病理生理學(xué)—9應(yīng)激第1頁/共96頁應(yīng)激(stress)P127第2頁/共96頁講述內(nèi)容(contents)概述應(yīng)激的全身性反應(yīng)細胞應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激時機體的代謝和功能變化應(yīng)激與疾病病理性應(yīng)激防治基礎(chǔ)第3頁/共96頁呼吸加速、心跳加快、緊張、警覺、興奮、焦慮、抑郁以及BP↑、血糖↑、免疫力下降等反應(yīng)。第4頁/共96頁

應(yīng)激（stress)概念

是指機體在受到內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所產(chǎn)生的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)。

第5頁/共96頁30-40年代Hansselye:stressGeneraladaptationsyndrome第6頁/共96頁20-30年代fight-or-flightEmergencyhypothesis第7頁/共96頁第8頁/共96頁

應(yīng)激（stress)概念

是指機體在受到內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所產(chǎn)生的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)。

第9頁/共96頁Points:非特異性的全身性反應(yīng)適應(yīng)性反應(yīng)抗損傷-損傷性的反應(yīng)第10頁/共96頁特異性反應(yīng)第11頁/共96頁呼吸加速、心跳加快、BP↑、瞳孔散大、血糖↑以及緊張、警覺、興奮、焦慮、抑郁等反應(yīng)。非特異性反應(yīng)第12頁/共96頁根據(jù)對機體影響的程度分:良性應(yīng)激（eustress)劣性應(yīng)激(distress)應(yīng)激分類根據(jù)對機體影響的程度分:生理性應(yīng)激病理性應(yīng)激第13頁/共96頁根據(jù)應(yīng)激原的不同:軀體應(yīng)激心理應(yīng)激應(yīng)激分類第14頁/共96頁

應(yīng)激原(stressor)

強度足夠引起應(yīng)激反應(yīng)的任何因素都可成為應(yīng)激原。第15頁/共96頁應(yīng)激原分類環(huán)境因素(externalfactors)機體的內(nèi)在因素(internalfactors)心理、社會因素(psycho-socialfactors)第16頁/共96頁青藏高原環(huán)境因素第17頁/共96頁亞健康狀態(tài)的患者常表現(xiàn)為:

失眠、乏力、無食欲、易疲勞、心悸，抵抗力差、易激怒、經(jīng)常性感冒或口腔潰瘍、便秘等等第18頁/共96頁[亞健康測試方法一]

（1）“將軍肚”早現(xiàn)。（2）脫發(fā)、斑禿、早禿。每次洗發(fā)都有一大堆頭發(fā)脫落，這是工作壓力大、精神緊張所致。（3）頻頻去洗手間。如果你排泄次數(shù)超過正常人，說明消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)開始衰退。（4）性能力下降。（5）記憶力減退，開始忘記熟人的名字。（6）心算能力越來越差。（7）做事經(jīng)常后悔、易怒、煩躁、悲觀，難以控制自己的情緒。（8）注意力不集中，集中精力的能力越來越差。（9）睡覺時間越來越短，醒來也不解乏。（10）想做事時，不明原因地走神，腦子里想東想西，精神難以集中。（11）看什么都不順眼，煩躁，動輒發(fā)火。（12）處于敏感緊張狀態(tài)，懼怕并回避某人、某地、某物或某事。（13）為自己的生命常規(guī)被擾亂而不高興，總想恢復(fù)原狀。對已做完的事，已想明白的問題，反復(fù)思考和檢查，而自己又為這種反復(fù)而苦惱。（14）身上有某種不適或疼痛，但醫(yī)生查不出問題，而仍不放心，總想著這件事。（15）很煩惱，但不一定知道為何煩惱；做其他事常常不能分散對煩惱的注意，也就是說煩惱好像擺脫不了。（16）情緒低落、心情沉重，整天不快樂，工作、學(xué)習(xí)、娛樂、生活都提不起精神和興趣。（17）易于疲乏，或無明顯原因感到精力不足，體力不支。（18）怕與人交往，厭惡人多，在他人面前無自信心，感到緊張或不自在。（19）心情不好時就暈倒，控制不住情緒和行為，甚至突然說不出話、看不見東西、憋氣、肌肉抽搐等。（20）覺得別人都不好，別人都不理解你，都在嘲笑你或和你作對。事過之后能有所察覺，似乎自己太多事了，鉆了牛角尖。第19頁/共96頁我們可以對照以上“信號”自我檢查，具有上述兩項或兩項以下者，則為“黃燈”警告期，目前尚無需擔(dān)心；具有上述3～5項者，則為一次“紅燈”預(yù)報期；6項以上者，為二次“紅燈”危險期，可定為“疲勞綜合征”。第20頁/共96頁講述內(nèi)容(contents)概述應(yīng)激的全身性反應(yīng)細胞應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激時機體的代謝和功能變化應(yīng)激與疾病病理性應(yīng)激防治基礎(chǔ)第21頁/共96頁應(yīng)激的全身性反應(yīng)

應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)急性期反應(yīng)

P128第22頁/共96頁應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸第23頁/共96頁一、應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（一）藍斑-去甲腎上腺素神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（

the

LocusCeruleus-Norepinephrine/sympathetic-adrenalmedullaaxis，LC-NE）1、基本組成單元：LC-NE

結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：藍斑（中樞位點）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)第24頁/共96頁中樞整合位點交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)籃斑邊緣系統(tǒng)下丘腦第25頁/共96頁

藍斑應(yīng)激原下丘腦大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)藍斑：NE交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)AD、NELC-NEaxisNEHPA興奮警覺緊張焦慮第26頁/共96頁LC-NE中樞效應(yīng)杏仁復(fù)合體、海馬等邊緣系統(tǒng)興奮警覺緊張焦慮NE↑第27頁/共96頁防御作用消極作用交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮LC-NE兒茶酚胺外周效應(yīng)第28頁/共96頁防御保護作用心血管系統(tǒng)：

心輸出量增加、血液重新分布呼吸系統(tǒng)：支氣管擴張代謝：促進代謝、暫時性高血糖其它激素：生長激素第29頁/共96頁激素作用受體ACTH胰高血糖素生長素甲狀腺素甲狀旁腺素降鈣素腎素促紅細胞生成素胃泌素胰島素促進促進促進促進促進促進促進促進促進抑制β

β

αββββββα表6-1兒茶酚胺對激素分泌的作用第30頁/共96頁腹腔內(nèi)臟缺血，消化性潰瘍；高血壓；能量消耗增加；血栓。消極作用第31頁/共96頁（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)

（HPA）1、基本組成單元：

PVN

、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)第32頁/共96頁下丘腦

PVN

腺垂體腎上腺皮質(zhì)中樞位點第33頁/共96頁PVN應(yīng)激原LC-NE大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)PVN:CRH腺垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)GC↑

HPAaxis第34頁/共96頁HPA軸興奮中樞介質(zhì)

CRH和ACTH中樞效應(yīng)：2、應(yīng)激時基本效應(yīng)：神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的核心第35頁/共96頁CRH的功能：

刺激ACTH分泌→GC↑

調(diào)控情緒行為反應(yīng)促進β-內(nèi)啡肽釋放促進LC/NE活性第36頁/共96頁

適量CRH興奮、愉快感（劑量依賴）

過量CRH焦慮、抑郁、厭食、記憶↓大鼠腦室內(nèi)第37頁/共96頁外周效應(yīng)CRH→ACTH分泌應(yīng)激原糖皮質(zhì)激素第38頁/共96頁GC：正常人25–37mg/dl

應(yīng)激外科手術(shù)后100mg/dl

術(shù)后無并發(fā)癥24h恢復(fù)正常大面積燒傷可達2-3個月

測定血漿皮質(zhì)醇濃度、17-羥類固醇排出量

——判斷應(yīng)激的強度和術(shù)后并發(fā)癥第39頁/共96頁3、對機體的影響：GC分泌增多是應(yīng)激反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)提高機體的適應(yīng)能力對機體產(chǎn)生不利影響第40頁/共96頁提高機體適應(yīng)能力機制：促進蛋白質(zhì)分解和糖原異生；保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪動員作用維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性；穩(wěn)定溶酶體膜；強大的抗炎作用。第41頁/共96頁GC對機體的不利影響：抑制免疫反應(yīng)抑制生長發(fā)育抑制性腺軸抑制甲狀腺軸第42頁/共96頁第43頁/共96頁

二、全身適應(yīng)綜合征GeneralAdaptationSyndrome,GAS

是應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致機體多方面的紊亂與損害，分為警覺期、抵抗期和衰竭期。第44頁/共96頁GAS分三期警覺期（thealarmstage)

機體防御機制快速動員

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮為主第45頁/共96頁抵抗期（theresistancestage）

腎上腺皮質(zhì)激素增多為主對特定應(yīng)激原的抵抗程度增強GAS分三期第46頁/共96頁衰竭期（theexhaustionstage）

雖GC增高，GC受體數(shù)量和親和力下降能量耗竭器官功能障礙GAS分三期第47頁/共96頁警覺期抵抗期衰竭期應(yīng)激原LC-NE中樞NE↑→興奮、緊張外周SAS興奮→CA↑HPA中樞CRH↑外周GC↑GC↑第48頁/共96頁例：武松打虎第49頁/共96頁第50頁/共96頁第51頁/共96頁第52頁/共96頁第53頁/共96頁二、急性期反應(yīng)acutephaseresponse,APR第54頁/共96頁定義：應(yīng)激時由于炎癥、感染或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質(zhì)的濃度迅速升高，這些蛋白質(zhì)被稱為急性期反應(yīng)蛋白。

急性期反應(yīng)蛋白（acutephaseprotein，APP）負急性期反應(yīng)蛋白：少數(shù)在急性期反應(yīng)時減少的蛋白。白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白。第55頁/共96頁構(gòu)成：C-反應(yīng)蛋白血清淀粉樣A蛋白α-酸性糖蛋白酶α-抗糜蛋白酶結(jié)合珠蛋白纖維蛋白質(zhì)銅藍蛋白補體成分來源：肝細胞單核細胞成纖維細胞巨噬細胞多形核白細胞血管內(nèi)皮細胞第56頁/共96頁功能：抑制蛋白酶清除異物和壞死組織：C反應(yīng)蛋白抑制自由基的產(chǎn)生：銅藍蛋白其他作用：血紅素結(jié)合蛋白、血清淀粉樣A蛋白第57頁/共96頁講述內(nèi)容(contents)概述應(yīng)激的全身性反應(yīng)細胞應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激時機體的代謝和功能變化應(yīng)激與疾病病理性應(yīng)激防治基礎(chǔ)第58頁/共96頁1962年，Ritossa首先發(fā)現(xiàn)：熱休克反應(yīng)（HSR）HSP第59頁/共96頁熱休克蛋白（heatshockprotein，HSP）

定義：指熱應(yīng)激（或其它應(yīng)激）時細胞新合成或合成增加的一族蛋白質(zhì)。應(yīng)激蛋白（stressprotein，SP）

生物學(xué)特點：誘導(dǎo)的非特異性存在的廣泛性結(jié)構(gòu)的保守性第60頁/共96頁分子伴娘熱休克蛋白功能涉及細胞的結(jié)構(gòu)維持、更新、修復(fù)、免疫等，HSPOtherproteins

但其基本功能為幫助蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、修復(fù)和降解，被人形象稱之為“分子伴娘”。第61頁/共96頁HSP結(jié)構(gòu)constantregion

N--C保守區(qū)可變區(qū)N-端:ATP酶樣結(jié)構(gòu)C-端:能與疏水基結(jié)合第62頁/共96頁新生多肽疏水基聚合→失活

HSP正確折疊的蛋白質(zhì)第63頁/共96頁核內(nèi)HSP基因表達三聚化向核內(nèi)移位胞漿中熱休克蛋白表達的轉(zhuǎn)錄調(diào)控HSFHSPFreeHSFInjuredproteinHeatshockelement,HSE第64頁/共96頁講述內(nèi)容(contents)概述應(yīng)激的全身性反應(yīng)細胞應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激時機體的代謝和功能變化應(yīng)激與疾病病理性應(yīng)激防治基礎(chǔ)第65頁/共96頁應(yīng)激時，機體物質(zhì)代謝變化表現(xiàn)為高代謝率（分解代謝增強，合成代謝減弱）

一、應(yīng)激時機體的代謝變化第66頁/共96頁應(yīng)激原

交感－腎上腺髓質(zhì)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)

胰島素分泌↓促糖異生促蛋白分解兒茶酚胺↑

糖皮質(zhì)激素

胰高血糖素↑生長激素↑糖原分解↑葡萄糖利用↓脂肪分解↑負氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿脂肪酸及酮體↑圖9-4應(yīng)激時糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝變化第67頁/共96頁

二、應(yīng)激時機體的功能變化CNS心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)免疫系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)第68頁/共96頁（一）CNS應(yīng)激的發(fā)生與認知能力密切相關(guān)第69頁/共96頁第70頁/共96頁（一）CNS應(yīng)激的發(fā)生與認知能力密切相關(guān)LC-NE→NE↑HPA→CRH↑邊緣系統(tǒng)第71頁/共96頁<<人間>>

害怕孩子被其親爹搶走、與鄰居孩子打架，母親及姥姥把一對兄妹關(guān)在小黑屋里十幾年，長年不見陽光。而今，哥哥已經(jīng)31歲，妹妹29歲，生活不能自理，整天躺在床上，不出門，完全靠年近花甲的母親伺候。妹妹的頭發(fā)長度超過了身高，多年未穿衣服，思維紊亂；哥哥幾乎喪失了語言表達能力，不能下床。4月12日，記者走進了這個特殊的家庭。第72頁/共96頁（二）心血管系統(tǒng)主要由交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)介導(dǎo)：心率↑，心肌收縮力↑，CO↑，

BP↑，血液重分布第73頁/共96頁1、高血壓

2、應(yīng)激性心律失常和應(yīng)激性心臟病

應(yīng)激與心血管疾病第74頁/共96頁（三）消化系統(tǒng)

表現(xiàn)及機制精神心理應(yīng)激→食欲↓：CRH

食欲↑：內(nèi)啡肽↑NE

創(chuàng)傷等應(yīng)激→應(yīng)激性潰瘍

第75頁/共96頁第76頁/共96頁（四）免疫系統(tǒng)急性反應(yīng)期：免疫功能增強持續(xù)強烈的應(yīng)激可引起免疫功能抑制第77頁/共96頁因子基本作用具體效應(yīng)糖皮質(zhì)激素抑制抗體、細胞因子的生成，NK細胞活性兒茶酚胺抑制淋巴細胞增殖β-內(nèi)啡肽增強/抑制抗體生成，巨噬細胞、T細胞的活性加壓素增強T細胞增殖ACTH增強/抑制抗體、細胞因子的生成、NK、巨噬細胞的活性GH增強抗體生成，巨噬細胞激活雄激素抑制淋巴細胞轉(zhuǎn)化雌激素增強淋巴細胞轉(zhuǎn)化CRH增強細胞因子生成神經(jīng)內(nèi)分泌激素對免疫功能的影響第78頁/共96頁（五）血液系統(tǒng)

急性應(yīng)激：pt↑、纖維蛋白原↑、凝血因子↑慢性應(yīng)激：貧血第79頁/共96頁（六）泌尿系統(tǒng)

表現(xiàn)尿少，尿比重升高，水鈉排泄減少機制

（1）兒茶酚胺↑

（2）ADH↑、ADS↑

第80頁/共96頁生長急性應(yīng)激：GH升高慢性應(yīng)激：CRH→GH受抑

GC→靶組織對IGF-1產(chǎn)生抵抗性應(yīng)激與甲狀腺軸應(yīng)激與性腺軸（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)第81頁/共96頁

慢性應(yīng)激可在兒童引起生長發(fā)育的延遲，可出現(xiàn)生長延緩青春期延遲，并常伴有行為異常，如抑郁、異食癖等，成為心理社會呆小狀態(tài)。第82頁/共96頁講述內(nèi)容(contents)概述應(yīng)激的全身性反應(yīng)細胞應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激時機體的代謝和功能變化應(yīng)激與疾病病理性應(yīng)激防治基礎(chǔ)第83頁/共96頁

應(yīng)激性疾病

由應(yīng)激直接引起的疾病稱為應(yīng)激性疾病，如應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）

第84頁/共96頁

應(yīng)激相關(guān)性疾病以應(yīng)激作為條件，在應(yīng)激狀態(tài)下加重或加速發(fā)展的疾病稱為應(yīng)激相關(guān)疾病。

第85頁/共96頁應(yīng)激性潰瘍(stressulcer)

定義：是指病人在遭受各類重傷（包括大手術(shù)）、重病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸黏膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸黏膜的糜爛、潰瘍、出血。Stressulcer第86頁/共96頁發(fā)生機制：①黏膜缺血②GC

③

其他

應(yīng)激性潰瘍CA↑——內(nèi)臟血流減少——胃腸黏膜缺血——上皮細胞能量不足——碳酸氫鹽和粘液不足——胃黏膜屏障破壞——H+從胃腔順濃度進入黏膜;

黏膜血流量減少，不能及時將H+運走——H+積聚在黏膜——損傷①酸中毒；②膽汁反流；③OFR①GC抑制黏液合成、分泌②影響?zhàn)つぜ毎母履芰Φ?7頁/共96頁二、心身疾病

以心理社會因素為主要