第一章 概述學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成。熟悉急危重癥護(hù)理的研究范疇。了解急危重癥護(hù)理的起源與發(fā)展。具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感，以及救死扶傷的職業(yè)奉獻(xiàn)精神。目錄一、急危重癥護(hù)理的起源與發(fā)展二、急危重癥護(hù)理的研究范疇三、急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成與管理四、急危重癥護(hù)理人員的素質(zhì)要求重點(diǎn)難點(diǎn)急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成與管理一、急危重癥護(hù)理的起源與發(fā)展1950422%，體現(xiàn)院外救護(hù)的重要性。50（3）20世紀(jì)60年代，現(xiàn)代監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備廣泛應(yīng)用于臨床。60病房的建立。70急呼救電話號(hào)碼及交流急救經(jīng)驗(yàn)等。80我國急危重癥護(hù)理事業(yè)的發(fā)展抗日戰(zhàn)爭和解放戰(zhàn)爭對(duì)傷員進(jìn)行戰(zhàn)地救護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)。（2）20世紀(jì)50年在大中城市建立急救站。（3）20世紀(jì)70年代建設(shè)心臟監(jiān)護(hù)病房。（4）20世紀(jì)80年代各大醫(yī)院相繼成立急救中心。（5）198010（6）1981年《中國急救醫(yī)學(xué)》創(chuàng)刊。71983成立了急診科、監(jiān)護(hù)病房。（8）1986年 11月，我國通過了《中華人民共和國急救醫(yī)療法。（9）198612月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)“急救醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)”成立。（10）20世紀(jì)90年代以來，我國的急危重癥護(hù)理工作得到日臻完善和發(fā)展。二、急危重癥護(hù)理的研究范疇（一）院前急救（二）急診科救護(hù)（三）重癥監(jiān)護(hù)病房救護(hù)（四）災(zāi)難救護(hù)（五）急危重癥護(hù)理教學(xué)、管理和科研三、急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成與管理建立完善的通訊網(wǎng)絡(luò)。配備足夠的具有必要救護(hù)設(shè)備的急救運(yùn)輸工具。配備足夠數(shù)量的急救專業(yè)救護(hù)人員。大力普及社會(huì)急救技術(shù)。組建合理的急救網(wǎng)絡(luò)。四、急危重癥護(hù)理人員的素質(zhì)要求具備較強(qiáng)的應(yīng)急能力。具備熟練的急救技能。具備全科專業(yè)素質(zhì)。具備良好的職業(yè)道德。具備可持續(xù)發(fā)展的能力。小結(jié)急危重癥護(hù)理的起源和發(fā)展。難救護(hù)、急危重癥護(hù)理教學(xué)、管理和科研。（護(hù)和各專科的“生命綠色通道”）與管理。急危重癥護(hù)理人員的素質(zhì)要求。第二章 院前急救學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握院前急救的現(xiàn)場評(píng)估、救護(hù)措施和院前急救原則。熟悉院前急救的任務(wù)和緊急呼救方法。了解院前急救重要性和特點(diǎn)。學(xué)會(huì)對(duì)傷病員在院前進(jìn)行現(xiàn)場救護(hù)和呼救以及安全轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員。具有急救意識(shí)、應(yīng)變能力和良好的溝通協(xié)調(diào)能力。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)院前急救的原則。難點(diǎn)院前急救現(xiàn)場評(píng)估要點(diǎn)。概念病員現(xiàn)場的醫(yī)療救護(hù)、運(yùn)送及途中監(jiān)護(hù)等環(huán)節(jié)。廣義是指第一目擊者或醫(yī)療人員在傷病現(xiàn)場對(duì)傷員進(jìn)行的初步急救，為贏取時(shí)間、延續(xù)生命所采取的救護(hù)措施。狹義診分流、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療行為。第一節(jié) 院前急救護(hù)理概述（一）院前急救的重要性1.從醫(yī)療角度看院前急救是整個(gè)EMSS的一個(gè)子系統(tǒng)，及時(shí)有效的現(xiàn)場救護(hù)，快速、安全地轉(zhuǎn)送傷病員，可以贏得搶救時(shí)機(jī)。一改過去在醫(yī)院等患者的傳統(tǒng)急救醫(yī)療模式，最大限度地減少了患者的“無治療期”。2.從社會(huì)救災(zāi)角度看員生命贏得寶貴的搶救時(shí)機(jī)，為后續(xù)院內(nèi)救治打下良好基礎(chǔ)。（二）院前急救的特點(diǎn)迫性和艱難性、復(fù)雜性、靈活性等特點(diǎn)。（三）院前急救的任務(wù)承擔(dān)日常呼救患者的急救處理。承擔(dān)突發(fā)意外事故、災(zāi)難或戰(zhàn)爭時(shí)醫(yī)療救護(hù)任務(wù)。提供大型集會(huì)或活動(dòng)、某些特殊情況如貴賓來訪時(shí)的急救醫(yī)療保障。面向社區(qū)群眾和服務(wù)行業(yè)人員開展急救知識(shí)宣傳、普及和教育工作。（四）院前急救的原則先復(fù)蘇后固定，先止血后包扎先重傷后輕傷，先救護(hù)后轉(zhuǎn)送急救白金10分鐘10（或10（emergencyplatinum10minutesEP10M第二節(jié) 院前急救護(hù)理流程一、現(xiàn)場評(píng)估現(xiàn)場安全評(píng)估危重病情評(píng)估：①意識(shí)、②瞳孔、③氣道、④呼吸、⑤循環(huán)。二、緊急呼救（一）快速啟動(dòng)EMSS（二）電話呼救時(shí)說明內(nèi)容（大出血、昏迷、呼吸困難等，事件發(fā)生詳細(xì)地址（周圍明顯地標(biāo)）和現(xiàn)場情況國內(nèi)外常用急救電話EMSS“119”年將“120”定為醫(yī)療急救電話。近年來，中國紅十字會(huì)系統(tǒng)建立了“999”救電話，我國香港地區(qū)急救電話也為“999”。三、現(xiàn)場救護(hù)措施（一）體位安置無意識(shí)、無呼吸、無心跳者--仰臥位。意識(shí)不清有呼吸和心跳者--側(cè)臥位。特殊病情體位要求。（二）檢傷與分類1.檢傷傷員分類傷員分區(qū)安置（三）安全松解或脫去傷病員衣物1.脫上衣法脫長褲法脫鞋襪法脫除頭盔法（四）維持循環(huán)功能（五）維持呼吸功能（六）維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（七）保護(hù)脊柱，避免癱瘓（八）緊急對(duì)癥處理四、轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)包括搬運(yùn)與運(yùn)輸?？焖佟踩霓D(zhuǎn)運(yùn)，使傷病員得到進(jìn)一步救治，對(duì)提高搶救成功率起著重要作用。對(duì)于危重患者，應(yīng)先暢通氣道、行心肺腦復(fù)蘇、控制大出血、固定骨折后再轉(zhuǎn)運(yùn)是非常重要的。同時(shí)，要做到醫(yī)療監(jiān)護(hù)運(yùn)輸，做為醫(yī)療運(yùn)輸工具，除運(yùn)輸之外，還必須成為途中監(jiān)護(hù)急救的場所，才能使傷病員安全到達(dá)目的地。（一）搬運(yùn)（二）轉(zhuǎn)送與途中監(jiān)護(hù)根據(jù)不同的運(yùn)輸工具和傷情安置合適體位。在運(yùn)送前要評(píng)估道路狀況。轉(zhuǎn)運(yùn)途中要加強(qiáng)生命支持。做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救、監(jiān)護(hù)、觀察等有關(guān)醫(yī)護(hù)文件記錄。加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中心理護(hù)理。做好傷病員的交接。小結(jié)院前急救的特點(diǎn)院前急救的原則2.3.4.監(jiān)護(hù)。第三章 急診科管理及護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急救綠色通道、急診分診的概念，急診護(hù)理工作流程。熟悉急診科的任務(wù)、急診護(hù)理工作特點(diǎn)、急診科的設(shè)置原則及護(hù)患溝通。了解急診科護(hù)理人員的素質(zhì)要求、工作制度。學(xué)會(huì)對(duì)急診患者接診、預(yù)檢分診、處理及急危重患者急診搶救護(hù)理工作。具有急救意識(shí)、應(yīng)變能力和良好地溝通協(xié)調(diào)能力。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)和分級(jí)；急診護(hù)理工作流程；急救綠色通道的管理要求。難點(diǎn)分診技術(shù)的應(yīng)用。第一節(jié) 急診科的設(shè)置與管理一、急診科的設(shè)置（一）急診科（室）人員組成1.急診科人員組成：規(guī)模較大的醫(yī)院設(shè)立急診科，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。75%。32急診搶救室和監(jiān)護(hù)室護(hù)士與病床比為（2.5～3）:1。急診室人員組成。急救領(lǐng)導(dǎo)小組人員組成。（二）急診科的布局與設(shè)備設(shè)置1.急診科布局原則醫(yī)院急診科獨(dú)立設(shè)置或相對(duì)獨(dú)立成區(qū)，位于醫(yī)院的一側(cè)或前部。標(biāo)志醒目，路標(biāo)明顯，夜間有路燈指示。面積與全院總床位數(shù)及急診就診總?cè)藬?shù)比例合理。人員的流動(dòng)。2.基礎(chǔ)設(shè)施與布局預(yù)檢分診處（臺(tái)）:設(shè)在急診科入口處最醒目的位置。搶救室:設(shè)在靠近急診室進(jìn)門處，有充足的照明。診察室:按各專科特點(diǎn)備齊急診所用器械和搶救用品。清創(chuàng)室和急診手術(shù)室:與搶救室、外科診療室相鄰。治療室和處置室:設(shè)在靠近護(hù)士站或各診察室中央。3～57急診重癥監(jiān)護(hù)室:和急診搶救室位置相近。隔離室。洗胃室。3.輔助設(shè)施與布局XCT輔助支持部門：急診掛號(hào)室、急診收費(fèi)處、后勤服務(wù)處及保安等部門。二、急診科的任務(wù)接收緊急就診的各種患者。接收院外救護(hù)轉(zhuǎn)送的傷病員。承擔(dān)災(zāi)害、事故的急救工作。開展急救護(hù)理的科研、教育的培訓(xùn)工作。三、急診護(hù)理工作特點(diǎn)：1.急。2.忙。3.4.四、急診科的護(hù)理管理（一）急診科（室）護(hù)理人員素質(zhì)要求醫(yī)德高尚思想素質(zhì)業(yè)務(wù)嫻熟（1）（2）嫻熟的護(hù)理操作技能（4）（5）敏銳的觀察力。身心健康身體和心理素質(zhì)團(tuán)隊(duì)精神（二）急診科的工作質(zhì)量要求急診護(hù)理組織管理系統(tǒng)組織保障。穩(wěn)定的急診護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍人員保障。明確的各級(jí)護(hù)士職責(zé)。健全的規(guī)章制度制度保障。優(yōu)化的急診工作流程救治、搶救、轉(zhuǎn)歸。完善的急救備用物資管理機(jī)制物資保障。具有法律效應(yīng)的醫(yī)護(hù)記錄。完善的護(hù)理質(zhì)量管理體系。第二節(jié) 急診科護(hù)理工作一、急診護(hù)理工作流程（一）急診接診熱情接待急診科就診的急診患者。將患者按輕、重、緩、急分別處理。保持急診綠色通道暢通無阻。（二）急診分診急診分診是指對(duì)來院急診的就診患者進(jìn)行快速、重點(diǎn)地收集資料，并將資料進(jìn)行分析、判斷，按輕、重、緩、急安排救治程序及隸屬?？凭驮\。時(shí)間一般應(yīng)在2～5分鐘內(nèi)完成。急診患者信息登記。分診方法病情評(píng)估1）經(jīng)過及當(dāng)前的病情。PQRST公式：用于疼痛患者的評(píng)估。P（誘因、Q（性質(zhì)、R（放射、S（程度、T（時(shí)間2）護(hù)理體檢。輔助檢查。初步判斷依據(jù)病情評(píng)估收集到的資料進(jìn)行綜合分析，初步判斷病種及其程度。合理分診依據(jù)患者初步判斷的病種及其嚴(yán)重程度，按輕、重、緩、急安排救治程序及隸屬?？凭驮\。分診技巧——SOAPIES（主觀資料、O（客觀資料、A（估計(jì)、P（計(jì)劃、I（實(shí)施、E（評(píng)價(jià)。3.病情分類（4）I類：危急癥，患者生命體征極不穩(wěn)定，必須立即緊急救治，如得不到緊急救治，很快會(huì)危及生命。Ⅱ類：急重癥，有潛在性威脅生命的可能，病情有可能急劇變化，需要緊急處理與嚴(yán)密觀察。Ⅲ類：亞緊急，一般急診，患者生命體征尚穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。Ⅳ類：非緊急，可等候，也可到門診診治。（三）急診處理：1.急危重患者處理。對(duì)一般患者處理。傳染病患者處理。成批傷病員處理。特殊患者處理。患者轉(zhuǎn)運(yùn)處理。清潔、消毒處理。處理記錄。二、急救綠色通道（一）進(jìn)入急救綠色通道的范圍（二）急救綠色通道的流程（三）急救綠色通道的人員要求（四）急救綠色通道的管理要求1.流程通暢、通訊方便。搶救優(yōu)先、標(biāo)志醒目。配置合理、培訓(xùn)規(guī)范。分診準(zhǔn)確、救治及時(shí)。首診負(fù)責(zé)、無縫銜接。分區(qū)救治、分級(jí)管理（①吸氧、建立靜脈通路、胸外心臟按壓、人工呼吸、吸）規(guī)范文書、醫(yī)護(hù)一致。定期評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。三、護(hù)患溝通（一）急診患者及家屬的心理特點(diǎn)：1.恐懼感。急躁感。陌生感。無助感。（二）加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。小結(jié)溝通。難點(diǎn)是如何將所學(xué)的理論知識(shí)和分診技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。第四章 重癥監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)ICU護(hù)理；各系統(tǒng)功能監(jiān)測的方法、指標(biāo)值的臨床意義與護(hù)理監(jiān)測重點(diǎn)。ICU義。ICU點(diǎn)。ICU功能狀態(tài)的能力。ICU重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)ICU腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的主要并發(fā)癥及護(hù)理。難點(diǎn)腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防護(hù)。準(zhǔn)確監(jiān)測各項(xiàng)系統(tǒng)的方法。第一節(jié)ICU概念重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）又稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因救治重癥患者的專業(yè)科室。一、ICU的設(shè)置（一）ICU1ICU。ICU。ICU。（二）ICU1.床位。位置與布局。儀器設(shè)備設(shè)置。（三）ICU1.ICUICU其他相關(guān)人員。二、ICU的管理（一）ICU患者收治程序與對(duì)象1.收治程序：接到通知→準(zhǔn)備床單元→交接患者→評(píng)估患者→建立護(hù)理記錄單→嚴(yán)密監(jiān)測。2.收治對(duì)象（二）監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)血常規(guī)、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻⒏文I功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項(xiàng)目。2.監(jiān)測分級(jí)（三）探視管理304:00-4:303:00-4:30(四)ICU的感染管理5~10癥監(jiān)護(hù)病房感染管理是保障患者安全，提高治療護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要措施?；颊吖芾砀腥净颊吆头歉腥净颊邞?yīng)分開安置，同類感染患者相對(duì)集中人員，防止交叉感染。工作人員管理 限制人員出入，嚴(yán)格執(zhí)行更衣、換鞋制度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU換專用工作服、換鞋、戴口罩、洗手，外出必須更衣或穿外出衣。接觸殊感染患者或處置患者血液體液分泌物排泄物時(shí)均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求進(jìn)行隔離預(yù)防洗手是預(yù)防院內(nèi)感染的主要方法之一應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及正確使用手套。15~30分鐘;衛(wèi)生工具專室專用，標(biāo)識(shí)清楚，懸掛晾11人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。室內(nèi)禁止擺放干花、鮮花或盆栽植物。毒或滅菌處理，醫(yī)療用品盡可能一人一用，如血壓計(jì)、聽診器等，患者出院后進(jìn)行終末處理，降低交叉感染。者的肺部護(hù)理及口腔護(hù)理，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。類收集，規(guī)范處理。ICU醫(yī)生和護(hù)t,對(duì)院內(nèi)感染的發(fā)病率、感染類型、常見病原體耐藥狀況及抗菌藥物應(yīng)經(jīng)常巡視和監(jiān)督感染控制措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正解決。第二節(jié)危重癥患者的營養(yǎng)支持一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)糖原分解加強(qiáng)，糖異生活躍形成高血糖。蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng),肌肉組織釋放氨基酸。脂肪動(dòng)員、分解代謝增強(qiáng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染可導(dǎo)致水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。二、營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估（一）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法人體測量包括身高、體重、BMI(1)體重與身高。皮褶厚度。2.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查(1)蛋白質(zhì)測定(2)細(xì)胞免疫功能評(píng)定3.綜合營養(yǎng)評(píng)定(二)能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估1.能量需要量評(píng)估。蛋白質(zhì)需要量評(píng)估。三、營養(yǎng)支持方式支持分為服外省與腸內(nèi)營養(yǎng)兩種方法。(一)腸外營養(yǎng)1.適應(yīng)證禁忌證腸外營養(yǎng)的輸入途徑輸入途徑供給方式(1)機(jī)械性并發(fā)癥。(2)感染性并發(fā)癥。(3)代謝性并發(fā)癥。(二)腸內(nèi)營養(yǎng)1.適應(yīng)證禁忌證輸注途徑口服途徑鼻胃管、鼻十二指腸管、胃造口途徑(4腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式 持續(xù)白持續(xù)輸注到胃腸道的方式。(1)感染性并發(fā)癥(2)機(jī)械性并發(fā)癥:①黏膜損傷。②喂養(yǎng)管堵塞。③喂養(yǎng)管脫出。(3)胃腸道并發(fā)癥:①惡心、嘔吐與腹脹。②腹瀉。(4)代謝性并發(fā)癥。第三節(jié) 1CU常用監(jiān)測技術(shù)一、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測（一）心電監(jiān)護(hù)心電圖(ECG)是一種反映心臟電活動(dòng)的有效無創(chuàng)監(jiān)測方法，心電監(jiān)測一直被各類休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、各類大手術(shù)等危重患者。心電監(jiān)護(hù)的目的監(jiān)護(hù)心律失常。監(jiān)護(hù)心肌損害。監(jiān)護(hù)電解質(zhì)紊亂。2.心電監(jiān)護(hù)方法圖監(jiān)護(hù)儀。心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇（二）血壓監(jiān)護(hù)90～140mmHg60～90mmHg30～40mmHg1.測量方法無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)護(hù)的臨床意義收縮壓 重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。舒張壓 重要性在于維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。壓縮小。平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓=舒張壓＋1/3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)CVP正常值 5～12cmHO(考點(diǎn))2適應(yīng)證臨床意義測量方法注意事項(xiàng)(四)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)監(jiān)1.正常值 12～18mmHg。適應(yīng)證臨床意義二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測（一）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)呼吸頻率 正常成年人呼吸頻率為10~18次1分?？赡馨l(fā)生呼吸功能障礙。(1)哮喘性呼吸。(2)急促式呼吸。(3)不規(guī)則呼吸。(4)嘆息式呼吸。(6)鼾音呼吸。(7)點(diǎn)頭式呼吸。(8)潮式呼吸。（二）呼吸功能監(jiān)護(hù)1.肺功能監(jiān)護(hù)潮氣量(VT)。肺活量(VC)。功能殘氣量(FRC)。每分鐘肺泡通氣量(VA)(5)時(shí)間肺活量(TVC}。(6)死腔通氣量(VD)。脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù)呼氣末二氧化碳分壓(PerCO2)三、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋锉O(jiān)測1.血pH值：正常值為7.35～7.45，平均值為7.40，pH7.35，pH＞7.452PaCO2：35～45mmHg，PaCO≥50mmHg2PaO280～100mmHg。PaO2PaO2

60～80mmHg。40～60mmHg。PaO＜40mmHg。2PaO＜60mmHg2動(dòng)脈血HCO3 (AB和SB)SB22～27mmol/L。AB22～27mmol/L。動(dòng)脈血氧飽和度(SaO296%～100%。剩余堿(BE)：正常值±3mmol/L，正常值±3mmol/L。（二）影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素1.心理因素采血量及肝素濃度。采血時(shí)機(jī)。標(biāo)本送檢時(shí)間。四、消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(一)肝功能監(jiān)測病原學(xué)監(jiān)測 監(jiān)測甲、乙、丙、丁及戊型肝炎病毒。血清酶監(jiān)測 正常人體血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移血清門冬氨氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＜40U/L，肝細(xì)胞受損時(shí)轉(zhuǎn)氨酶活性隨之升高。蛋白質(zhì)代謝監(jiān)測：糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝的監(jiān)測。黃疸監(jiān)測。凝血功能監(jiān)測。血氨檢測。（二）胃腸功能監(jiān)測pHpHi7.35～7.45。胃內(nèi)殘留液量監(jiān)測，有以下指標(biāo)之一應(yīng)考慮胃潴留：①飯后4小時(shí)仍有300ml液體存于胃內(nèi)。②口服硫酸鋇餐4小時(shí)后仍有60%以上在胃內(nèi)。③禁食過夜后仍有200ml以上胃內(nèi)容殘留。五、泌尿系統(tǒng)功能監(jiān)測（一）尿量監(jiān)測尿量變化 是腎功能改變最直接指標(biāo)。l30ml24400ml4.24小時(shí)尿量少于100ml為無尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)之一。（二）1（BUN：正常值：2.9～6.4mmol/L。2.血肌酐：正常值：58～106μmol/L。臨床意義。（三）腎濃縮-稀釋功能監(jiān)測3～4：1；12h750ml；1.0200.009。750ml1.018，1.010害嚴(yán)重。六、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測（一）顱內(nèi)壓的監(jiān)測1.顱內(nèi)壓值10～15mmHg。15～20mmHg20～40mmHg顱內(nèi)壓＞40mmHg2.適應(yīng)癥。臨床意義（二）腦電圖、腦血流圖1.腦電圖監(jiān)測：腦電活動(dòng)變化可以反映腦部本身疾病。估計(jì)病變的范圍和性質(zhì)。2.腦血流圖監(jiān)測：腦電阻（REG）檢查對(duì)判斷腦血管和腦功能狀態(tài)有一定臨床意義。多普勒超聲彩色顯像血流測定直接反映病變部位及程度。七、體溫監(jiān)測（一）臨床意義（二）監(jiān)護(hù)方法與監(jiān)測內(nèi)容1.正常體溫：（1）口腔舌下溫度為36.3～37.2℃。36～37℃。（3）36.5～37.5℃2.測溫部位(2)食管溫度。(3)鼻咽溫度。(4)耳膜溫度。(5)口腔和腋下溫度。皮膚溫度與中心溫度差小結(jié)ICU癥及護(hù)理；各系統(tǒng)功能監(jiān)測的方法、指標(biāo)值的臨床意義與護(hù)理監(jiān)測重點(diǎn)。ICU目的與臨床意義。ICU要點(diǎn)。ICU者功能狀態(tài)的能力。第五章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇學(xué)習(xí)目標(biāo)復(fù)蘇主要措施。要措施。了解心搏驟停的病因、腦復(fù)蘇的結(jié)果。學(xué)會(huì)胸外心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸的操作方法和步驟。具有爭分奪秒、時(shí)間就是生命的的急救意識(shí)。重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)蘇主要措施。難點(diǎn)高級(jí)生命支持的主要措施；腦復(fù)蘇的主要措施。第一節(jié) 心搏驟停心搏驟停：是指心臟在嚴(yán)重致病因素的作用下突然停止跳動(dòng)而射血功能突然終止，引起全身缺血缺氧。（一）心搏驟停的病因1.心源性原因心源性原因是因心臟本身的病變所致。2.非心源性原因非心源性原因是因其他疾患或因素影響到心臟所致。（二）心搏驟停的臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失或伴有全身短暫性抽搐。瞳孔散大、固定。面色蒼白或發(fā)紺、聽診心音消失、脈搏摸不到、血壓測不出。無效呼吸或呼吸停止。（三）心搏驟停的判斷心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation，V：簡稱室顫心室停搏（ventricularasystole）無脈性電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity,PE）第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇是指針對(duì)心跳和呼吸驟停所采取的急救措施，即應(yīng)用胸外心臟按壓吸替代自主呼吸并最終恢復(fù)自主呼吸達(dá)到挽救生命的目的。CPCR一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）又稱初期復(fù)蘇或現(xiàn)場CPR，是心跳驟停后挽救患者生命的基本急救措施。二、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本程序（一）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本程序C—A—B1.快速判斷綜合分析判斷環(huán)境。通過“輕拍重喊”判斷患者意識(shí)、呼吸、循環(huán)。啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)。2.循環(huán)支持（circulation,C）是指用人工的方法通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動(dòng)。（1）按壓部位的確定：胸外心臟按壓部位的確定：成人和兒童的按壓部位在胸中點(diǎn)下一指處。胸外心臟按壓的頻率和深度100～120/5～6cm。5cm4cm。廓回彈到正常位置。10303.開放氣道（airway,A）首先松解患者的衣領(lǐng)及褲帶，清除口中分泌物、嘔吐物、固體異物、義齒等。仰面舉頦法（headtilt-chinlift：適于沒有頭和頸部創(chuàng)傷的患者。仰頭抬頸法。托下頜法（jawthrust4.人工呼吸（breathing，B）口對(duì)口（鼻）人工呼吸經(jīng)口咽通氣管或面罩通氣球囊-面罩通氣30:2。15:2。對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇而且有高級(jí)氣道61（105.早期除顫（defibrillation，D）終止室顫和無脈性室速最迅速、最有效的方法是除顫。（AED5AED。（二）心肺復(fù)蘇效果的判斷1.神志面色及口唇頸動(dòng)脈搏動(dòng)瞳孔自主呼吸出現(xiàn)（三）預(yù)防胃脹氣心肺復(fù)蘇的終止三、高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)疾病的一系列救治措施。（一）循環(huán)支持（circulation,C）1.明確病因循環(huán)支持建立給藥途徑靜脈通路（IV）骨內(nèi)通路（IO）氣管內(nèi)給藥4.常用藥物腎上腺素（epinephrine）胺碘酮（amiodarone）利多卡因（lidocaine）硫酸鎂（magnesiumsulfate）阿托品（atropine）碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）（二）控制氣道（airway,A）1.口咽氣道（oropharyngealairway，OPA）2.鼻咽氣道（nasopharyngealairway，NPA）3.氣管插管（endotrachealintubation）4.環(huán)甲膜穿刺（cricothyroidmembranepuncture）5.氣管切開（tracheostomy）（三）氧療和人工通氣（breathing,B）四、延續(xù)生命支持延續(xù)生命支持的重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及心跳驟停綜合征的防治。（一）腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）1.腦復(fù)蘇的主要措施維持血壓低溫療法氣道管理和高壓氧治療2.腦復(fù)蘇的結(jié)果意識(shí)、自主活動(dòng)完全恢復(fù)；意識(shí)恢復(fù)，遺有智力減退、精神異?；蛑w功能障礙等；“植物人”狀態(tài)；（）腦死亡：包括腦干在內(nèi)的全部腦組織的不可逆性損害。（二）延續(xù)生命支持的其他治療措施小結(jié)一、心搏驟停：心搏驟停的病因；心搏驟停的臨床表現(xiàn)；心搏驟停的判斷。二、心肺腦復(fù)蘇（一）基礎(chǔ)生命支持（二）高級(jí)生命支持（三）延續(xù)生命支持第六章 突發(fā)災(zāi)難救護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解國際醫(yī)學(xué)救援的組織體系。熟悉災(zāi)難醫(yī)學(xué)概念、災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援特點(diǎn)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援程序。熟悉常見災(zāi)難的特點(diǎn)。掌握常見災(zāi)難的救治原則。具有急救意識(shí)，對(duì)待工作嚴(yán)肅、認(rèn)真、耐心、細(xì)致，體諒患者的病痛。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的概念、救援特點(diǎn)及救援程序。難點(diǎn)火災(zāi)的概念；火災(zāi)危害的特點(diǎn)；火災(zāi)的救援原則。水災(zāi)的概念；水災(zāi)危害的特點(diǎn)；水災(zāi)的救援原則。核泄漏的概念；核泄漏危害的特點(diǎn)；核泄漏的救援原則。第一節(jié) 突發(fā)災(zāi)難救護(hù)概述（一）災(zāi)難醫(yī)學(xué)概念災(zāi)難醫(yī)學(xué)（disastermedicine）是一門研究在各種災(zāi)難條件下實(shí)施緊急醫(yī)學(xué)救治、疾病防治和衛(wèi)生保障的綜合性科學(xué)。（二）國家醫(yī)學(xué)救援的組織體系災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援（disastermedicinerescue）是指災(zāi)難發(fā)生后，政府、社會(huì)減輕財(cái)產(chǎn)損失為目標(biāo)的行動(dòng)。“PPRR”模式認(rèn)為：根據(jù)不同類型的災(zāi)難做出反應(yīng)，通常都包含以下四個(gè)階段的工作：災(zāi)難前預(yù)防階段災(zāi)難前準(zhǔn)備階段災(zāi)難爆發(fā)期應(yīng)對(duì)災(zāi)難結(jié)束期恢復(fù)我國醫(yī)療衛(wèi)生救援組織體系包括：場救援，做好災(zāi)（?。┣楸O(jiān)測和衛(wèi)生防疫等工作。（三）災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援特點(diǎn)1.組織機(jī)構(gòu)的臨時(shí)性救援現(xiàn)場的危險(xiǎn)性傷情救治的復(fù)雜性救援力量的多元性（四）災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的程序1.現(xiàn)場搜救搜救包括物理空間搜救、高科技搜救、生物搜尋等多種方式和策略。2.評(píng)估和檢傷分類本著“先救命后治傷、先救重后救輕”的原則開展工作，分別用藍(lán)、黃、紅、黑四種顏色，對(duì)輕、重、危重傷病員和死亡人員做出標(biāo)志?，F(xiàn)場救治30化的救治。傷員轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)現(xiàn)場環(huán)境處于危險(xiǎn)或在傷病員情況允許時(shí)，要盡快將傷病員轉(zhuǎn)送。5.防病防疫控制措施，防止各類次生或衍生事件的發(fā)生，確保大災(zāi)之后無大疫。第二節(jié) 常見災(zāi)難的應(yīng)急救護(hù)一、地震的應(yīng)急救護(hù)地震是地殼快速釋放能量過程中造成震動(dòng)而產(chǎn)生地震波的一種自然現(xiàn)象。（一）危害特點(diǎn)突發(fā)性及難以預(yù)見性。破壞性及災(zāi)難性。次生災(zāi)害的頻發(fā)性。防御的艱巨性。持續(xù)性。周期性。社會(huì)性。（二）救援原則確立現(xiàn)場救護(hù)指揮人員。組織醫(yī)療救援隊(duì)并分組。傷員救護(hù)原則。傷員救護(hù)與分流。傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)。二、火災(zāi)的應(yīng)急救護(hù)火災(zāi)是一種不受時(shí)間、空間限制，發(fā)生頻率最高的災(zāi)害。（一）（二）救援原則脫離熱源脫離熱源通暢氣道伶水沖敷保護(hù)創(chuàng)面迅速補(bǔ)液鎮(zhèn)靜止痛脫離熱源2.通暢氣道7.轉(zhuǎn)專科診治燒傷后創(chuàng)面容三、水災(zāi)的應(yīng)急救護(hù)水災(zāi)主要是因?yàn)檫B續(xù)暴雨，ft洪暴發(fā)，形成特大洪水，使江河、湖泊水勢(shì)陡漲，（一）危害特點(diǎn)威脅人的生命安全造成疾病的蔓延（二）救援原則確定救援組織，統(tǒng)一指揮合理、安全救援快速、準(zhǔn)確分類迅速、安全轉(zhuǎn)送傷員調(diào)配救治力量，提高整體效能四、核泄漏的應(yīng)急救護(hù)核泄漏又稱核能外泄或核熔毀，是發(fā)生于核能反應(yīng)爐故障時(shí)產(chǎn)生的嚴(yán)重后遺癥。（一）危害特點(diǎn)突發(fā)性和不確定性照射種類多樣損傷多為復(fù)合傷社會(huì)和心理影響大影響范圍大，持續(xù)時(shí)間長（二）救援原則1.常備不懈統(tǒng)一指揮大力協(xié)調(diào)保護(hù)公眾保護(hù)環(huán)境小結(jié)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的概念。國際醫(yī)學(xué)救援的組織體系。災(zāi)難醫(yī)學(xué)的救援特點(diǎn)。災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援程序。常見災(zāi)難護(hù)理。第七章 急性中毒的救護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急性中毒的救治原則和常見急性中毒的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。熟悉毒物的體內(nèi)過程、常見急性中毒的病因及救治措施。了解常見急性中毒的發(fā)病機(jī)制、輔助檢查。學(xué)會(huì)按照護(hù)理程序?qū)ΤＲ娂毙灾卸净颊邔?shí)施整體護(hù)理。病痛。重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)中毒、急性中毒的概念。急性中毒的救治原則有。難點(diǎn)一氧化碳中毒的中毒機(jī)制、臨床表現(xiàn)及救護(hù)要點(diǎn)。鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的臨床表現(xiàn)及救護(hù)要點(diǎn)。急性乙醇中毒的臨床表現(xiàn)及救護(hù)要點(diǎn)。第一節(jié) 急性中毒救護(hù)概述相關(guān)概念毒物：在一定劑量內(nèi)，能引起中毒的外來物質(zhì)稱為毒物。下,破壞正常生理機(jī)能,引起某些暫時(shí)性或永久性病變。急性中毒：指短時(shí)間、大量或高濃度毒物進(jìn)入人體引起中毒急性發(fā)作。體引起的中毒。毒物分類某些藥物如巴比妥和非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、洋地黃等?；瘜W(xué)性毒物：如苯類、酚類、有機(jī)磷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，有毒氣體等。植物性毒物：如曼陀羅、馬錢子，萬年青、苦杏仁等。體引起的中毒。（一）毒物在體內(nèi)的過程1.毒物進(jìn)入人體的途徑（吸收血液的過程稱為吸收有三個(gè)途徑：皮膚、呼吸道、胃腸道。2.毒物的代謝：毒3.毒物的排泄：毒物大都經(jīng)腎排出體外，少數(shù)由消化道、皮膚腺體排出。（二）中毒的發(fā)病機(jī)制直接的化學(xué)損傷 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿。引起機(jī)體組織和器官缺氧 如一-氧化碳、硫化氫。麻醉作用 如乙醚、三氯甲烷。抑制酶的活性 有機(jī)磷農(nóng)藥。缶干擾細(xì)胞膜及細(xì)胞器的生理功能 四氯化碳6.競爭相關(guān)受體 阿托品(三)中毒的病情評(píng)估1.詢問病史 應(yīng)重點(diǎn)詢問職業(yè)史和中毒史中毒癥狀出現(xiàn)的時(shí)間估計(jì)服藥間和劑量。1.中毒病史：采集中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。注意懷疑食物中毒，詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況。物及標(biāo)簽等。懷疑一氧化碳中毒：了解患者臥室有無爐火及煙筒？同室人情況。懷疑服藥過量者詢問既往有何疾病？吃什么藥及藥量等。防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故。應(yīng)想到中毒的可能。2.身體狀況各類中毒的臨床表現(xiàn)差異很大，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：①皮膚粘膜的癥狀。②特殊氣味。③體溫的改變。④瞳孔大小及對(duì)光反射。⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。⑥呼吸系統(tǒng)癥狀。⑦循環(huán)系統(tǒng)癥狀。⑧消化系統(tǒng)癥狀。⑨血統(tǒng)系統(tǒng)癥狀。⑩泌尿系統(tǒng)癥狀。常見中毒的特殊表現(xiàn)大汗、流涎、瞳孔縮小、肌震顫，呼吸氣中有大蒜臭味→有機(jī)磷中毒。嚴(yán)重發(fā)紺、高鐵血紅蛋白含量增高→硝基化合物中毒?；杳园楹粑徛?，針尖樣瞳孔→麻醉性藥物中毒?；杳裕つw黏膜呈櫻桃紅色→急性一氧化碳中毒。惡心嘔吐，唇周或四肢麻木，肌無力，呼吸麻痹，低鉀血癥→鋇鹽中毒。酒味→甲醇或乙醇中毒?；杳?、反復(fù)抽搐→有機(jī)氟殺鼠劑、毒鼠強(qiáng)中毒。面色潮紅、皮膚干燥，心動(dòng)過速、煩躁譫妄→莨菪類中毒。3.輔助檢查毒物分析：盡早收集患者剩余食物、毒物及含毒物標(biāo)本如嘔吐物、血液、大小便以及其它可疑物品送檢。特異性化驗(yàn)：①血液膽堿酯酶活力---有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。②碳氧血紅蛋白濃度---CO中毒。③高鐵血紅蛋白濃度---亞硝酸鹽中毒。4.輔助檢查血、尿、便常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜、心電圖檢查等。(四)急性中毒的救治原則1.立即終止接觸毒物迅速脫離有毒環(huán)境。2.清除未吸收的毒物吸入性中毒皮膚污染10～15洗，以免加速毒物的吸收。②堿性物中毒--可用醋酸或1%～2%稀鹽酸溶液沖洗。③酸性物中毒--可用小蘇打水、肥皂水沖洗。眼睛染毒①迅速0.9%鹽水或清水沖洗5～10分鐘。0.25%0.5%就醫(yī)。食入性中毒①應(yīng)立即使患者脫離中毒現(xiàn)場,搬至空氣新鮮的地方。②如有心臟驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。③保持呼吸道通暢，有條件可進(jìn)行吸氧。④搶救者注意自身的保護(hù)。3.促進(jìn)已吸收的毒物排除利尿①大劑量快速補(bǔ)液。②使用利尿劑，如速尿或甘露醇。③堿化或酸化尿液，以利毒物排出。④利尿應(yīng)注意水、電解質(zhì)情況，對(duì)于心腎功能不全、低鉀者禁用。供氧：對(duì)于吸入性中毒尤其有效。血液凈化：4.特效解毒劑治療依地酸鈣鈉、二硫丙醇---適用于重金屬中毒。納絡(luò)酮---適用于阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒。解磷定、阿托品—適用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。Vk1--適用于抗凝血類殺鼠藥中毒。氟馬西尼---適用于苯二氮卓類藥物中毒。亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉：適用于氰化物中毒。5.對(duì)癥支持療法細(xì)胞藥物等。增加腎血流量，必要時(shí)透析療法。中毒性肺水腫：增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等。急性中毒性肝炎：臥床休息，營養(yǎng)支持，積極解毒和保肝治療。第二節(jié) 常見急性中毒的救護(hù)一、急性一氧化碳中毒的救護(hù)【概述】1.病因制造等。氣等作燃料。汽車廢氣?！咀o(hù)理評(píng)估】健康史 一般有明確的CO吸入史要注意了解中毒所處的環(huán)境停留時(shí)間突發(fā)昏迷的情景。身體狀況根據(jù)碳合血紅蛋白形成的程度，急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)可以分為輕、中、重3種類型。輕度中毒 血液中碳氧血紅蛋白約占10%~30%。中度中毒 血液中碳氧血紅蛋白約占30%~40%。重度中毒 血液中碳氧血紅蛋白約占40%以上3.心理-社會(huì)支持狀況4.輔助檢查COHb腦電圖檢查CT5.救治措施現(xiàn)場救治院內(nèi)救治①氧療②對(duì)癥及支持治療【常見護(hù)理診斷/問題】急性意識(shí)障礙(昏迷) 與一氧化碳中毒累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。氣體交換受損 與血紅蛋白減少有關(guān)。體液不足 與嘔吐有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與昏迷、患者躁動(dòng)不安有關(guān)。潛在并發(fā)癥遲發(fā)性腦病、心搏驟停。【護(hù)理措施】急救配合 做好現(xiàn)場的急救配合工作。病情觀察 密切監(jiān)測生命體征特別是體溫和呼吸注意患者飽和度的改和體溫的變化。一般護(hù)理(1)體位:臥床休息，昏迷患者仰臥位頭偏向一側(cè)。(2)保持呼吸道通暢、給氧。營養(yǎng)護(hù)理。2/(5)皮膚護(hù)理。(6)留置尿管護(hù)理。對(duì)癥護(hù)理伴高熱者遵醫(yī)囑給予降溫療法;頻繁抽搐者遵臣床檔并適當(dāng)約束四呋塞米等藥物脫水降顱壓。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用維持呼吸循環(huán)、保護(hù)細(xì)胞等藥物，良反應(yīng)。心理護(hù)理增加與患種困難，使患者對(duì)生活充滿信心，幫助患者度過健康教育風(fēng)。出院時(shí)留有后遺癥者應(yīng)囑其家屬悉心月語言和肢體鍛煉的方法。二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救護(hù)【概述】1.病因(1)生產(chǎn)性中毒指生產(chǎn)過程中的跑、冒、滴、漏而使一線生產(chǎn)工人中毒。(2)使用性中毒指施藥人員在配制、噴灑農(nóng)藥時(shí)藥液污染皮膚而中毒。(3)生活性中毒:主要由于誤服、自殺、他殺所致中毒。2.發(fā)病機(jī)制【護(hù)理評(píng)估】1.健康史4.實(shí)驗(yàn)室檢查70%～50%。50%～30%重度中毒:膽堿酯酶活力為<30%。尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定。糞、血、嘔吐物中有機(jī)磷鑒定：可作為輔助診斷手段。院內(nèi)救治清除尚未吸收的毒物。促進(jìn)已吸收的毒物排出。特效解毒劑的應(yīng)用。對(duì)癥支持治療。【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】【概述】健康史 了解是否有應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物史包括用藥種類劑量及服用時(shí)間是否經(jīng)常服用該藥，服藥前后是否有飲酒史。發(fā)病前有無情緒波動(dòng)等。身體狀況 苯二氮?類中毒嚴(yán)重者發(fā)紺、呼吸困難、脈搏加快、血壓下降，直至呼吸、循環(huán)衰竭。巴比妥類制劑中毒①輕度中毒：表現(xiàn)為嗜睡或深睡，言語不清；②中度中毒：表現(xiàn)為昏睡或昏迷，反射存在或消失；其他類鎮(zhèn)靜催眠類藥物心理-社會(huì)支持狀況【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】【概述】【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】【概述】健康史 了解有無食入污染的食物及飲料史詢問進(jìn)食時(shí)間進(jìn)食情況以及時(shí)進(jìn)餐者情況。身體狀況 臨床表現(xiàn)分為胃腸型食物中毒和神經(jīng)型食物中毒。心理-社會(huì)支持狀況 評(píng)估患者情緒是否穩(wěn)定及對(duì)治療的配合程度。輔助檢查 對(duì)食剩的食物等進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)、毒素鑒定等。救治原則及主要措施現(xiàn)場救治 停止繼續(xù)食入可疑食物按病情輕重分類重癥者積極送往院治療。院內(nèi)救治 清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物；抗菌治療；對(duì)癥及支持治療?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】小結(jié)中毒、急性中毒的概念。急性中毒的救治原則有。機(jī)磷農(nóng)藥中毒的中毒機(jī)制、臨床表現(xiàn)及救護(hù)要點(diǎn)。一氧化碳中毒的中毒機(jī)制、臨床表現(xiàn)及救護(hù)要點(diǎn)。鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的臨床表現(xiàn)及救護(hù)要點(diǎn)。急性乙醇中毒的臨床表現(xiàn)及救護(hù)要點(diǎn)。第八章 環(huán)境級(jí)理化因素?fù)p傷的救護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉中暑、淹溺、觸電、毒蛇咬傷、犬咬傷的主要護(hù)理診斷。了解中暑、淹溺、觸電、毒蛇咬傷、犬咬傷的損傷機(jī)制及原因。學(xué)會(huì)按照護(hù)理程序?qū)ΤＲ姯h(huán)境及理化因素?fù)p傷患者實(shí)施整體護(hù)理。具有爭分奪秒的搶救意識(shí)及準(zhǔn)確果斷的判斷、應(yīng)變能力。重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)中暑、淹溺、觸電、毒蛇咬傷、犬咬傷的救治原則、身體狀況及護(hù)理措施。難點(diǎn)中暑、淹溺、觸電、毒蛇咬傷、犬咬傷的損傷機(jī)制及原因。第一節(jié) 急性中毒救護(hù)概述引起患者的死亡?！咀o(hù)理評(píng)估】健康史患者有引起機(jī)體產(chǎn)熱（或吸收熱量）增加、散熱減少或熱適應(yīng)不良的因素。身體狀況根據(jù)臨床癥狀的輕重分為先兆中暑、輕度中暑、重度中暑。注意力不集中、耳鳴、眼花、胸悶、心悸、惡心、四肢無力等癥狀，體溫正?；蚵陨摺Ｈ缂皶r(shí)脫離高溫環(huán)境轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，補(bǔ)充水、電解質(zhì)后，短時(shí)間即可恢復(fù)。輕度中暑除先兆中暑癥狀加重以外，還可出現(xiàn)：①體溫38℃以上；②面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；③面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快等早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。如進(jìn)行及時(shí)有效的處理，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。重度中暑除輕度中暑癥狀加重以外，伴有高熱、痙攣、暈厥和昏迷。根據(jù)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)可分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病三類，其中熱衰竭最為常見、熱射病最為嚴(yán)重。熱痙攣多見于高溫環(huán)境下強(qiáng)體力勞動(dòng)后的青壯年。表現(xiàn)為陣發(fā)性、對(duì)稱性、痙攣性的肌肉疼痛，好發(fā)于四肢肌、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌。為熱射病早期表現(xiàn)。熱衰竭有明顯脫水征，如心動(dòng)過速、直立性低血壓或暈厥。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞表現(xiàn)。熱射病典型表現(xiàn)為“高熱、無汗和意識(shí)障礙”三聯(lián)癥，常見于年老體弱或有基礎(chǔ)疾病的患者。體溫可高達(dá)40℃以上，皮膚干燥無汗，伴有意識(shí)模糊、譫妄或昏迷等不同程度的意識(shí)障礙。可伴有心、肝、腎、肺等臟器功能的損傷。心理-社會(huì)支持狀況況及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。輔助檢查血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞增高為主。尿常規(guī)可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改變。血清電解質(zhì)檢查可有高鉀、低鈉、低氯血癥。嚴(yán)重病例可伴有肝、腎、胰臟和橫紋肌損害的實(shí)驗(yàn)室改變。救治原則及主要措施救治原則為盡快使患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護(hù)重要臟器功能。（1）現(xiàn)場救護(hù)迅速降溫暑者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院。1）降溫138℃左右。①物理降溫。②藥物降溫。3）性左心衰竭。同時(shí)注意監(jiān)測患者出入量，以指導(dǎo)補(bǔ)液。4）防治并發(fā)癥【常見護(hù)理診斷/問題】1．焦慮、恐懼：體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。體液不足：有脫水的危險(xiǎn)：與高熱引起大量出汗及水分補(bǔ)充不足有關(guān)。疼痛：與中暑痙攣有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克、多器官功能衰竭。【護(hù)理措施】急救護(hù)理環(huán)境通風(fēng)涼爽；臥床休息。保持呼吸道通暢，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止窒息，必要時(shí)機(jī)械通氣治療。保持有效的降溫環(huán)境降溫體表降溫3降溫效果的觀察并發(fā)癥的監(jiān)測觀察4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理健康教育第二節(jié) 淹溺于缺氧而被迫呼吸，液體進(jìn)入呼吸道引起反射性喉痙攣或阻塞氣道導(dǎo)致窒息缺氧。合并心臟停搏者，成為溺死。液體進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)水、電解質(zhì)紊亂?？稍斐珊粑托奶E停而死亡。【護(hù)理評(píng)估】淹溺史采取針對(duì)性的措施實(shí)施急救。身體狀況臟器損傷程度有關(guān)。癥狀近乎淹溺者有頭痛、視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數(shù)小時(shí)可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。體征近乎淹溺者常伴有精神、意識(shí)、肌張力、呼吸等方面的異常。皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或污泥，腹部膨隆，四肢厥冷，肺部可聞及干濕性啰音、喘鳴音，心律失常，心音微弱或消失。有時(shí)可伴頭、頸部損傷。輔助檢查血、尿檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治?。心電圖檢查。（4）X線檢查。心理-社會(huì)支持狀況況及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。救治原則及主要措施救護(hù)原則為迅速將患者救離水面，立即恢復(fù)有效通氣，搶救生命，對(duì)癥處理。現(xiàn)場救護(hù)1）迅速將淹溺者救出水面（救上岸）施救者應(yīng)鎮(zhèn)靜，盡快將淹溺者救上岸，救護(hù)時(shí)應(yīng)防止被淹溺者抱住。2）保持呼吸道通暢作倒水處理，保持其呼吸道通暢。①倒水處理：膝頂法、肩頂法、抱腹法。②迅速清除異物。3）心肺復(fù)蘇對(duì)于室顫、心跳停止者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。膝頂法 肩頂法 抱腹法院內(nèi)救治維持呼吸功能。維持循環(huán)功能。對(duì)癥處理?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1．焦慮、恐懼與窒息引起的瀕死感有關(guān)2．低效性呼吸型態(tài)與呼吸道梗阻、肺水腫有關(guān)3．氣體交換受損與淹溺后引起喉痙攣或水進(jìn)入肺內(nèi)有關(guān)4．意識(shí)障礙：昏迷與淹溺引起大腦缺氧和代謝性酸中毒有關(guān)5.潛在并發(fā)癥急性肺水腫、肺部感染、心跳驟停等【護(hù)理措施】1．急救配合氣；建立靜脈通道。2．病情觀察入量；觀察有無咳痰，痰液的顏色、性狀等；有條件者行中心靜脈壓監(jiān)測。3.一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理健康教育第三節(jié) 觸電功能障礙，甚至發(fā)生心搏和呼吸驟停?！咀o(hù)理評(píng)估】健康史具有直接或間接接觸帶電物體的病史。臨床表現(xiàn)輕者僅有瞬間感覺異常，重者可致死亡。①輕型表現(xiàn)為精神緊張、表情呆滯、面色蒼白、四肢軟弱、呼吸及心跳加速。部分敏感的患者可發(fā)生暈厥、短暫意識(shí)喪失；②重型降、呼吸由淺快轉(zhuǎn)為不規(guī)則以至停止，心律失常以至心臟停搏。主要表現(xiàn)為電流通過的部位出現(xiàn)電燒傷。①低壓電引起的燒傷傷口小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚，一般無內(nèi)臟損傷，可因衣物點(diǎn)燃而出現(xiàn)大面積燒傷。②高壓電引起電燒傷燒傷面積不大，但可深達(dá)肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征；肌肉組織常呈夾心性壞死；電流可造成血管壁變性、壞死或血管栓塞，從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。并發(fā)癥可有短暫精神異常、心律失常、肢體癱瘓、繼發(fā)性出血或血供障礙、局部組織壞死繼發(fā)感染、急性腎功能障礙、內(nèi)臟破裂或穿孔、永久性失明或耳聾等。孕婦電擊后可發(fā)生死胎、流產(chǎn)。輔助檢查早期可出現(xiàn)肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的活性增高。尿液檢查可見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。心電圖可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、室性早搏、室顫等。心理-社會(huì)支持狀況應(yīng)力。救治原則及主要措施救治原則為迅速脫離電源，對(duì)心跳驟停者立即實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇。1）迅速脫離電源根據(jù)觸電現(xiàn)場情況，采用最安全、迅速的辦法脫離電源。①切斷電源；②拉開觸電者；③挑開電線；2）防治感染3）輕型觸電者1-24）重型觸電者對(duì)心臟驟?；蚝粑Ｖ拐?，應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。院內(nèi)救治維持有效呼吸補(bǔ)液糾正心律失常創(chuàng)面處理筋膜松解術(shù)和截肢術(shù)【常見護(hù)理診斷/問題】1．皮膚完整性受損與電流燒傷有關(guān)2．焦慮、恐懼與意外觸電、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3．組織灌注量的改變與觸電后體液丟失及心律失常有關(guān)4．有感染的危險(xiǎn)與觸電后組織損傷、肌肉壞死、皮膚組織受損有關(guān)5．潛在并發(fā)癥心律失常、腦水腫、心跳驟停等【護(hù)理措施】1．急救配合立人工氣道并予以機(jī)械通氣。病情觀察監(jiān)測生命體征、意識(shí)、心律、腎功能等的變化，觀察有無顱腦傷、氣胸、血胸、內(nèi)臟破裂、四肢與骨盆骨折等合并傷。保持患者局部傷口敷料的清潔、干燥，防止脫落。一般護(hù)理臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。做好口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生口腔感染和壓瘡等?；杳曰颊咦龊昧糁媚蚬艿淖o(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。對(duì)癥護(hù)理遵醫(yī)囑預(yù)防感染，糾正水和電解質(zhì)紊亂，抗休克，防治應(yīng)激性潰瘍、腦水腫、急性腎衰竭等。用藥護(hù)理防破傷風(fēng)的發(fā)生。用藥時(shí)注意觀察藥物的療效及副作用。心理護(hù)理加強(qiáng)與患者的溝通，給予心理安慰，消除其恐懼心理，培養(yǎng)患者的自理能力，使患者保持良好的心理狀態(tài)，能積極配合治療、護(hù)理工作。健康教育教育。第四節(jié) 毒蛇咬傷的救護(hù)毒蛇咬傷是我國南方農(nóng)村和ft區(qū)的常見生物性損傷。部和全身中毒癥狀?！咀o(hù)理評(píng)估】1.毒蛇咬傷史判斷是否毒蛇咬傷及毒蛇的種類。2.身體狀況取決于毒蛇的種類、蛇毒的吸收量。神經(jīng)毒素類毒蛇咬傷1～6麻木，腫脹較輕，疼痛不明顯。血液毒素類毒蛇咬傷有全身出血表現(xiàn)，如全身廣泛的皮下瘀斑、眼結(jié)膜下出血、咯血、嘔血、便血、尿血等，并可引起畏寒、發(fā)熱、心律失常、譫妄。嚴(yán)重者因休克、心力衰竭、肝昏迷、急性腎功能衰竭而死亡。傷口劇烈疼痛、腫脹，并迅速向近端擴(kuò)散，皮下出現(xiàn)大片瘀斑。傷口內(nèi)有血性液體不斷滲出?；旌隙舅仡惗旧咭嬗幸陨隙N表現(xiàn)，但大多以某一種為主。3．心理-社會(huì)支持狀況保情況及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。4.救治原則及主要措施（1）現(xiàn)場救治毒蛇咬傷后，患肢應(yīng)立即制動(dòng)并放于低位，在肢體咬傷部位的近心端5～10cm用清水漱口。也可用吸乳器械、拔罐等方法，吸出傷口內(nèi)蛇毒。傷口處理①?zèng)_洗使用過氧化氫、高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗傷口，減少、破壞毒素。②破壞蛇毒20001～30.25％～0.5％鹽酸普魯卡因（或注射用水1～2③排毒30（嚴(yán)重出血者例外，也可在腫脹部位針刺排毒。傷口內(nèi)有毒牙需拔除。④傷口濕敷和外敷中草藥脹。肢體腫脹處可外敷中草藥或成品蛇藥。全身治療①解毒治療蛇藥具有解毒、消炎、止血等作用，可選用片劑、沖劑、注射劑等不同劑型的國產(chǎn)蛇藥。②防治感染咬傷后需使用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素防治感染。③重癥患者的治療重并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)癥處理?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1．恐懼與毒蛇咬傷、生命受到威脅有關(guān)。2．組織完整性受損與毒蛇咬傷、蛇毒破壞組織有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥DIC、腎衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、感染性休克?！咀o(hù)理措施】1．急救配合病情觀察一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理健康教育第五節(jié) 犬咬傷的救護(hù)100%?！咀o(hù)理評(píng)估】1．健康史詢問患者被犬咬傷的詳細(xì)情形，判斷該犬是否狂犬。2．身體狀況周圍紅腫疼痛。（發(fā)病初期患者傷口周圍難、恐水以及咽喉痙攣；最后出現(xiàn)癱瘓、昏迷、循環(huán)衰竭而死亡。心理-社會(huì)支持狀況經(jīng)濟(jì)狀況。救治原則及主要措施現(xiàn)場救治立即用大量肥皂水或清水沖洗傷口（15盡快送往醫(yī)院，途中監(jiān)護(hù)病情。院內(nèi)救治1）2%75%痂者，應(yīng)將結(jié)痂去除后按上述原則處理。2）預(yù)防狂犬病0（當(dāng)天、3、7、14、281（兒童用量相同。注射部位：上臂三角肌，嬰幼兒可選擇大腿前外側(cè)肌。3）預(yù)防感染傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情注射破傷風(fēng)抗毒素，并應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1．皮膚完整性受損與犬咬傷有關(guān)23．潛在并發(fā)癥狂犬病、傷口感染【護(hù)理措施】1．急救配合病情觀察一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理健康教育小結(jié)中暑的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。淹溺的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。觸電的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。毒蛇咬傷的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施?？袢淖o(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。第八章 環(huán)境級(jí)理化因素?fù)p傷的救護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉重要器官功能障礙的救治措施。了解常見器官功能障礙的發(fā)病機(jī)制、輔助檢查。讀，據(jù)安部電貨管由視者。學(xué)會(huì)按照護(hù)理程序?qū)ΤＲ娖鞴俟δ苷系K患者實(shí)施整體護(hù)理。具有強(qiáng)烈的責(zé)任感，對(duì)待工作嚴(yán)肅、認(rèn)真，對(duì)待患者耐心、細(xì)致。重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)呼吸衰竭病人的給氧方法及護(hù)理。心力衰竭患者的急救處理及護(hù)理。彌散性血管內(nèi)凝血病人的出血護(hù)理。多器官功能障礙綜合征的護(hù)理。難點(diǎn)呼吸衰竭病人的急救護(hù)理。心力衰竭患者的急救處理及護(hù)理。彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制。多器官功能障礙綜合征的身體狀況及救治措施。第一節(jié) 急性呼吸衰竭的救護(hù)呼吸衰竭(respiratoryfailure)簡稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的綜合征。動(dòng)脈血氧分壓(PaO)<60mmHg，伴或不伴二氧他碳分壓(PaCO﹥50mmHg，無心內(nèi)2 2解剖分流和原發(fā)心排血量降低等因素，即可診斷為呼吸衰竭?！靖攀觥?.病因氣道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓及胸膜病變2.發(fā)病機(jī)制肺泡通氣不足通氣/血流比例失調(diào)：缺氧（主要原因）彌散障礙：缺氧【護(hù)理評(píng)估】1.健康史身體狀況心理-社會(huì)支持狀況輔助檢查血?dú)夥治鯬aO<60mmHgPaCO>50mmHg。2 2影像學(xué)檢查XCT/灌注掃描等可協(xié)助分析呼衰原因。其他檢查肺功能的檢測、纖維支氣管鏡檢查5.現(xiàn)場救治現(xiàn)場救治院內(nèi)救治1）氧療CO2糾正酸堿平衡失調(diào)急性呼吸衰竭常有代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)加以糾正。病因治療支持治療【常見護(hù)理診斷/問題】氣體交換受損 與肺水腫、肺不張、換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效 與呼吸道感染分泌物過多無效咳嗽咳痰無力有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期患病或代謝增高有關(guān)。語言溝通障礙與極度呼吸困難、建立人工氣道有關(guān)。焦慮 與疾病危重以及對(duì)康復(fù)信心不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥 肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等。【護(hù)理措施】1.急救配合首先安置舒適體位，保持呼吸道通暢，給予氧療；建立靜脈通路，及時(shí)給藥；對(duì)高度懷疑傳染性呼吸系統(tǒng)疾病，注意自我防護(hù)，做好隔離措施。2.病情觀察密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度；呼吸困難的程度；使用呼吸機(jī)輔助呼吸的情況；咳嗽、咳痰的特點(diǎn)；監(jiān)測生命體征、意識(shí)及神經(jīng)精神癥狀；觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音等；及時(shí)了解血?dú)夥治?、X3.一般護(hù)理體位：困難嚴(yán)重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。飲食護(hù)理：維生素、易消化的流質(zhì)飲食，必要時(shí)給以靜脈營養(yǎng)。氧療護(hù)理I(FiO≥35%)的氧，輕者面罩給氧，重者使用機(jī)2PaO≥60mmHgSaO≥90%。2 2Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)給予低濃度(<35%)持續(xù)給氧，常用鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，使PaO60mmHgSaO90%或略高。2 2機(jī)械通氣的護(hù)理密切監(jiān)測病情變化氣道護(hù)理：濕化，吸痰定期消毒:防止感染防止意外：滑脫，壓迫4.藥物護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。茶堿類、呼吸興奮劑、鎮(zhèn)靜劑心理護(hù)理任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。6.健康教育生活指導(dǎo)勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營養(yǎng)，戒煙忌酒。避免引起病情加劇的各種誘因。疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程。第二節(jié) 急性心理衰竭的救護(hù)理生理狀態(tài)。臨床以急性左心衰竭最為常見?！靖攀觥?.病因慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷2.發(fā)病機(jī)制細(xì)血管壓增高，血管內(nèi)液體滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫。【護(hù)理評(píng)估】1.健康史了解患者有無冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊?或分娩等誘發(fā)因素。2.身體狀況癥狀突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，強(qiáng)迫端坐呼吸，喘息不止，呼吸頻率達(dá)次/分，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，極度煩躁不安，伴有窒息感與瀕死感。體征音，聽診心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。心理-社會(huì)支持狀況 患者常因呼吸極度困難而伴有瀕死感，患者十分懼，而恐懼心理又會(huì)加重呼吸困難。輔助檢查可以利用血漿利鈉肽（BNPNT-proBNP、心電圖、超聲心動(dòng)圖、X【常見護(hù)理診斷/問題】氣體交換受損 與左心衰致肺淤血、肺水腫有關(guān)。體液過多 與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與心排血量減少有關(guān)。焦慮 與病程長、病情反復(fù)發(fā)作并加重有關(guān)。潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂。皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、強(qiáng)迫體位和水腫有關(guān)。【護(hù)理措施】1.急救配合安置舒適體位，保持呼吸道通暢；給予氧療建立靜脈通路，及時(shí)給藥查。2.病情觀察啰音或哮鳴音的變化；持續(xù)床旁心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測；監(jiān)測血清電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋?.一般護(hù)理時(shí)床旁應(yīng)有人扶持，以降低能量消耗，并保證患者臥位的舒適與安全。吸氧：有低氧血癥和明顯呼吸困難者給予高流量20%～30%乙醇濕化。吸氧過程中監(jiān)測患者血氧飽和度如不能達(dá)到≥95%，應(yīng)做好機(jī)械性通氣治療的準(zhǔn)備。藥物治療遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。藥物包括：嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃心理護(hù)理理，增加安全感。盡快解除患者的不適癥狀，減輕其痛苦，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康教育向患者及家屬講解急性心衰的病因及誘因，指導(dǎo)其積極治療并控制基本病因，預(yù)防誘因。告知患者定期于門診隨診，進(jìn)行心電圖檢查、生化檢查、BNPNT-proBNPX第三節(jié) 急性腎衰竭的救護(hù)（幾小時(shí)至幾天全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。1.病因和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。2.發(fā)病機(jī)制：目前仍不清楚腎小管損傷、阻塞及腎小管液回漏GFR缺血—再灌注腎損傷【護(hù)理評(píng)估】1.健康史有無大出血、心力衰竭、休克及嚴(yán)重脫水等病史；疾?。?.身體狀況病程分為三個(gè)期：起始期指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。腎衰竭的發(fā)生。1～2主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。維持期恢復(fù)期【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】健康教育第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的救護(hù)及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征?！靖攀觥?.病因嚴(yán)重感染。惡性腫瘤。創(chuàng)傷和器官損傷。肝臟疾病血管異常等。并發(fā)于妊?相關(guān)并發(fā)癥，如胎盤早期剝離或羊水栓塞。2.發(fā)病機(jī)制1.健康史是否有感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)與創(chuàng)傷等病史。2.身體狀況出血傾向特點(diǎn)為自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、傷口及穿為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全。休克程度與出血量常不成比例。頑固性休克是DIC病情嚴(yán)重及預(yù)后不良的先兆。休克或循環(huán)衰竭微血管栓塞潰瘍。而臨床上常見因深部器官微血管栓塞導(dǎo)致的器官衰竭。微血管病性溶血表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。原發(fā)病臨床表現(xiàn)3評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的反應(yīng)及焦慮程度，整個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)。4.輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)消耗性凝血障礙的檢查有關(guān)纖維蛋白溶解亢進(jìn)的檢查5.救治措施現(xiàn)場救治迅速安置患者舒適體位；保持呼吸道通暢；吸氧；迅速建立靜脈通道，積極給予抗凝、補(bǔ)充液體等治療；密切觀察皮膚黏膜有無出血表現(xiàn)；盡快送至醫(yī)院救治，途中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。院內(nèi)救治1）抗凝治療在充分抗凝基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充血小板和凝血因子的替代治療其他治療【常見護(hù)理診斷/問題】有損傷的危險(xiǎn) 出血與DIC所致的凝血因子被消耗繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)肝應(yīng)用等有關(guān)。潛在并發(fā)癥；休克、多發(fā)性微血管栓塞。氣體交換受損 與肺栓塞有關(guān)。潛在并發(fā)癥 呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭?！咀o(hù)理措施】1.急救配合迅速建立靜脈通道，以保證搶救藥品的應(yīng)用和液體補(bǔ)充；判斷病情變化和治療效果。2.病情變化觀察出血癥狀,可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜，內(nèi)臟出血等癥狀。觀察有無高凝和栓塞癥狀。觀察有無黃疽溶血癥狀。3P3.一般護(hù)理臥床休息，據(jù)病情采取合適體位，注意保暖，保持病室環(huán)境安靜清潔。保持氣道通暢，給予吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防口腔感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡。協(xié)助排便，必要時(shí)保留尿管。營養(yǎng)或鼻飼供給。4.對(duì)癥護(hù)理出血的護(hù)理刺部位和注射部位可行壓迫止血。0.1%腎上腺素棉條或凡士林紗布填塞鼻腔。100ml2mg嘔血應(yīng)按上消化道出血護(hù)理。有創(chuàng)性操作護(hù)理在消耗性低凝血期和抗凝治療期間，應(yīng)盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。靜脈穿刺或注射力爭一針見血，避免止血帶捆扎過緊。靜脈穿刺或?qū)Ч馨纬?，壓迫穿刺點(diǎn)5～10分鐘，防止出血。避免測量直腸體溫和肌內(nèi)注射。盡量減少袖帶血壓計(jì)測量血壓的次數(shù)。5.用藥護(hù)理正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。及時(shí)處理。6.心理護(hù)理安慰患者，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心的憂慮和恐懼。7.健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)向患者及家屬解釋疾病的成因、表現(xiàn)、臨床診斷和治療配合、預(yù)后等。特別要解釋疾病反復(fù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和必要性、特殊治療的目的意義及不良反應(yīng)。生活指導(dǎo)保證充足的休息和睡眠，給予易消化吸收富含營養(yǎng)的食物，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡，避免上呼吸道感染的發(fā)生。第五節(jié) 多器官功能障礙綜合征的救護(hù)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生急性功能障礙或衰竭的綜合征?！靖攀觥?.病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和大手術(shù)后休克嚴(yán)重感染和膿毒癥急性藥物或毒物中毒2.發(fā)病機(jī)制全身炎癥