中國2型糖尿病患者量身定制的胰島素起始方案

中國糖尿病國情特點中國2型糖尿病患者胰島素分泌和胰島素敏感性特點新版中國指南對胰島素治療策略的修訂胰島素治療策略修訂的循證醫(yī)學證據中國糖尿病國情特點糖尿病死亡率逐年增加SobelBE,etal.Circ.2003;107:636-642.(CDC,PMD).-50-40-30-20-10010203040501980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998糖尿病死亡率癌癥死亡率全因死亡率主要心血管疾病死亡率年自1979年年齡校正的死亡率改變(%)中國糖尿病國情特點中國2型糖尿病患者胰島素分泌和胰島素敏感性特點新版中國指南對胰島素治療策略的修訂胰島素治療策略修訂的循證醫(yī)學證據％：為與正常對照組相比的百分比Sen:胰島素敏感性指數Ig30:胰島素初期分泌功能指數5%8%100%23%12%DM1DM2DM3DM4100%61%42%33%31%SenIg30Homaβ150％100％50％0％－50％－100％－150％正常組

根據空腹血糖分組：DM1:100mg/dL≤FPG<125mg/dL；DM2:125mg/dL≤FPG<150mg/dLDM3:150mg/dL≤FPG<175mg/dL；DM4:175mg/dL≤FPG<200mg/dL反映早相分泌的指標中國2型糖尿病?細胞功能比胰島素敏感性下降更顯著華夏胰島素分泌特性調查:中華內分泌代謝雜志，2008，24（3）：256－260100%中國人β細胞胰島素分泌減退過程中，

早時相減退更嚴重ChineseMedicalJournal2008;121(21):2119-2123.早相胰島素分泌指數180分鐘胰島素曲線下面I30/△G30AUC-I(μU/ml)020406080100120140160180空腹血糖(mg/dl)亞組患者餐后2小時血糖(mg/dl)穩(wěn)態(tài)胰島素評價指數<701211011.6070-1551131.7280-253117262100-1361733.14110-931983.40120-832293.36130-532344.20140-302593.78150-262744.85160-173093.67170-93064.68180-393775.3850%最大值25%最大值最大值與芬蘭人胰島素敏感性比較：

兩者在胰島素抵抗方面沒有明顯差異芬蘭人中國人matsudaISI1/HOMAIRDiabetes2009;58:1212-1221.蕭建中等,未發(fā)表資料.NGT：糖耐量正常；IIFG：空腹血糖受損；IIGT：單純糖耐量減低；PFG:IFG+IGT;NDM：新診糖尿?。籱atsudaISI：胰島素敏感指數；1/HOMAIR：穩(wěn)態(tài)胰島素評價指數NGTIIFGIIGTPFGNDM芬蘭人中國人胰島素AUC30/葡萄糖AUC30NGTIIFGIIGTPFGNDM和芬蘭人胰島素釋放比較：

中國人胰島素分泌的代償能力不足胰島素AUC120/葡萄糖AUC120Diabetes2009;58:1212-1221.蕭建中等,未發(fā)表資料.NGT：糖耐量正常；IIFG：空腹血糖受損；IIGT：單純糖耐量減低；PFG:IFG+IGT;NDM：新診糖尿病胰島素AUC30/葡萄糖AUC30：早相胰島素釋放胰島素AUC120/葡萄糖AUC120：總的胰島素釋放，

這些胰島素分泌的特點,無論在糖尿病前期,還是新診斷的糖尿病患者中,可能與餐后高血糖比例高有關!YangW,etal.N

EnglJMed362:1090-1101March25,2010單純空腹血糖升高單純餐后血糖升高空腹和餐后血糖均升高男性女性

胰島素分泌特點導致餐后血糖問題更嚴重

（早時相衰減嚴重，餐后高糖代償分泌不足）

<20％新診斷的中國患者為單純空腹血糖升高中國2型糖尿病患者病情特點與對策胰島β細胞功能衰退更顯著—需要胰島素替代多數患者表現為餐后高血糖—需要餐時胰島素補充起始胰島素治療時機較晚—需要兼顧空腹和餐后全面控糖中國糖尿病國情特點中國2型糖尿病患者胰島素分泌和胰島素敏感性特點新版中國指南對胰島素治療策略的修訂胰島素治療策略修訂的循證醫(yī)學證據胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動劑生活方式干預一線藥物治療基礎胰島素,或預混胰島素

基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或預混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預

如血糖控制不達標(HbA1c>7.0%)，則進入下一步治療

或中國2型糖尿病治療指南的流程圖預混胰島素起始治療方案被正式推薦2007《指南》：

基礎胰島素是口服降糖藥失效時實施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥

患者血糖較高時可選用預混胰島素起始治療

2010《指南（討論稿）》胰島素治療方案應該包括基礎和餐時兩部分胰島素的補充2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果HbA1c仍大于7.0%，根據患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。中國糖尿病國情特點中國2型糖尿病患者胰島素分泌和胰島素敏感性特點新版中國指南對胰島素治療策略的修訂胰島素治療策略修訂的循證醫(yī)學證據HbA1c的變化(%)***Glargine,BIAsp30Detemir,BIAsp30Glargine,LM25Glargine,LM25-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.0***基礎胰島素預混胰島素*P0.01**P0.001RaskinP,etal.DiabetesCare.2005;28:260-265.HolmanRR,etalNEnglJMed.2007;357:1716-1730.MaloneJK,etal.DiabetMed.2005;22:374-381.MaloneJK,etal.Clin

Ther.2004;26:2034-2044.Raskin1

Holman2

Malone3

Malone4?預混胰島素類似物組HbA1C下降更明顯預混胰島素類似物組HbA1C7%達標率更高達標患者比例HbA1c7%****Glargine,BIAsp30Detemir,BIAsp30Glargine,LM25Glargine,LM25010203040506070***基礎胰島素預混胰島素*P0.01**P0.001Raskin1

Holman2

Malone3

Malone4?RaskinP,etal.DiabetesCare.2005;28:260-265.HolmanRR,etalNEnglJMed.2007;357:1716-1730.MaloneJK,etal.DiabetMed.2005;22:374-381.MaloneJK,etal.Clin

Ther.2004;26:2034-2044.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy

—DURABLE研究Durable研究多國家（11國），多中心(242個)，隨機，平行，開放性研究，旨在比較兩種胰島素起始方案的療效、安全、持久性。2000多例T2DM,未曾使用胰島素者(30－80歲)至少應用兩種口服降糖藥90天（最小劑量：二甲雙胍1500mg/天，磺脲類每日劑量達最大量的一半，吡格列酮30mg/天。羅格列酮4mg/天），血糖控制不佳：HbA1c>7.0%Durable研究設計比較兩種胰島素起始治療方案，在治療6個月末時，兩種方案的療效和安全性治療6個月內，血糖達標（HbA1c≤7.0%）者，繼續(xù)觀察24個月，評價兩種方案

的持久性如何？DURABLE24周研究：

優(yōu)泌樂25vs

甘精胰島素BuseJBetal.DiabetesCare2009;32(6):1007-1013.WolffenbuttelBHRetal.DiabetMed2009;26(11):1147-1155.030個月起始階段24周n=900完成(老年n＝215)n=918完成(老年n＝204)n＝1045n＝1046治療目標：HbA1C≤6.5％優(yōu)泌樂25BID+OADs甘精胰島素QD+OADsHbA1C≤7%隨機化n＝2091例優(yōu)泌樂25BID+OADsHbA1C≤7%甘精胰島素QD+OADs起始階段維持階段24月(2年)YESYES篩查DURABLE24周研究：

優(yōu)泌樂25較甘精胰島素更好的降低HbA1CDatafromBuseJBetal.DiabetesCare2009;32(6):1007-1013.WolffenbuttelBHRetal.DiabetMed2009;26(11):1147-1155.終末時HbA1c自基線變化值(%)*p<0.0140.341.0GLQD+OAD47.5*55.6*LM25BID+OADHbA1c<7.0%患者達標率**低血糖發(fā)作次數/人/年總體低血糖

夜間低血糖

低血糖發(fā)作次數/人/年P=0.007n=2091例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂25與甘精胰島素低血糖比較：

安全性相似,夜間更安全（總體）DiabetesCare32:1007–1013,2009P=0.009低血糖發(fā)作次數/人/年總體低血糖

夜間低血糖

低血糖發(fā)作次數/人/年P=0.037n=419例2型糖尿病老年患者優(yōu)泌樂25與甘精胰島素低血糖比較（老年組）：

安全性相似DiabetMed2009;26(11):1147-1155.P=0.141DURABLE24周研究：

優(yōu)泌樂25vs

甘精胰島素BuseJBetal.DiabetesCare2009;32(6):1007-1013.WolffenbuttelBHRetal.DiabetMed2009;26(11):1147-1155.030個月起始階段24周n=900完成(老年n＝215)n=918完成(老年n＝204)n＝1045n＝1046治療目標：HbA1C≤6.5％優(yōu)泌樂25BID+OADs甘精胰島素QD+OADsHbA1C≤7%篩查隨機化n＝2091例優(yōu)泌樂25BID+OADsHbA1C≤7%甘精胰島素QD+OADs維持階段維持階段24月(2年)YESYESDurable后續(xù)研究：研究目標主要目標：治療療效維持的時間（自6個月期間第一次達標時間點到不能維持達標的時間點的時限。不能維持達標時間點的確定：HbA1c>7.0%，并且較末次≤7.0%的HbA1C值的增加≥0.4%）次要目標：每次隨訪的HbA1C值體重變化日胰島素使用量低血糖發(fā)生率和發(fā)作次數2010年EASDposterDurable后續(xù)研究：預混起始方案，達標更持久中位時間(月)95%CIP值優(yōu)泌樂25(n=470)16.8(14.0,19.7)0.040甘精胰島素(n=418)14.4(13.4,16.8)自達標測試起至達標維持失敗時間主要終點：自HbA1c達標至不能維持達標時間自達標測試起維持HbA1c