研究生血液凈化第1頁/共88頁定義或概念通過體外技術清除或補充體內（血液內）的某些物質。第2頁/共88頁類型血透血濾透析濾過血漿置換血液灌流全血/血漿吸附生物性腹透根據治療時間：

間隙性連續(xù)性第3頁/共88頁ICU現有血液凈化技術

CBP(ContinuousBloodPurification)

亦稱CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）

IHD(intermittentBlooddialysis)PD（PeritonealDialysis)第4頁/共88頁ICU病患，如何選擇?

腎功能衰竭，撐不下去，要洗腎了!!

單一器官衰竭多重器官衰竭Hemodialysis

生命征象穩(wěn)定不穩(wěn)定CRRT主要問題Biochemical/uremiafluidoverload

or

cytokinesCRRTHemodialysis

(如果撐不住的話…)第5頁/共88頁為什么選擇CRRT?又麻煩又復雜線路一大堆數字一大堆簡而言之“擾民”!第6頁/共88頁第7頁/共88頁

模擬腎小球工作方式

1連續(xù)地

2更符合生理

濾出液動脈

靜脈

靜脈

第8頁/共88頁CRRT不發(fā)達的時代…血壓太低時，腹膜也”缺血”…第9頁/共88頁腹膜透析單純超濾腹膜透析第10頁/共88頁后來，出現了「CAVH…」的東東..雖然心會跳，但血打不出去

還是洗不動…AV第11頁/共88頁Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈第12頁/共88頁再來，出現了「CVV…」VV不管血壓高不高，一樣可以洗!!第13頁/共88頁ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationAVSCUF:ArteriovenousslowcontinuousultralfiltrationVVSCUF:Venovenousslowcontinuousultralfiltration第14頁/共88頁血液凈化溶質清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption第15頁/共88頁HD、CVVHD–Diffusion(擴散)ContinuousVeno-VenousHemodialysis利用「濃度」差第16頁/共88頁HIGH

濃度LOW

濃度DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)CVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysis(Diffusion)第17頁/共88頁第18頁/共88頁CVVH–Convection(對流)ContinuousVeno-VenousHemofiltration利用「壓力」差第19頁/共88頁HIGH壓力LOW壓力血液

進入血液

排出廢物排出(frompatient)(topatient)前、后置換液CVVH

ContinuousVeno-VenousHemofiltration(Convection)(對流)(Convection)第20頁/共88頁此處不需使用!!第21頁/共88頁Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationHIGH壓力LOW

壓力(Convection)HIGH

濃度LOW

濃度(Diffusion)第22頁/共88頁第23頁/共88頁原理與機制彌散對流吸附500500050000第24頁/共88頁小分子物質氯化鈉SodiumChloride58.5尿素

urea60磷酸phosphateacid96肌酐

Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180第25頁/共88頁中分子物質

多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

第26頁/共88頁大分子物質前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶Antithrombin365000

白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000

轉鐵蛋白Transferrin76500

免疫球蛋白GIgG160000

纖維蛋白原Fibrinogen341000二聚體Fibronectin(dimer)450000

第27頁/共88頁CVVHDCVVH第28頁/共88頁吸附溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中第29頁/共88頁肝素泵血泵P動脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血液灌流灌流器活性炭樹脂碳化樹脂陽離子吸附劑免疫吸附劑第30頁/共88頁血漿分離器肝素泵血泵P動脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血漿置換血漿成分分離器廢棄P補充血漿第31頁/共88頁免疫吸附利用吸附材料，從血液中特異地或選擇地吸附并除去與免疫有關的病因物質的方法。狹義免疫吸附指利用抗原-抗體反應進行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝臟疾病。第32頁/共88頁血液入口血漿分離器血液濾過器血液出口吸附劑置換液超濾液全血經血漿過濾器后濾出血漿，經吸附柱后與血細胞混合，再經血液濾過器經血液透析后返回體內。第33頁/共88頁第34頁/共88頁CBP與血液透析、腹膜透析比較第35頁/共88頁SepsisinducedARFhemodynamicstabilityCVVHandintermittenthemodialysisareconsideredequivalent

CritCareMed2004vol.32,No.3第36頁/共88頁Finally…

HDvsCRRT

OutcomeandMortality??

Nodifference!!JAMA&criticalcaremedicine,2008第37頁/共88頁起源及發(fā)展史第38頁/共88頁血液透析（hemodialysis）出現最早19世紀蘇格蘭化學家ThomasGraham首先提出透析（dialysis）的概念。1913年，JohnsHopkins醫(yī)學院的JohnAbel等人用火棉膠制作管狀透析器，并稱之為人工腎臟（artificialkidney）以水蛭素抗凝，對兔子進行了首次透析。dialysis通過分離透析第39頁/共88頁77年—Kramer首次將CRRT用于臨床82年—美國FDA批準CAVH可在ICU中使用隨著中心靜脈單針雙腔管的發(fā)明，衍生出CVVH、VVSCUF、CVVHD、CVVHDF92年—Grootendorst提出HVHF，Ronco提出CHFD95年—國際會議命名CRRT98年—Breen提出ICRRT，Tetta提出CPFA02年—季大璽提出CBP第40頁/共88頁起源及發(fā)展史第41頁/共88頁起源及發(fā)展史第42頁/共88頁從開始的生理鹽水作透析液，到醋酸鹽、碳酸氫鹽，以及復雜的配比和監(jiān)測系統，經歷了若干年的歷程……從天然水蛭，到純化水蛭素，肝素，純化肝素，低分子肝素…..從玻璃管外分流，Teflon管外瘺，到動靜脈內瘺，移植血管……血液凈化的發(fā)展包括透析液、抗凝劑、血管通路等各個方面……第43頁/共88頁連續(xù)性血液凈化命名連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性血液凈化CBP器官功能支持治療

MST第44頁/共88頁目前CBP常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第45頁/共88頁CBP的特點和優(yōu)越性緩慢、連續(xù)的治療過程；血液動力學穩(wěn)定性溶液和水分的清除能力維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質改善營養(yǎng)支持第46頁/共88頁CBP的應用嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質危及生命。病因療法未見療效時已死亡應用CBP，維持內環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間第47頁/共88頁CBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質平衡、控制氮質血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質第48頁/共88頁急性腎損傷透析治療的指征急性腎損傷何時開始和停止透析治療缺乏統一標準急性腎損傷工作組（AKINetwork）2006年在Vancouver召開會議，復習文獻并制定進行有關共識

?

急性腎損傷時透析治療的指征

?急性腎損傷時何時開始、何時停止透析治療CJASN2008：3：876第49頁/共88頁急性腎損傷患者開始透析治療的指征CJASN2008：3：876指征特點絕對/相對代謝異常BUN>76mg/dl（27mmol/L）相對BUN>100mg/dl（35.7mmol/L）絕對高鉀血癥>6mEq/L相對高鉀血癥>6mEq/L伴ECG異常絕對血鉀紊亂相對高鎂血癥>8mEq/L（4mmol/L）相對高鎂血癥>8mEq/L伴少尿和深腱反射消失絕對第50頁/共88頁急性腎損傷何時停止透析治療？尚無研究回答何時應停止透析治療或連續(xù)性血液凈化治療決定停止治療或改變治療模式取決于眾多因素（病人狀態(tài)：尿量、容量、血流動力學等；費用、醫(yī)生經驗等）第51頁/共88頁CJASN2008：3：876指征特點絕對/相對酸中毒pH>7.15相對pH<7.15絕對雙胍類藥物有關的乳酸酸中毒絕對無尿/少尿RIFLEclassR相對RIFLEclassI相對RIFLEclassF相對液體過負荷利尿劑敏感相對利尿劑拮抗絕對急性腎損傷患者開始透析治療的指征第52頁/共88頁急性腎損傷何時開始透析治療？缺乏共識幾個小樣本研究提示BUN≤100mg/dl開始透析治療較BUN>100mg/dl時透析治療死亡率低，有研究有不同結論嚴重高鉀血癥是透析治療的絕對指征第53頁/共88頁CBP的適應癥第54頁/共88頁

CRRT的適應癥復雜的ARF藥物和毒物中毒伴MODS的ARF嚴重乳酸酸中毒急性呼吸窘迫綜感染性休克嚴重水電解質及酸堿失衡高熱中暑肝功能衰竭擠壓綜合癥急性溶血急性重癥胰腺炎心臟體外循環(huán)手術防止水負荷第55頁/共88頁CBP在危重病癥救治中作用

1、維持機體血流動力學狀態(tài)的穩(wěn)定：

2、有效地糾正內環(huán)境，水、電解質及酸堿平衡的紊亂

3、及時清除機體代謝產物；

4、不斷清除炎性介質；

5、代謝控制好，還能給予足夠的營養(yǎng)支持CBP給危重病癥的救治贏得機會和時間，有助于提高患者的生存機會。

第56頁/共88頁一、容量負荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫第57頁/共88頁H2OH2O細胞細胞間質血管H2OH2OCVVH晶體滲透壓膠體滲透壓濾器第58頁/共88頁二、清除溶質急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營養(yǎng)第59頁/共88頁三、酸堿和電解質紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他第60頁/共88頁四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒肝性腦病降溫、復溫第61頁/共88頁臨床應用范圍急性腎功能衰竭ARF多器官功能衰竭MODSSIRS急性肺水腫/SCUF嚴重液體超負荷Severeoedema中毒/HDF敗血癥休克Septicshock/HF高鉀血癥Hyperthermia/HDorHF橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis/HDF第62頁/共88頁CRRT

在MODS中的應用第63頁/共88頁第64頁/共88頁血濾器濾膜的生物活性作用內毒素及炎癥因子被黏附在濾膜上第65頁/共88頁SEPSIS與CRRT

（PeakConcentrationHypothesis）CRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisPro/Anti－inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS第66頁/共88頁CBP治療MODS的優(yōu)點清除炎癥介質可糾正膿毒癥導致的內環(huán)境亂，保持水、電解質、酸堿平衡保證腸外營養(yǎng)方案的順利實施改善心功能通過減少肺組織水份，降低患者對呼吸機的依賴第67頁/共88頁CBP治療MODS的優(yōu)點不再限于清除代謝毒素,對炎癥介質的清除,阻斷了病理生理過程的惡性循環(huán),促進疾病恢復穩(wěn)定血流動力學,保證營養(yǎng)支持等有獨特的作用,為危重病癥的救治創(chuàng)造條件第68頁/共88頁CBP臨床實施建立血管通路血泵應用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理第69頁/共88頁血管通路VascularAccess中心靜脈置管股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈第70頁/共88頁導管結構與特點雙腔導管Double-lumencatheters1.Double-D2.Double-O雙導管Double-Catheters1.Dual-Catheter2.Split-Catheter第71頁/共88頁導管選擇要點能夠提供的血流量；導管材料；導管型號價格第72頁/共88頁血濾器Hemofilters種類

polysulfonepolyacrylonitrilepolyamideThehemofiltrationmembraneconsistsofrelativelystraightchannelsofever-increasingdiameterthatofferlittleresistancetofluidflow.第73頁/共88頁溶質清除血濾器可以自由清除分子量小于100道爾頓的溶質和毒素(e.g.urea,creatinine,uricacid,sodium,potassium,ionizedcalciumandalmostalldrugsnotboundtoplasmaproteins).所有CVVH血濾器不能通過白蛋白及其他超過50,000道爾頓的物質.第74頁/共88頁抗凝技術維持體外循環(huán)的通暢Maintainpatencyofextracorporealcircuit避免出血并發(fā)癥Avoidsystemicanticoagulation：出血，凝血指標的改變；血小板功能紊亂減少膜接觸反應，維持濾器功能的完整性。保障完整的膜表面與血液接觸Provideaninertsurfaceforbloodmembraneinteraction減少補體和細胞因子激活Minimizeactivationofcomplementandcytokinecascade減少細胞反應Reducecellularactivation抑制溶質電荷復極InhibitconcentrationrepolarizationFacilitatetransferofchargedmolecules第75頁/共88頁影響CRRT抗凝治療的因素血液通路和體外循環(huán)；管路及導管的長度設計。膜的特性：幾何構型；生物相容性病人的特性；敗血癥和心臟手術后發(fā)生ARF的病人常出現獲得性抗凝血酶3缺乏(AT3)，即便肝素用量足夠，亦會出現纖維塊形成和濾器凝血。補充AT3可能是有效方法。第76頁/共88頁肝素Heparin.預處理血濾器:2500u加入2L生理鹽水.負荷劑量：5000-10000u(5-10u/kg).維持劑量：300-800u/h(3-12u/kg/h).輸入途徑：濾器前.目標：活化凝血時間ACT200-250s(150-170).濾器預期壽命；24-36小時；.其他方法：局部肝素化第77頁/共88頁CRRT凝血部位及原因濾過膜。影響因素；膜材料，膜表面積，設計，膜電荷。原因：血小板激活；接觸途徑激活。預防：提高血流量。。血管通路。影響因素：插入方式，材料。完整性受損，血容量低，非線性血流。預防：五創(chuàng)傷插入，頸內靜脈心房腔內放置，兩路或雙腔管。靜脈壺(Venousairtrap),血液空氣接觸第78頁/共88頁CRRT抗凝方法方法濾器預處理起始劑量維持劑量監(jiān)測優(yōu)點缺點生理鹽水2L濾器前100-250肉眼無抗凝劑濾器有效性差

150-250mlml/h肝素2500-100005-10u/kg3-12u/kg/hACT200-250S簡單便宜出血傾向，

u/2L生理鹽水PPT1.5-2血小板減少低分子肝素2L生理鹽水40mg10-40mg/6hAnti-Xa100-400u/l出血危險小特殊監(jiān)測貴局部肝素2500u/2LNS5-10u/kg濾器后3-12ACT200-250S出血減少復雜，TTP

u/kg/h+魚精蛋白低血壓局部2L生理鹽水4%枸櫞酸鈉100-180ml/nACT200-250s無出血，無TTP復雜。需枸櫞酸抗凝150-180ml/hQb3%-7%iCa2+0.96-1.2濾器壽命長監(jiān)測iCa2+