病歷書寫分析丁第1頁/共30頁病歷書寫分析示例丁水云第2頁/共30頁示例1A組甄群弟第4次建床

主訴：骶、右臀部皮膚潰爛3天。?現(xiàn)病史：患者于？14年3月因言語含糊、反應遲鈍到中心醫(yī)院治療，診斷“糖尿病并高滲綜合征、肺部感染、泌尿系感染”，經(jīng)補液、抗感染、糾正電解質紊亂、控制血糖血壓治療，癥狀減輕后出院，出院后留置胃管、尿管，臥床，期間發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚潰爛2*3cm。3月21號到我科治療，診斷為?肺部感染、褥瘡，經(jīng)?抗感染、控制血壓、血糖，清洗換藥等治療，患者病情較前好轉，骶尾部皮膚潰爛縮小?1*cm，無滲出液。6月到12月又因褥瘡在我科治療，經(jīng)清洗換藥治療后褥瘡痊愈，3天前家屬又發(fā)現(xiàn)患者骶部一1*1cm、右臀部一2*2cm潰爛，有少量滲出液，無膿性分泌物，家屬要求建立家床治療?；颊呓鼇頍o咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，食欲、睡眠一般，留置尿管，大便正常。第3頁/共30頁既往史：有“高血壓'病史多年，服用厄貝沙坦控制血壓，血壓穩(wěn)定，有”糖尿病”多年，服用瑞格列奈，血糖控制一般，餐后控制在7-12之間，“橋小腦角腦膜瘤術后”9年，“雙側乳腺增生并囊性結節(jié)”病史半年。無心臟病病史。否認肝炎肺結核史，無外傷史，否認藥物及食物過敏史,預防接種史不詳。第4頁/共30頁診斷：1.褥瘡

2.2型糖尿病

3.高血壓2級(極高危）

4.橋小腦角腦膜瘤術后

5.雙側乳腺增生并囊性結節(jié)第5頁/共30頁B組陳煥好第5次建床

主訴：雙髖關節(jié)疼痛伴下肢放射性疼痛、活動受限9年余?，F(xiàn)病史：患者于約9年前后出現(xiàn)雙髖關節(jié)疼痛伴活動受限，疼痛由臀部向腹溝股、大腿內側及膝內側放射，并有麻木感，站立及行走時加重，下蹲困難。曾多間醫(yī)院診治，診斷為“股骨頭缺血性壞死”，治療效果欠佳（具體不詳），于今2007年在五邑中醫(yī)院行“左股骨頭置換術”，2010年在白石正骨醫(yī)院行“右股骨頭置換術”，術后病情減輕，仍有髖關節(jié)疼痛、活動受限，今為繼續(xù)診治而到我科建床，患者近來精神一般，食欲、睡眠正常，大小便正常。第6頁/共30頁診斷：

1、雙側股骨頭置換術后

2、高血壓2級

3、L4/5、L5/S1椎間盤膨出伴變性

3、腰椎退行性變第7頁/共30頁C組黎東堂第1次建床

主訴：勞力性氣促、心悸10年余現(xiàn)病史：患者2005年2月前始無明顯誘因反復出現(xiàn)憋氣、氣短、心悸，于活動時出現(xiàn)，休息1-2小時后自行緩解，休息時也出現(xiàn)上述癥狀，且間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，曾在外院多次診治，診斷為“1、擴張型心臟病左右心房、左室增大二尖瓣關閉不全（輕-中度）三尖瓣關閉不全（輕-中度）心房顫動、心房撲動肺動脈高壓（輕度）心功能Ⅲ級2.高血壓2級（極高危）3.高尿酸血癥4.膽囊炎5.脂肪肝6.三尖瓣峽部消融術后”，予以利尿、降壓、改善心肌重構及代謝、抗血小板凝聚等治療，癥狀好轉后出院?，F(xiàn)家屬為求治療，第一次在我家庭病床建床，患者近來腰背部疼痛，精神、睡眠差，食欲正常，大小便無異常。既往史：有“高血壓”病史30年，口服“維爾亞”；2005年5月在省人民醫(yī)院行三尖瓣峽部消融術，術程順利，術后一般情況良好?！案吣蛩嵫Y”6月，口服“苯溴馬隆”控制；“高脂血癥”，口服“瑞舒伐他汀鈣”降脂；否認糖尿病、肝炎、肺結核病史，無尿道外傷，無食物藥物過敏史，無輸血史，預防接種史欠詳細。第8頁/共30頁診斷：1.擴張型心臟病左右心房、左室增大二尖瓣關閉不全（輕-中度）

三尖瓣關閉不全（輕-中度）心房顫動、心房撲動肺動脈高壓（輕度）心功能Ⅲ級

2.高血壓2級（極高危）

3.高尿酸血癥

4.膽囊炎

5.脂肪肝

6.三尖瓣峽部消融術后第9頁/共30頁F組梁連英第7次建床

主訴：右側肢體乏力2年余。現(xiàn)病史：患者2012年7月2日無明顯誘因突發(fā)頭暈伴惡心1天，當時無嘔吐，無意識喪失，在市中心醫(yī)院診斷為“左側丘腦出血破入腦室”，行腰大池外引流術及脫水、止血、營養(yǎng)支持對癥治療，病情穩(wěn)定出院，遺留右側肢體乏力。曾于2013年5月始8次以“腦出血后遺癥”在我家床建床，行康復治療，患者恢復尚可，現(xiàn)為進一步行康復理療，第9次以“腦出血后遺癥”收入我家庭病床?；颊呓鼇砭裆锌桑嬍?、睡眠正常，大小便正常。既往史：“高血壓病3級”病史11年余，現(xiàn)一直規(guī)律服“氫氯噻嗪、比索洛爾”等藥物，血壓控制尚可；1年半前行“腰大池外引流術”，曾有“高甘油酯血癥”病史，規(guī)律服用“非諾貝特”后好轉，生化檢查未見甘油三酯異常；有“高脂血癥”4月余，現(xiàn)服“辛伐他汀”治療，效果一般；“慢性胃炎”病史1年半余，規(guī)律服用“奧美拉唑”治療，病情較為穩(wěn)定。否認肝炎、肺結核等傳染病史，無食物、藥物過敏史。第10頁/共30頁診斷：

1、腦出血后遺癥；

2、高血壓病3級（極高危組）;3、慢性胃炎；

4、高脂血癥。第11頁/共30頁H組周啟文第6次建床

主訴：右側肢體乏力16個月余?，F(xiàn)病史：患者2013年10月突發(fā)右側肢體乏力，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無抽搐，無二便失禁。江門市五邑中醫(yī)院住院治療，頭顱CT：左側顳頂葉腦出血。經(jīng)營養(yǎng)大腦，改善腦循環(huán)等治療后好轉出院。遺留右側肢體乏力。2013年至2015年我院家庭病床治療，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定撤床，今為繼續(xù)治療，予辦理第六次建床?；颊呔窈茫瑹o飲水咳嗆，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，飲食及睡眠正常，大小便正常。既往史：發(fā)現(xiàn)"高血壓"16個月余,五邑中醫(yī)院治療，口服氨氯地平，血壓控制良好。否認肝炎、肺結核等急性傳染病史，否認糖尿病史，預防接種史不詳。過敏史：否認藥物、食物及接觸過敏病史。第12頁/共30頁入院診斷：1、腦出血后遺癥

2、高血壓1級（中危組）第13頁/共30頁L組鄧有勝

第5次建床主訴：左髖關節(jié)疼痛5年余?，F(xiàn)病史：緣患者于2009年因外傷致左髖關節(jié)疼痛伴活動受限，漸行走困難，疼痛由臀部向腹溝股、大腿內側及膝內側放射，并有麻木感，站立及行走時加重，下蹲困難，需助力器扶行。曾于2010年6月7日在新會中醫(yī)院腰麻下行"左全髖關節(jié)置換術"，術后遺留肢體活動受限，為進一步系統(tǒng)康復，2013.08.14至今曾4次以“股骨頭缺血性壞死”收住我家床，經(jīng)治療后，病情改善，今為繼續(xù)治療第5次以“股骨頭缺血性壞死”收住我家床。患者近來睡眠、胃納尚可，大小便正常。既往史：2010年6月7日在新會中醫(yī)院腰麻下行"左全髖關節(jié)置換術"。否認高血壓、糖尿病等病史，否認有肝炎、結核等傳染性疾病史，否認輸血及中毒史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。第14頁/共30頁L組梁成堂第5次建床主訴：右側肢體乏力5年余?，F(xiàn)病史：患者于2009年無明顯誘因出現(xiàn)右上肢不能握筷，漸進性出現(xiàn)右側肢體乏力，，無眩暈、嘔吐，無抽搐及大小便失禁，神志清，前往市中心醫(yī)院診斷為"腦梗塞"住院期間經(jīng)控制血壓、抗血小板凝集等對癥支持治療后，病情穩(wěn)定，遺留右側肢體乏力，未曾康復治療過，今為求系統(tǒng)康復治療而來我院，擬"腦梗塞后遺癥"收住我科，患者近來睡眠、精神尚可，胃納正常，小便多（白天約10次左右），無尿急、尿痛，大便干結。既往史：既往有“高血壓病”病史5年余，血壓最高時160/100mmHg，未規(guī)律服藥，現(xiàn)血壓控制情況不詳，發(fā)現(xiàn)“糖尿病”1年余，未規(guī)律服藥，近來監(jiān)測血糖未見異常，有"頸椎間盤變性、腰骶椎間盤變性"病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。。第15頁/共30頁T36.5℃P70次/分

R20次/分神志清，跛行入院。心率68次/分，心律齊整。診斷：

1.腦梗塞后遺癥；

2.高血壓病2級（極高危）；

3.頸椎間盤變性；

4.腰骶椎間盤變性。第16頁/共30頁?？魄闆r：神志清，言語清晰，對答切題，記憶力減退，定向力、計算力正常。雙側眼球各方向活動自如，無震顫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝稍變淺，雙側軟腭提升有力，咽反射稍遲鈍，伸舌無明顯偏斜。頸肌僵硬，頸椎棘突間無明顯壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），腰肌僵硬，L3/4、L4/5、L5/S1棘突間壓痛，雙下肢直腿抬高試驗（-），雙"4"字征（-），雙下肢無浮腫。右上肢肌力Ⅳ級，可上舉過肩；右下肢肌力Ⅳ級，抬高離床約40cm，余肢體肌力及肌張力正常；右側腱反射亢進，余生理神經(jīng)反射存在。未見共濟運動失調，深淺感覺對稱，頸軟，布氏征（-），克氏征（-），右Hoffmann征（+），右側巴氏征（+），余病理征未引出。輔助檢查：暫缺第17頁/共30頁K組譚瑞華第6次建床

主訴：雙下肢乏力3年余?，F(xiàn)病史：緣患者于2011年6月份因"血糖升高13余年，雙下肢無力2天"，在市人民醫(yī)院診斷為"腦梗塞"，予改善循環(huán)、降糖降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、補充電解質、降脂等對癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院，遺留雙下肢乏力，跛行。曾在我院家庭病床及康復科進行康復治療，癥狀有所好，今為繼續(xù)系統(tǒng)康復而以"腦梗塞后遺癥"收入我家床，患者近來神志清，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無發(fā)熱畏寒，無明顯飲水咳嗆，胃納可，大小便正常。既往史："高血壓病"病史10年余，服"波依定"降壓，血壓控制尚可，血糖高13年余，注射胰島素（早20iu、晚18iu）進行降糖，血糖控制尚可，否認肝炎、肺結核等急性傳染病史，預防接種史不詳，否認藥物、食物及接觸過敏病史。個人史：出生原籍，無疫區(qū)及疫水接觸史，從事家務農(nóng)業(yè)勞動，生活工作條件一般，否認毒物及放射性物質接觸史，無吸煙、無酗酒等不良嗜好。月經(jīng)婚育史：閉經(jīng)多年，閉經(jīng)后陰道無異常分泌物，適齡結婚愛人、孩子體健。家族史：否認家族中有遺傳性疾病、傳染病及精神病患者。第18頁/共30頁

P82次/分。心率79次/分，心律齊整，。雙下肢肌力IV+級，雙上肢肌力V-級，肌張力不高，肌張力正常，深淺感覺對稱，生理性神經(jīng)反射正常，未引出病理性神經(jīng)反射。輔助檢查：2014.02.24本院生化全項示：甘油三脂3.0；UA：411um；CREA：197mmol/l；urea：9.4mmol/l；esr：125mm/h;C反應蛋白：弱陽性。2011年6月5日市人民醫(yī)院頭顱CT示：1、雙側基底節(jié)區(qū)、左側丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞；2、腦萎縮。診斷：1.腦梗塞后遺癥；

2.高血壓病3級（極高危組）；

3.2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變：

4.糖尿病周圍神經(jīng)病變；

5.糖尿病腎病腎性貧血；

6.高脂血癥。第19頁/共30頁G組陸柳霞主訴：左側髖關節(jié)功能障礙4年余，伴雙髖關節(jié)疼痛2年?，F(xiàn)病史：患者于4年余前因“左側股骨頭缺血性壞死”，在五邑中醫(yī)院行“左側人工全髖關節(jié)置換術”，術后遺留左髖關節(jié)功能活動障礙，扶助力器可緩慢行走。2年前始出現(xiàn)雙側髖關節(jié)疼痛，站立及緩慢行走時疼痛明顯，下蹲困難，與天氣變化無明顯關系。曾于2013.03.19至2014.08.06期間，先后6次以“左側人工髖關節(jié)置換術后功能障礙、右側股骨頭缺血性壞死、右側髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、雙膝骨性關節(jié)炎、高血壓病2級（極高危組）、腦梗塞后遺癥、骨質疏松”在我院家庭病床建床治療，予控制血壓、改善循環(huán)、抗骨質疏松、護胃等對癥治療，病情穩(wěn)定撤床。今為繼續(xù)治療，遂第7次建立家庭病床?；颊呓鼇砭窨?，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，胃納、睡眠尚可，大小便正常。第20頁/共30頁既往史：有“高血壓病2級（極高危組）”病史多年，服“左旋氨氯地平片”降壓，血壓控制尚可，2012年1月有“左側基底節(jié)、放射冠及腦橋右側多發(fā)性腔隙性腦梗塞”病史，既往有“腦動脈硬化、右側髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、雙膝骨性關節(jié)炎、骨質疏松”等病史。無“糖尿病”病史，否認有“肝炎、結核”等傳染性疾病史，否認輸血及中毒史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。第21頁/共30頁G組王松（第3次建床）主訴：反復咳嗽、咳痰、氣促20余年，加重1周。現(xiàn)病史：患者20余年前開始，反復在天氣變化后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，間有氣促、發(fā)熱，無胸痛、咯血、盜汗，在外院反復多次以“氣管炎、慢性阻塞性肺病”門診治療，予“抗感染、平喘、對癥”等，癥狀反復加重；1994年9月，因“突發(fā)氣促”，在江門市中心醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺病、氣胸”，予“胸穿、抗感染”等治療后好轉出院，出院后咳嗽、咳痰、氣促仍反復發(fā)作；2004年10月，因上述癥狀明顯加重，在江門市人民醫(yī)院以“慢性阻塞性肺病、多發(fā)性肺大泡形成”住院治療，予“抗感染、肺大泡微創(chuàng)手術等”治療，癥狀好轉出院；第22頁/共30頁G組王松出院后咳嗽、咳痰、氣促仍反復發(fā)作，并漸致日?；顒訒r都感氣促，且漸加重，以至無法生活自理；2012.05.06-2012.08.28期間，先后兩次在我科以“慢性阻塞性肺病、肺心病”建立家庭病床，予“抗感染、平喘、對癥”等治療,癥狀穩(wěn)定撤床；撤床后咳嗽、咳痰、氣促仍反復，多次在外院以“慢性阻塞性肺病、肺心病”住院治療，病情好轉不明顯；1周前，因天氣變化，咳嗽、咳痰、氣促明顯加重，伴胸悶、心悸，腹部飽脹不適，無法睡眠，無發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗，自行家庭吸氧，服藥（不詳），癥狀無明顯緩解，遂第3次要求在我科建立家庭病床?；颊呓鼇砭瘛⑹秤^差，無法睡眠，大便硬結，1次/天，小便次數(shù)較多，8-10次/天，無尿痛、尿急。第23頁/共30頁G組王松既往史：既往有“高血壓病”史10年余，一直服用“坎地沙坦”治療，血壓維持穩(wěn)定；10年前發(fā)現(xiàn)有“胸腰椎多發(fā)性壓縮性骨折”，曾在外院治療（不詳），腰背部目前仍間有疼痛；有“慢性胃炎”5年，間有服藥“胃藥”，仍間有上腹部脹痛不適；3年前開始有“失眠癥”，間斷服用“鎮(zhèn)靜安眠藥”，效果不佳；1月前，在市人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有“2型呼吸衰竭、低鉀血癥、低蛋白血癥”。否認肝炎、肺結核等急性傳染病史，否認糖尿病史。否認外傷、輸血史。否認藥物、食物及接觸過敏病史。預防接種史不詳。第24頁/共30頁G組王松個人史：出生并生長于原籍，生活規(guī)律，居住環(huán)境及工作環(huán)境一般。目前已退休。日常無特殊不良嗜好。無冶游史，未到過疫區(qū)。無放射性物質接觸史?；橛罚阂鸦橐延?，配偶健在，子女體健。家族史：家族無類似疾病病史，否認家族遺傳性、免疫性和精神性疾病史。第25頁/共30頁G組王松T36.8℃P93次/分R26次/分BP138/72mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，體型消瘦，自動體位，表情疲倦，面色稍顯憔悴，呼吸較促，神志清楚，半臥體位，言語清晰，精神狀態(tài)較差，對答正常，體查合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、出血點、瘀斑等，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔