如西布曲明；另一類抑制腸道脂肪吸收，如奧利斯他。研究表明用減肥藥品治療脂肪性肝炎患者6月之后，患者肝臟脂肪變性和纖維化都有了顯著改進(jìn)，不過，關(guān)于長久用藥安全性當(dāng)前還缺乏證據(jù)。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀27/36肥胖治療5、減肥手術(shù)在藥品減肥治療無效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)(Ⅱ-1)。但除外存在肝功效衰竭、中重度食管-胃靜脈曲張，不過最有效減肥辦法以及減肥藥品安全性和怎樣預(yù)防體質(zhì)量反彈都有待深入探討。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀28/36改進(jìn)胰島素抵抗

改進(jìn)胰島素抵抗治療目標(biāo)是為了防治糖脂代謝紊亂和脂肪性肝病。改進(jìn)胰島素抵抗治療辦法包含減肥和使用胰島素增敏劑，其中減肥（包含減肥藥品）是最好治療辦法。胰島素增敏劑包含針對(duì)肝臟胰島素抵抗二甲雙胍、針對(duì)外周胰島素抵抗格列酮類藥品。胰島素增敏劑也存在一些不良反應(yīng)，如潛在肝臟毒性，可造成ALT升高。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀29/36

調(diào)整血脂

使用調(diào)脂藥品目標(biāo)是為了防治心腦血管事件，而不是為了促進(jìn)肝臟脂肪消退和降低轉(zhuǎn)氨酶。即使脂肪肝患者使用調(diào)脂藥品較為安全，不過到當(dāng)前為止，還沒有足夠證據(jù)能夠說明調(diào)脂藥品能夠降低肝臟脂肪沉積，有效降低肝臟炎癥壞死和轉(zhuǎn)氨酶，新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀30/36

調(diào)整血脂

臨床上，在治療原發(fā)疾病、控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)3～6月后，若化驗(yàn)TC＞6.46mmol/L、TG＞2.26mmol/L，LDL-C＞4.16mmol/L、HDL-C＜0.90mmol/L、即可選擇應(yīng)用以下藥品：

（1）他汀類，適合用于高LDL-C和低HDL-C，如阿托伐他??；

（2）貝特類，適合用于TG增高為主混合性高脂血癥，如吉非羅齊；

（3）普羅布考，它含有降脂兼胰島素增敏和抗氧化特征。新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀31/36

保肝治療

保肝藥品能夠提升單純性脂肪肝防范“二次打擊”能力，減輕NASH時(shí)肝細(xì)胞損傷及炎癥壞死程度。不過，其單獨(dú)使用難以發(fā)揮療效，也不可能從根本上減輕肝臟脂質(zhì)含量，所以當(dāng)前只能作為輔