臨床診斷學(xué)癥狀學(xué)重點(diǎn)

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

第一節(jié)發(fā)熱

當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常

范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。

【正常體溫與生理變異】

1、體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控：下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部（POAH）

通過(guò)神經(jīng)、體液因素產(chǎn)熱（肝臟、骨骼?。┥幔ㄆつw）

2、腋窩：36℃-37℃；舌下：36.3℃-37.2℃；直腸：36.5℃-37.7℃

【病因與分類(lèi)】

1、感染性發(fā)熱

2、非感染性發(fā)熱：（1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收；（2）抗原-抗體反應(yīng)；（3）內(nèi)分泌

與代謝疾病；（4）皮膚散熱減少；（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常一特點(diǎn)高熱無(wú)汗；

（6）自主功能紊亂。

【發(fā)生機(jī)制】

1、致熱源性發(fā)熱

（1）外源性致熱源EX-P激活中性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)一EN-Pf體溫調(diào)節(jié)中樞

（2）內(nèi)源性致熱源ILT、TNF、PGE2

（3）退熱機(jī)制：①非圖體類(lèi)抗炎藥物一前列腺素；②糖皮質(zhì)激素-ILT&AA代謝產(chǎn)物

2、非致熱源性發(fā)熱

【臨床表現(xiàn)】

1、發(fā)熱的分度（口測(cè)法）：37.3℃一低熱一38℃一中等度熱一39℃一高熱一41℃一超

高熱

2、發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)：

（1）體溫上升期：皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)

（2）高熱期：皮膚發(fā)紅、呼吸加快變深、出汗

（3）體溫下降期：出汗多、皮膚潮濕

【熱型及臨床意義】

1、稽留熱：體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫

波動(dòng)不超過(guò)o大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期。

2、弛張熱：又稱(chēng)敗血癥熱型。體溫常39c以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍》

2c,但都在正常水平以上。敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥、感染性心內(nèi)膜

炎。

3、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期（間歇期）

可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。瘧疾、急性腎盂腎炎。

4、波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天

后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。布魯菌病、結(jié)締組織病、腫瘤。

5、回歸熱:體溫急驟上升至39c或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期

與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?；貧w熱、霍奇金病、周期熱。

6、不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸

膜炎。

【伴隨癥狀】1

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

1、寒戰(zhàn)

2、結(jié)膜充血

3、單純皰疹

4、淋巴結(jié)腫大

5、肝脾腫大

6、出血

7、關(guān)節(jié)腫痛

第二節(jié)頭痛

【病因】

L顱腦：血管病變、感染、占位性病變、外傷、其它

2.顱外：顱骨疾病、頸部（椎）病變、神經(jīng)痛、五官病變、肌收縮性頭痛（肌緊張?jiān)葱?/p>

頭痛）

3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他

4.神經(jīng)癥

【發(fā)病機(jī)制】

1、疼痛敏感結(jié)構(gòu)

（1）腦組織本身、顱骨對(duì)疼痛不敏感

（2）顱內(nèi)結(jié)構(gòu)：顱內(nèi)外血管、硬腦膜、第5、9、10對(duì)顱神經(jīng)

（3）顱骨外結(jié)構(gòu)：頭皮和頸部肌肉、C1-3頸神經(jīng)及其神經(jīng)根、五官及頸椎疾病

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)病情況——①急性：蛛網(wǎng)膜下腔出血（無(wú)發(fā)熱）、感染

②慢性：血管性頭痛（長(zhǎng)期反復(fù)、搏動(dòng)性）、神經(jīng)癥、肌緊張性頭痛（青壯

年、情緒）、占位（顱內(nèi)壓增高癥狀）

2.頭痛部位——①單側(cè)：偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛（第2、3支）

②全頭痛：全身性或顱內(nèi)感染、高血壓（額部或全頭）

③眼源性頭痛局限于眼眶、前額

3.頭痛性質(zhì)——①高血壓、血管性、發(fā)熱性疾病，頭痛呈搏動(dòng)性或跳痛

②緊張性頭痛呈持續(xù)的壓迫感、緊縮感或擠壓感

③三叉神經(jīng)痛為電擊樣或者刺痛

4.頭痛程度——①三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征的頭痛最劇烈

②腦腫瘤頭痛為中度或輕度

5.巾現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間一①清晨加重：顱內(nèi)占位、鼻竇炎；②晚間：從集性頭痛；

③月經(jīng)周期：女性偏頭痛；④腦腫瘤：持續(xù)性可有長(zhǎng)短不等的緩解期

6.加重、減輕或繼發(fā)因素一①咳嗽、俯身等加?。猴B內(nèi)高壓性、血管性、感染性、腫

瘤性。

②直立時(shí)緩解：從集性頭痛；③低頭加重：鼻竇炎；④麥角胺緩解：偏頭痛；

⑤頸肌急性炎癥：運(yùn)動(dòng)加?。孩揞i肌慢性或職業(yè)性頭痛：按摩緩解。

【伴隨癥狀】

1、劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高（偏頭痛）

2、眩暈小腦腫瘤、椎-基底動(dòng)脈供血不足

2

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

【原發(fā)性頭痛的特征】男:女

偏頭痛

緊張性頭痛4:5

常見(jiàn)20-40歲無(wú)

雙側(cè)多于單側(cè)壓迫性、酸痛性緊縮壓榨感輕到中度數(shù)h至數(shù)d罕見(jiàn)至頻繁無(wú)偶有

惡心緊張及缺乏睡眠無(wú)變化罕見(jiàn)

叢集性頭痛5:1

罕見(jiàn)20-40歲無(wú)

單側(cè)特別是眼眶，眶周，額題部鉆痛、燒灼痛刺痛性重度15T80min

發(fā)作期l-8/d平均4-8周期/年平均1-2周期/年

單側(cè)瞼結(jié)膜充血流淚，單側(cè)鼻塞流涕；單側(cè)眼瞼下垂酒精、硝酸鹽常常踱步經(jīng)常

青春期前1:1青春期后1:3

家族史直系親屬80%發(fā)病年齡＜40歲92%,＞50歲2%視覺(jué)先兆20%以?xún)?nèi)部位單側(cè)

60%,雙側(cè)40%疼痛性質(zhì)50%為搏動(dòng)性跳痛疼痛程度輕度到重度持續(xù)時(shí)間4-72h（兒童

可＜lh）發(fā)作頻率罕見(jiàn)至頻繁周期性相關(guān)特征

月經(jīng)性偏頭痛

惡心90%；嘔吐30%

聲、光敏感80%

觸發(fā)因素占85%,多種頭痛期

靜止安靜，疲乏思睡

行為變化

痛醒與否可發(fā)生

蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.突然、劇烈、持續(xù)性頭痛，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜剌激征。生平最嚴(yán)重的頭痛2.

預(yù)警性頭痛（滲漏警告）——常被誤為偏頭痛、高血壓病、鼻竇炎及流感

3.非外傷性SAII的原因：80%顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤破裂，5%為盧頁(yè)內(nèi)AVM,15%腦血管造影陰性

-50%良性中腦周?chē)鲅?靜脈破裂；-50%其他病因:鐮狀細(xì)胞貧血、凝血異常、濫用藥物、

原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、CNS感染或血管炎

腦腫瘤

1.原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腦瘤在診斷時(shí)訴頭痛的發(fā)生率為2.腦腫瘤伴有頭痛8%神經(jīng)

系統(tǒng)檢查正常。視盤(pán)水腫伴頭痛見(jiàn)于40%的腦瘤。頭痛與腫瘤大小和中線移位程度有關(guān)

3.“典型”頭痛:嚴(yán)重、晨起更重、伴惡心嘔吐

三叉神經(jīng)痛

診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒至2min

3

3、發(fā)熱顱內(nèi)或全身性感染

4、慢性頭痛伴精神癥狀顱內(nèi)腫瘤

5、慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙腦疝

6、視力障礙青光眼、腦腫瘤

7、腦膜刺激征腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血

8、癲癇發(fā)作腦腫瘤、血管畸形、寄生蟲(chóng)

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

B.疼痛至少包含以下4種標(biāo)準(zhǔn)：

①疼痛只限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)

②疼痛為突然的強(qiáng)烈的尖銳的皮膚表面的刺痛或灼痛

③疼痛程度嚴(yán)重

④刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)疼疝

腦靜脈血栓形成

1.80%的病例有頭痛

2.病因圍產(chǎn)期多見(jiàn)

3.常伴有下列體征:視盤(pán)水腫，視力模糊；局灶性神經(jīng)缺損；癲癇發(fā)作；

4.神經(jīng)影像學(xué)學(xué)SA/MRI/MRV）：CT強(qiáng)化,33%出現(xiàn)“空6征”

第三節(jié)水腫

肉眼可見(jiàn)的水腫：4-5kg以上。

【發(fā)生機(jī)制】

1、細(xì)胞外液體積=通透系數(shù)［（平均毛細(xì)血管內(nèi)壓力-平均組織間液壓力）-（血漿滲透

壓-間質(zhì)滲透壓）］-淋巴液流量

2、機(jī)制

（1）毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高（CHF、急性腎炎、腎衰竭、大量輸液）

（2）靜脈壓升高（血栓形成、血栓性靜脈炎）

（3）血漿膠體滲透壓降低（低蛋白血癥）

（4）毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷（細(xì)菌、理化因素、過(guò)敏反應(yīng)、免疫損傷）

（5）淋巴回流受阻（絲蟲(chóng)?。?/p>

【臨床癥狀】

A.全身性水腫心源性肝源性營(yíng)養(yǎng)不良性其它

（-）心源性水腫

1.病因：右心衰。

2.機(jī)制：

①有效循環(huán)血量I-腎血流量I-繼發(fā)性醛固酮t-鈉水潴留（決定水腫程度）②靜

脈瘀血一毛細(xì)血管濾過(guò)壓t-組織液生成t回吸收I（決定水腫部位）

③體循環(huán)瘀血一肝臟瘀血一肝功損傷一心源性肝硬化一白蛋白I-血漿膠體滲透壓I

3.特點(diǎn)：（上行性水腫）

①首先出現(xiàn)于身體下垂部位，伴有體循環(huán)淤血的其它表現(xiàn)；

②活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失③對(duì)稱(chēng)性④凹陷性。

4.伴隨癥狀：①頸靜脈怒張②肝腫大③消化道癥狀④胸水、腹水

（二）腎源性水腫

L病因：各型腎炎和腎病。

2.機(jī)制：腎排泄水鈉If鈉、水潴留4

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

①腎小球超濾系數(shù)及濾過(guò)率I②腎小管回吸收鈉t（球管失衡）

③大量蛋白尿f低蛋白血癥f血漿膠體滲透壓I④腎實(shí)質(zhì)缺血-RASt-醛固酮t

⑤PGI2、PGE2I-腎排鈉I

3.特點(diǎn)（下行性水腫）。

①早期晨起眼瞼和顏面水腫。②可發(fā)展為全身水腫。

③尿改變。④高血壓。⑤腎功能損害。

4.腎源性水腫與心源性水腫的鑒別

開(kāi)始部位

發(fā)展快慢

水腫性質(zhì)

伴隨癥狀腎源性眼瞼顏面部下行性常迅速軟而移動(dòng)性大其它腎臟病體征心源性

足踝部上行性較緩慢比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小心功能不全體征

（三）肝源性水腫。

1.病因：見(jiàn)于失代償期肝硬化。

2.機(jī)制:

①肝門(mén)靜脈回流受阻一門(mén)脈高壓

②肝淋巴液回流障礙

③繼發(fā)性醛固酮t-鈉、水潴留

④低蛋白血癥一血漿膠體滲透壓I靜脈回流受阻一肝血竇血量t-竇旁間隙淋巴液生

成t-肝包膜滲出一腹水

3.特點(diǎn)：①腹水。②踝部水腫，漸向上發(fā)展。③一般上肢及頭、面部無(wú)水腫。

4.伴隨癥狀：①肝掌、蜘蛛痣。②黃疸。③肝功異常。④門(mén)脈高壓。

（四）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。

1.病因；慢性消耗性疾病、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷、維生素B1缺乏一低蛋白血

癥

2.機(jī)制

①低蛋白血癥一血漿膠體滲透壓I-水腫②皮下脂肪I-組織疏松一組織壓3③維生

素B1缺乏一周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張一V壓力f一心功能不全一水腫

3.特點(diǎn)：從足部開(kāi)始逐漸蔓延全身。水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。長(zhǎng)期禁食患者

足量進(jìn)食后，隨著食鹽的攝入，水腫會(huì)進(jìn)一步加重。

（五）其他全身性水腫。

1.粘液性水腫：甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯。

2.經(jīng)前期緊張綜合征：月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消

退。

3.藥物性水腫：糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCB等，與水鈉潴留有關(guān)。以雙

下肢水腫多見(jiàn)，一般為輕度水腫，停藥可消失。

4.結(jié)締組織疾病所致的水腫：硬皮病、SLE、皮肌炎。

5.特發(fā)性水腫。

病因：原因不明，僅發(fā)生于女性。

機(jī)制：體內(nèi)雌、孕激素水平變化和直立體位反應(yīng)異常。

5

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

特點(diǎn)：①僅發(fā)生于女性。

②單純性下肢、顏面水腫，活動(dòng)后明顯，休息可消失，立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷。

6.血管神經(jīng)性水腫：變態(tài)反應(yīng)所致，突然發(fā)生、無(wú)痛，好發(fā)于顏面、口唇、舌頭等部

位，可伴有癢感或麻木感。

7.水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲亢并伴有水腫；水腫自下肢開(kāi)始向上蔓延。

8.妊娠中毒癥

9.垂體前葉功能減退癥糖尿病

10.其他功能性水腫

B.局部性水腫。

病因：①毛細(xì)血管通透性t：局部創(chuàng)傷、燒傷、炎癥、過(guò)敏。

②靜脈阻塞：血栓性靜脈炎；上、下腔靜脈阻塞。

③淋巴回流受阻：絲蟲(chóng)病一象皮腿；淋巴結(jié)切除后。

1.前臂淺n°燒傷一毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷一毛細(xì)血管通透性t-大量蛋白隨組織液滲

出，以水皰的形式積聚。

2.血栓性靜脈炎：①凹陷性腫脹。②皮膚呈暗紅色。③色素沉著。④周徑較健肢明顯增

粗。

3.右側(cè)乳癌改良根治術(shù)后非凹陷性水腫：廣泛淋巴結(jié)清掃一大量淋巴管破壞一

淋巴液積聚于組織間隙。

【伴隨表現(xiàn)】

1.呼吸困難一心源性。

2.黃疸、腹水、肝脾腫大一肝源性、心源性。

3.慢性腹瀉、手術(shù)史、慢性消耗性疾病一營(yíng)養(yǎng)不良性。

4.畏寒、乏力、反應(yīng)遲鈍、淡漠一中減。

5.與月經(jīng)相關(guān)的規(guī)律性水腫一經(jīng)前緊張綜合征。

6.蛋白尿、血尿、高血壓——腎源性。

水腫

身

全

性

限4

—

I—III

—

LI—

過(guò)

炎

創(chuàng)

阻

內(nèi)

其

營(yíng)

心

腎

功

妊

其

肝

傷

塞

分

敏

源

源

能

娠

源

他

養(yǎng)

他

性

性

癥

泌

性

性

性

性

性

性

性

不

性

血

良

管

丹

■,性

擠

絲

神

貧

?

，

壓.

，

毒

蟲(chóng),,

右

綜

經(jīng)

腎

血

特

妊

肝

病

甲

心

合

發(fā)

高

硬

炎

等

炎

衰

癥

性

征

化

減

竭

第四節(jié)肥胖

【肥胖的測(cè)量】6

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

BMI正常18.5~23.9；>28,肥胖。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

單純性肥胖：合成〉分解，進(jìn)食過(guò)多。

【臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀】

第五節(jié)消瘦

【病因及發(fā)病機(jī)制】

1、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病一分解t；2、消耗增加：慢性傳染病、感染、惡性腫瘤、血液病、

創(chuàng)傷。

3、消化與吸收功能障礙：消化系統(tǒng)疾病；4、藥物；5、食欲減退：緊張、焦慮、抑

郁。

【臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀】

第六節(jié)貧血

國(guó)內(nèi)貧血標(biāo)準(zhǔn)：HbV120g/L（男性），＜110g/L（女性），＜100g/L（孕婦）

【病因及發(fā)病機(jī)制】

1、紅細(xì)胞生成不足

（1）骨髓造血肝細(xì)胞與微環(huán)境異常：再障

（2）造血原料不足：維生素B12、葉酸缺乏一巨幼貧

（3）血紅蛋白合成障礙：缺鐵、珠蛋白合成障礙、口卜琳代謝紊亂一小細(xì)胞低色素性貧

血

2、紅細(xì)胞破壞過(guò)多：溶血性貧血

3、失血

【臨床表現(xiàn)】

1、一般表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白、疲倦乏力etc.

2、心血管系統(tǒng)：輕度活動(dòng)后心悸、氣短；中度竇性心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重心絞痛、心力衰

竭、心動(dòng)過(guò)速、心搏強(qiáng)有力、脈壓大。

3、消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌炎

4、泌尿生殖系統(tǒng)：早期多尿、尿比重I；嚴(yán)重蛋白尿。月經(jīng)失調(diào)、性欲減退。

【伴隨癥狀】

1、缺鐵性貧血頭發(fā)、反甲、舌炎、異食癖

2、維生素B12、葉酸缺乏消化道癥狀esp.舌炎（牛肉樣舌）、末梢神經(jīng)炎、情感改變

3、再障出血傾向（皮膚&深部便血、血尿、顱內(nèi)出血）、感染（發(fā)熱）

4、溶血性貧血皮膚黏膜黃疸、嚴(yán)重腰背痛、頭腦、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、周?chē)h(huán)衰

竭、ARF、血紅蛋白尿7

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

5、淋巴瘤、白血病、惡性組織細(xì)胞增多癥淋巴結(jié)腫大，常伴發(fā)熱

第七節(jié)皮膚黏膜出血

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1、血管壁缺陷遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張，獲得性常見(jiàn)于性紫瘢

2、血小板數(shù)量或功能異常各種血小板減少癥、藥物、尿毒癥、肝臟疾病

3、凝血因子缺乏或活性降低血友病、維生素K缺乏、肝臟疾病

4、血液中抗凝物質(zhì)增多藥物

5、纖維蛋白溶解亢進(jìn)

【臨床表現(xiàn)】

1、出血點(diǎn)直徑＜2mm,全身esp.四肢和軀干下不，血小板減少和功能異常；

2、紫搬3-5mm,血小板異常、血管壁缺陷；3、瘀斑＞5mm,血管壁缺陷、凝血障

礙。

4、皮下血腫血友病；5、血皰嚴(yán)重血小板減少

6、鼻出血7、牙齦出血

【伴隨癥狀】

1、過(guò)敏性紫癲四肢對(duì)稱(chēng)性紫瘢，關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿；

2、血小板減少性紫瘢、血友病伴有廣泛出血（鼻、牙齦、尿、便）；

3、肝臟疾病伴有黃疸；

4、血友病自幼有輕傷后出血不止，關(guān)節(jié)腫痛、畸形；

5、維C缺乏伴牙齦腫脹、皮膚毛囊過(guò)度角化

6、合并顱內(nèi)出血伴盧頁(yè)內(nèi)壓升高、中樞神經(jīng)壓迫癥狀；

7、結(jié)締組織病關(guān)節(jié)炎、多系統(tǒng)損傷

第八節(jié)咳嗽與咳痰

【病因與發(fā)生機(jī)制】

一、病因

1、呼吸道疾病

2、胸膜疾病

3、心血管疾病

4、胃食管反流病

5、中樞神經(jīng)因素胸膜炎、氣胸、血胸肺動(dòng)脈高壓、肺淤血、肺水腫、肺栓塞

二、發(fā)生機(jī)制

生物、理化、過(guò)敏一感受器一迷走、舌下、三叉一延髓咳嗽中樞一舌下、膈、脊神經(jīng)一

-（聲門(mén)關(guān)閉）（深吸呼氣）（聲門(mén)突然開(kāi)放）

膈肌、呼吸內(nèi)外肌、頸部肌肉?肺內(nèi)高壓?咳嗽

咳痰

【臨床癥狀】8

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

1.咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽（無(wú)痰或日痰少于30ml）濕性咳嗽（咳嗽伴咳痰，日量30ml以上）

干性炎癥、心血管及間質(zhì)性疾病、C0PD、肺部感染、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、異物肺結(jié)

核，尤伴空洞者

2.時(shí)間與節(jié)律4.痰的性狀和量

短時(shí)間內(nèi)突發(fā)性咳嗽痰液分類(lèi)：

刺激性咳嗽:刺激性氣體、異漿液性

物、生物因素、腫瘤壓迫粘液性

哮喘：明顯誘因，反復(fù)發(fā)作，粘液膿性

自行緩解膿性

長(zhǎng)期慢性咳血性

嗽咳嗽變異型哮喘(CVA)

鼻后滴流綜合征(PNDs-UACS)疾病與痰

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)白色泡沫樣或轉(zhuǎn)為黃色膿性——COPD

胃-食管反流性咳嗽(GERC)膿性分層痰——肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣胃食管反

流?。翰秃?、平臥、彎腰、管胸膜瘦

夜間咳嗽，且與季節(jié)無(wú)關(guān)。膿痰伴惡臭——厭氧菌感染

左心衰、肺結(jié)核夜間咳嗽明顯黃綠色或綠色——銅綠假單胞菌感染拉絲狀白粘痰

——念珠菌感染

3.咳嗽音色大量稀薄漿液痰伴粉皮樣物——包蟲(chóng)病咳嗽伴聲嘶：喉部病變、喉返

神經(jīng)磚紅色膿性痰——肺炎克雷伯菌感染

受損、PNDs粉紅色泡沫痰——急性肺水腫

咳嗽伴金屬音一氣管明顯受壓：彈性樹(shù)枝狀痰——纖維素性支氣管炎

惡性腫瘤、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤大量白色粘液泡沫樣痰——肺粘液型腺癌咳嗽

伴高調(diào)吸氣回聲——上氣道狹

窄：百日咳、會(huì)咽炎、喉炎、氣管

明顯受壓

咳嗽無(wú)力：呼吸衰竭、聲帶麻痹、

極度衰弱

【伴隨表現(xiàn)】

1、發(fā)熱呼吸系統(tǒng)感染、胸膜炎、肺結(jié)核

2、胸痛肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞、氣胸

3、呼吸困難

4、大量膿痰支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜摟

5、咯血肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌、二狹

6、杵狀指支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸

7、哮鳴音哮喘、異物

8、其它PNDS：鼻塞，鼻后滴漏、經(jīng)常清喉；

胃食管反流?。荷细共浚▌ν幌拢聘小⒎此?、餐后咳嗽明顯

咳嗽，咳鐵銹色痰伴畏寒，高熱3天—大葉性肺炎

反復(fù)咳嗽，咳痰20年，氣喘5年，加重1周——AECOPD9

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

發(fā)作性干咳伴呼吸困難10年，再發(fā)2天—支氣管哮喘慢性咳嗽，大量膿痰伴反復(fù)咯

血10年，再發(fā)4天—支氣管擴(kuò)張咳嗽，咳痰，咯血伴低熱2周——肺結(jié)核、肺炎干

咳，痰中帶血伴體重下降4月——肺癌，結(jié)核反復(fù)鼻塞，咳嗽，咽喉不適3月——PNDs

咳嗽，反酸伴前胸?zé)聘?月——GERC

第九節(jié)咯血

1、咯血：氣管、支氣管或肺組織出血，血液隨咳嗽從口腔中排出或痰中帶血。

2、窒息是大咯血死亡的主要原因。

3、咯血與嘔血的區(qū)別

咯血嘔血

消化道基礎(chǔ)疾病

上腹部不適、惡心、嘔吐

嘔出

暗紅、棕黑為主，有時(shí)為鮮紅

胃液、食物殘?jiān)?/p>

酸性

有，柏油便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)天

無(wú)痰

【病因與發(fā)生機(jī)制】

咯血的常見(jiàn)病因有支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病或急性傳染病

等，但

仍有30%咯血原因不明，在我國(guó)咯血的首要病因?yàn)榉谓Y(jié)核。

1、支氣管疾病支擴(kuò)、肺癌、COPD、支氣管結(jié)核等支氣管粘膜或粘膜下血管受損

2、肺部疾病肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞肺部病變一Cap.通透性t/侵蝕

小血管

3、心血管疾病急性左心衰、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈痿等。肺淤血一肺泡壁或

支氣管內(nèi)膜cap.破裂

或支氣管靜脈曲張破裂

4、其它血液?。ㄑ巡。?、急性傳染性疾?。ǔ鲅獰幔⒛δ苷系K，內(nèi)膜周期性

剝落

風(fēng)濕性疾?。⊿LE）、子宮內(nèi)膜異位癥等。

【臨床表現(xiàn)】

1.年齡因素

青年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二狹

中年&吸煙：支氣管肺癌

中老年、慢性潛在疾?。悍窝卓死撞窝祝ùu紅色膠凍樣血痰）

2.癥狀和體征

小量（＜100ml/d）無(wú)癥狀;

中等量：胸悶、喉癢、咳嗽等；

大量（＞500ml/d或一次100~500ml）有休克體征。

10病因肺部基礎(chǔ)疾病前驅(qū)癥狀喉癢、胸悶、咳嗽出血方式咯出顏色鮮紅血中

混有物痰液、泡沫酸堿度堿性黑便無(wú)（吞咽較多血液時(shí)可有）出血后痰的性狀血

痰數(shù)FI臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

3.顏色及性狀

鮮紅色液狀：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病、支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

鐵銹色血痰：肺炎球菌性大葉性肺炎、肺吸蟲(chóng)病及肺泡出血

磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯菌肺炎

漿液性粉紅色泡沫樣痰：急性左心衰肺水腫

暗紅色出血：無(wú)活動(dòng)性出血、二狹、肺梗死

【伴隨癥狀】

持續(xù)咯血伴發(fā)熱——肺部感染（結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性由血熱等）

咯血伴聲嘶、嗆咳——惡性腫瘤伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

反復(fù)咯血伴大量膿痰——支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、化膿性肺炎

咯血伴皮膚粘膜出血——血液病、流行性出血熱、鉤體、風(fēng)濕性疾病

咯血伴皮膚黃染——鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺栓塞

咯血伴胸痛——大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌

杵狀指——支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌

第H'"一節(jié)胸痛

【病因與發(fā)生機(jī)制】

1、病因

1、胸壁疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、強(qiáng)直性脊柱炎。

2、呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌、急性肺膿腫。

3、心血管疾?。篈CS、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心臟神經(jīng)癥。

4、縱膈疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管癌。

5、其它：肝膿腫、膈下膿腫、肝癌、脾梗死

二、發(fā)生機(jī)制

1、刺激因子一胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維（胸壁一肋間神經(jīng)、心血管一交感神經(jīng)、支氣管-肺一

迷走神經(jīng)）一產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)一大腦皮質(zhì)痛覺(jué)中樞一胸痛

2、牽涉貓：病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來(lái)

自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。

【臨床表現(xiàn)】

（-）發(fā)病年齡。

1.青年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病。

2.40歲以上：肺癌、心絞痛、ACS（急性冠脈綜合癥）

（二）部位

①胸壁疾病——部位明確、局限、伴有壓痛，炎癥性疾病有紅腫熱痛。

②肋間神經(jīng)（帶狀皰疹）——沿神經(jīng)分布，不越過(guò)體表中線。

③縱隔、食管疾病——胸骨后，進(jìn)食加重。

④心絞痛、心肌梗死——胸骨后波及心前區(qū)、劍突下，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)到環(huán)

指與小指，也可放射至左頸、咽、面頰部。急性心包炎——胸骨后、心前區(qū)，也可放射至

頸、左肩、左臂與左肩胛骨，有時(shí)可達(dá)上腹部。

11

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

⑤主動(dòng)脈夾層——胸背部，向下放射至腹、腰部、腹股溝、下肢。

⑥胸膜疾病、肺梗死?一側(cè)胸痛。

⑦非特異性肋軟骨炎——多見(jiàn)于肋1、2,對(duì)稱(chēng)或否，單個(gè)或東哥腫脹隆起，局部皮膚顏

色正常，有壓痛，咳嗽、深呼吸或患側(cè)上肢大幅度活動(dòng)時(shí)加重。

⑧肺尖部肺癌（肺上溝瘤、Pancoast癌）——肩部、腋下痛，向上肢內(nèi)側(cè)放射。⑨肝

臟疾病、膈下膿腫——右下胸部

⑩自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞——患側(cè)腋前線與腋中線附近，后兩者若累及肺底與膈

胸膜中心部，也可放射至同側(cè)肩部。

（三）性質(zhì)

①神經(jīng)性疼痛——刀割樣、灼痛、刺痛

②心絞痛——壓榨性、緊縮感、窒息感心肌梗塞——更劇烈、恐懼、瀕死感急性心包

炎——銳痛、壓榨樣，類(lèi)似心梗

③食管炎一燒灼樣

④胸膜炎——撕裂樣、尖銳刺痛。

⑤肺癌悶痛Pancoast癌燒灼樣，esp.夜間

⑥肺梗死——刺痛或絞痛，伴呼吸困難與發(fā)納

⑦帶狀皰疹——刀割樣、灼痛、劇烈難忍

⑧主動(dòng)脈夾層——突發(fā)，胸背部難忍的撕裂樣具體。

（四）持續(xù)時(shí)間

①平滑肌痙攣、缺血性——陣發(fā)性。心絞痛l-5min

②炎癥、腫瘤、血管栓塞、梗死——持續(xù)性。心梗＞30min,不易緩解

（五）影響因素

①勞累、情緒激動(dòng)誘發(fā)與加重心絞痛、心肌梗死。心絞痛可服藥緩解。

②咳嗽、深呼吸加重——胸膜炎、肋間神經(jīng)炎、胸壁損傷。

③進(jìn)食加重，抗酸劑、促動(dòng)力藥物緩解——食管炎。

【伴隨癥狀】

①咳嗽咳痰：氣管炎、肺炎、胸膜炎、心力衰竭。

②咯血：肺炎、肺癌、肺結(jié)核、肺栓塞。

③呼吸困難：胸肺病變范圍較大——?dú)庑?、肺炎、肺栓塞、胸膜炎?/p>

④吞咽困難：食管疾病。

⑤休克體征：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂、大面積肺梗死。

第十一節(jié)呼吸困難

1.呼吸系統(tǒng)疾病

?氣道阻塞：COPD、肺癌機(jī)制

?肺部疾病：肺炎?通氣不足，肺泡氧分壓【

?胸壁、胸廓。胸膜疾病：氣胸、枳液?通氣/血流比失調(diào)，分流

?神經(jīng)一肌肉疾病。藥物不良反應(yīng)：脊髓?彌散障礙，氧分壓下降

灰質(zhì)炎累及頸愉、重癥肌無(wú)力、肌松劑

12

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

【臨床表現(xiàn)】

1.肺性呼吸困難2.心源性呼吸困難

吸氣性呼吸困難：三凹征、高調(diào)吸氣性左心衰竭呼吸困難：端坐呼吸，夜間陣

喉鳴。突然出現(xiàn)：異物、喉痙攣、水腫。發(fā)性呼吸困難，粉紅色泡沫痰?；顒?dòng)后年齡較

大，進(jìn)行性加重，腫瘤；突發(fā)伴加重，休息可緩解。心源性哮喘：漿液發(fā)熱，喉炎、白

喉。性血性痰、粉紅色泡沫痰，濕羅音，心呼氣性呼吸困難：呼吸長(zhǎng)緩，聽(tīng)診干啰率

t,奔馬律。

音，下呼吸道阻塞。發(fā)作性，彌漫性哮機(jī)制：①睡眠時(shí)迷走N興奮，冠脈收縮，鳴

音，藥物有效，支氣管哮喘。供血減少；②臥位致回心血增多，肺淤混合性呼吸困

難：廣泛實(shí)質(zhì)或間質(zhì)性疾血，肺活量減少；③夜間呼吸中樞敏感

病，重度C0PD26性降低。

右心衰：半坐位。心包疾?。呵皟A坐位。

3.中毒性呼吸困難4.神經(jīng)精神性呼吸困難Kussmaulbreathing：酸中毒呼吸

停頓潮氏呼吸(Cheyne—Stokesbreathing)：抽泣樣呼吸

藥物性或器質(zhì)性腦病淺速呼吸間停呼吸(Biotsbreathing)嘆息樣呼吸

【伴隨癥狀】

1、彌漫性哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘

2、驟然發(fā)生、嚴(yán)重呼吸困難喉水腫、異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸、ARDS3、緩

慢漸進(jìn)性C0PD

4、--側(cè)胸痛大葉性肺炎、肺栓塞、急性心梗、支氣管肺癌5、發(fā)熱肺炎、肺膿腫、

胸膜炎、心包炎

6、咳嗽膿痰肺膿腫、化膿性肺炎、支擴(kuò)并發(fā)感染7、大量漿液性泡沫樣痰急性左心

衰、有機(jī)磷中毒

13

?膈疾病、其運(yùn)動(dòng)受限：膈肌麻痹、腹水、

腹腔腫瘤

2.心血管疾病

?左心衰竭：高血壓性心臟病、冠心病、機(jī)制

風(fēng)心病、心肌炎等?左心哀：肺水腫，肺張:

?右心衰竭：肺原性心臟病、肺動(dòng)脈高壓,奮，V/Q失調(diào)，肺動(dòng)脈壓

急慢性肺栓塞等奮■:

?全心哀：心肌病、縮窄性心包炎、心包?右心哀：腔靜脈高壓和P

枳液、冠心病等。呼吸興奮，胸腹水致呼I；

3.中毒性呼吸困難4、神經(jīng)精神性呼吸困難

?酸中毒:糖尿病、腎功能衰竭，H+作用?器質(zhì)性顱腦疾?。耗X炎,

于外周及中樞感受器而使其興奮管意外等

?一氧化碳中毒：形成高鐵血紅蛋白?精神或心理疾病：施癥,

?就化物中毒：抑制細(xì)胞內(nèi)呼吸5、血液?。贺氀?，血容量不

?嗎啡和安眠藥中毒：呼吸中樞抑制

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

8、意識(shí)障礙

腦出血、尿毒癥、酮癥酸中毒發(fā)作性呼吸困難伴兩肺哨笛音3天——支氣管哮喘，急

性左心功能不全進(jìn)行性呼吸困難伴左側(cè)胸痛、咯血1天——肺栓塞活動(dòng)后呼吸困難伴

右側(cè)短暫胸痛1天——右側(cè)自發(fā)性氣胸漸進(jìn)性呼吸困難伴干咳，活動(dòng)后加重6月-

彌漫性間質(zhì)性肺炎（纖維化）

第十二節(jié)發(fā)組

發(fā)綃：血液中還原性血紅蛋白增多（>50g/L）,是皮膚黏膜呈現(xiàn)青紫色。發(fā)綃也可因

硫化血紅蛋白SHb、高鐵血紅蛋白MetHb、碳化血紅蛋白HbCO升高所致。發(fā)絹可以是全身

性的，也可以局限于外周部位，多發(fā)生于皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的部位，如

舌、口唇、鼻尖、耳垂、頰部、甲床等處。

【病因與發(fā)生機(jī)制】

1、還原性血紅蛋白增多

（1）呼吸系統(tǒng)疾病通氣、換氣功能障礙，肺氧合不足

（2）心血管疾?、傩牧λソ撸ǚ蝺?nèi)氣體交換障礙）；②發(fā)納型先心（如法四等，心臟

與大血管之間異常通道，部分靜脈血未經(jīng)氧合）

（3）周?chē)髡系K疾?、倬植快o脈病變；②動(dòng)脈供血不足；③休克；④冷凝集素血

癥、冷球蛋白血癥；⑤真性紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞過(guò)多，血液黏稠瘀滯，周?chē)M織攝氧過(guò)

多）

（4）吸入氣中氧分壓低高海拔

2、異常血紅蛋白衍化物

（1）MetHb亞硝酸鹽等中毒，血中MetHb>30g/L。進(jìn)食大量含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜

中毒性高鐵血紅蛋白血癥一發(fā)綃一“腸源性紫細(xì)”

（2）SHbSHb>5g/L?便秘或服用硫化物f硫化氫f硫化血紅蛋白一發(fā)縉

【臨床表現(xiàn)】

1、還原性血紅蛋白增多

（1）中心性發(fā)細(xì)全身性，四肢顏面+黏膜和軀干，皮膚溫暖。常有心悸、咳嗽等。主

要見(jiàn)于心肺功能不全的疾病和右-左異常分流的先心。

（2）周?chē)园l(fā)維肢體末梢與下垂部位，局部皮膚發(fā)涼，按摩、加溫發(fā)絹可消失（此可

與中心性發(fā)組鑒別）。靜脈淤血表現(xiàn)、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、外周RBC、Hb顯著升高。

2、異常血紅蛋白衍化物

（1）藥物或化學(xué)物中毒氧療青紫不減，血液深棕色，暴露于空氣中也不能轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅

色。靜注亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉、維C可緩解。

（2）先天性自幼，家族史，無(wú)其他原因，身體一般健康狀況良好。

(3)特發(fā)性女性，與月經(jīng)周期有關(guān)。

(4)硫化血紅蛋白血癥發(fā)絹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)月，血液藍(lán)褐色，加入氟化鉀后吸收光帶

消失。

【伴隨癥狀】

1、呼吸困難重癥心肺疾病

2、杵狀指發(fā)維型先心、某些慢性肺部疾病

3、急性發(fā)病伴意識(shí)障礙和衰弱藥物或化學(xué)物質(zhì)急性中毒、休克、急性肺部感染14

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)(大四上期末)

第十三節(jié)心悸

【病因】

1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)

(1)生理性腎上腺素、咖啡因、阿托品、鈣離子拮抗劑等。

(2)病理性甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖、嗜倍細(xì)胞瘤

2、心律失?？焖傩?、緩慢型、心律不齊型

3、器質(zhì)性心臟病心室肥大、腳氣性心臟病(缺乏硫胺一周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張一回心t、

COt)

4、心臟神經(jīng)癥青壯年女性

【臨床表現(xiàn)】

1.易患因素：年齡2.原因或誘因：

兒童、老年人心臟病多見(jiàn)。心臟病史。感染、發(fā)熱、貧血、甲亢、低血糖等。中

青年、尤其女性——神經(jīng)敏感。藥物。驚嚇、酗酒、精神刺激。

3.起病與病程

(1)突然發(fā)生：心動(dòng)過(guò)速。

(2)逐步發(fā)生：心功能不全。

（3）偶爾的：早搏。

（4）經(jīng)常的：心臟病。

（5）一過(guò)性：急性感染。

（6）持續(xù)性：慢性病。

【伴隨癥狀】

（1）伴呼吸困難

（2）伴暈厥或抽搐

（3）伴心前區(qū)痛

（4）伴發(fā)熱

（5）伴消瘦、出汗

（6）伴發(fā)納

（7）伴貧血

4.與運(yùn)動(dòng)關(guān)系。（1）運(yùn)動(dòng)后加重——器質(zhì)性心臟病。（2）休息時(shí)重——神經(jīng)失調(diào)。

（3）與運(yùn)動(dòng)休息無(wú)關(guān)——嚴(yán)重心臟病。急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、肺心病、重

癥貧血高度AVB、室顫、陣發(fā)性室上速、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥心絞痛、心肌梗死、朱動(dòng)脈

狹窄或關(guān)閉不全、心包炎、心肌炎。感染甲亢先心、右心不全、休克急性失血有休克

表現(xiàn)，慢性貧血?jiǎng)诶酆笮募旅黠@。

第十四節(jié)惡心與嘔吐

1、惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)，伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀（皮膚蒼白、出

汗、流涎、血壓降低、心動(dòng)過(guò)緩）。

2、嘔吐：胃或部分小腸的內(nèi)容經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象（不同于反食、反芻）

3、利弊：①保護(hù)性反射：排出有害物質(zhì)

②脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙、并發(fā)食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

【病因】

（-）中樞性嘔吐15

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

1、顱內(nèi)感染、顱腦損傷

2、腦血管疾病腦出血、腦栓塞、腦血栓、高血壓性腦病、偏頭痛

3、癲癇特別是持續(xù)狀態(tài)

4、內(nèi)耳前庭功能障礙迷路炎、暈動(dòng)病

5、全身疾病尿毒癥、肝昏迷、酮癥酸中毒、低血糖腦水腫

6、藥物與中毒抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡、重金屬、CO、有機(jī)磷中毒

（二）反射性嘔吐

1、咽部受到刺激

2、胃十二指腸疾病幽門(mén)梗阻、十二指腸壅滯

3、腸道疾病腸梗阻、腹型過(guò)敏性紫瘢

4、腹膜及腸系膜疾病急性腹膜炎

5、肝膽胰疾病急性肝炎、急慢性膽囊炎、胰腺炎

6、全身性疾病心梗、心衰、青光眼、內(nèi)耳迷路病變

（三）神經(jīng)性嘔吐功能性嘔吐、神經(jīng)性厭食

【發(fā)生機(jī)制】

1、過(guò)程①惡心；②干嘔；③嘔吐。反食無(wú)惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作。

2、嘔吐中樞：①神經(jīng)反射中樞——嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來(lái)

自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直接支配

嘔吐的動(dòng)作。②化學(xué)感受器觸發(fā)帶：位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來(lái)的化學(xué)物質(zhì)

或藥物與內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激，傳到嘔吐中樞。

【臨床癥狀】

1、嘔吐的時(shí)間

①晨起嘔吐：育齡婦女一早孕反應(yīng)；尿毒癥、慢性乙醇中毒、功能性消化不良、鼻竇炎

②刷牙時(shí)惡心一慢性咽炎③夜間嘔吐一幽門(mén)梗阻

2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系

①餐后即刻嘔吐一神經(jīng)性嘔吐、幽門(mén)前區(qū)潰瘍

②餐后1小時(shí)以上（延遲性）嘔吐一胃張力低下

③餐后較久或數(shù)餐后嘔吐（宿食）一幽門(mén)梗阻

④餐后集體嘔吐一食物中毒

3、嘔吐的特點(diǎn)

①精神性嘔吐：常無(wú)惡心，嘔吐不費(fèi)力

②顱內(nèi)高壓性嘔吐：惡心輕，嘔吐呈噴射狀，伴頭痛

4、嘔吐物的性質(zhì)

①?lài)I吐宿食并伴腐酵味一胃潴留

②嘔吐物是否含酸性液體：酸一十二指腸潰瘍、胃泌素瘤；無(wú)酸味一賁門(mén)狹窄、強(qiáng)力抑

酸后③嘔吐物是否含蛔蟲(chóng)、膽石或吞入異物

④?chē)I吐物是否含膽汁：不含膽汁一梗阻平面在乳頭以上；

⑤嘔吐物含糞臭一低位小腸梗阻

【伴隨癥狀】

1、腹痛、腹瀉急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒、霍亂、急性中毒

2、右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸膽囊炎、膽石癥16

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

3、頭痛、噴射性嘔吐顱內(nèi)高壓、青光眼

4、眩暈、眼球震顫前庭器官疾病

第十五節(jié)咽下困難

【病因與分類(lèi)】

1、機(jī)械性咽下困難

(1)腔內(nèi)因素食團(tuán)過(guò)大、食管異物

(2)管腔狹窄炎癥、腫瘤

(3)外壓性狹窄咽喉壁腫塊、甲狀腺極度腫大、縱膈占位

(4)食管裂孔疝

2、動(dòng)力性咽下困難

(1)吞咽啟動(dòng)困難

(2)咽、食管橫紋肌功能障礙重癥肌無(wú)力、肉毒素中毒

(3)食管平滑肌障礙賁門(mén)失遲緩

【發(fā)生機(jī)制】

1、機(jī)械性咽下困難管腔狹窄

2、動(dòng)力性咽下困難隨意控制的吞咽動(dòng)作發(fā)生可能

【臨床表現(xiàn)】

【伴隨癥狀】

1、機(jī)械性咽下困難伴流涎、惡心、嘔吐(發(fā)酵的臭味)

2、縱隔或食管外壓迫呼吸困難、哮喘

3、動(dòng)力性咽下困難聲嘶、嗆咳

第十六節(jié)消化不良

【病因】

1、上消化道器質(zhì)性疾病胃十二指腸潰瘍、胃癌、慢性胃炎

2、肝膽胰疾病

3、全身性疾病糖尿病、甲亢、甲減、COPD、慢性右心衰

4、藥物NSAIDs,抗生素、抗結(jié)核藥、化療藥、免疫抑制劑

5、功能性消化不良不良生活習(xí)慣、情緒

【分類(lèi)】

1、器質(zhì)性

2、功能性

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀慢性經(jīng)過(guò)，上腹部隱痛或鈍痛，各種匕消化道癥狀17

臨床診斷學(xué)——癥狀學(xué)（大四上期末）

（1）進(jìn)食后緩解高酸分泌

（2）進(jìn)食后加重消化分泌、運(yùn)動(dòng)功能減退，萎縮性胃炎、胃癌、動(dòng)力障礙性消化不良

（3）進(jìn)食肉食油膩加重肝膽胰疾病

（4）與抑酸藥、制酸劑的關(guān)系

（5）警示癥狀貧血、黃疸、吞咽梗阻、吞咽疼痛、嘔血、黑便、上腹部腫塊、明顯的

食欲與體重下降，考慮各種器質(zhì)性疾病

2、體征貧血、黃疸、上腹部腫塊、肝脾與表淺淋巴結(jié)腫大、甲狀腺

第十七節(jié)腹痛

【病因】

1、急性腹痛

（1）腹腔器官急性炎癥急性胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎

（2）臟器扭轉(zhuǎn)、破裂腸、腸系膜、大網(wǎng)膜、卵巢、肝脾、異位妊娠破裂

（3）空腔臟器阻塞、擴(kuò)張腸梗阻、膽道結(jié)石

（4）腹膜炎癥胃腸穿孔、炎癥

（5）腹腔內(nèi)血管阻塞缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤

（6）腹壁疾病腹壁帶狀皰疹

（7）胸部疾病所致?tīng)可嫘蕴弁捶窝?、肺梗死、心絞痛、心包炎

（8）全身性疾病腹型紫瘢、尿毒癥、鉛中毒、葉啾病

2、慢性腹痛

（1）腹腔臟器的慢性炎癥克羅恩病、慢性胃炎

（2）空腔臟器的張力變化胃腸痙攣、擴(kuò)張

（3）胃十二指腸潰瘍

（4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻慢性胃腸扭轉(zhuǎn)

（5）臟器包膜的牽張肝淤血、肝癌

（6）中毒與代謝障礙鉛中毒、尿毒癥

（7）腫瘤壓迫、浸潤(rùn)

（8）胃腸神經(jīng)功能紊亂功能性胃腸