神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)1第1頁/共24頁評估

01第2頁/共24頁1、評估病人的發(fā)病年齡、生活習(xí)慣、病史等。2、評估病人生命體征、意識、瞳孔等。3、評估病人神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀及體征。4、評估病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥。5、評估病人的輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果。6、評估病人自理能力。第3頁/共24頁護(hù)理02第4頁/共24頁1、病人新入院時(shí)，及時(shí)向病人介紹病房環(huán)境，住院須知及需要配合的有關(guān)制度、責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生。2、病人新入院時(shí)，測身高、體重一次，以后每周一次，重酌情減免。3、病人新入院時(shí)，留血、尿、便常規(guī)，每日記錄大便一次。4、病人新入院，每日測體溫兩次，連續(xù)測三天后，一般每日測體溫一次，發(fā)熱37.5oC以上者每日測體溫三次，發(fā)熱38.5oC以上者，每四小時(shí)測體溫一次，并通知醫(yī)生，體溫正常三天后，每日測體溫一次，測體溫同時(shí)應(yīng)數(shù)脈搏呼吸。第5頁/共24頁5、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，禁止吸煙，維持室溫18-20℃，濕度60%左右。6、休息：急性期臥床休息，減少活動(dòng)。慢性期或恢復(fù)期根據(jù)醫(yī)囑和病人的情況適當(dāng)活動(dòng)。7、根據(jù)自理能力評分，加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足的生理需求。8、評估病人的安全風(fēng)險(xiǎn)，并針對不同病人的采取相應(yīng)的預(yù)防措施。9、根據(jù)病人心理狀態(tài)的評估結(jié)果，采取針對性的心理護(hù)理措施。第6頁/共24頁10、肢體麻木者應(yīng)避免燙傷、凍傷。有肢體癱瘓時(shí)，保持肢體良肢位。11、腰椎穿刺的病人，去枕平臥休息4－6小時(shí)，并協(xié)助多飲水。12、每周大換單一次，由各種原因引起臟了后隨時(shí)更換。13、臥床不能自理的，防止墜床，協(xié)助生活照顧，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持三短、四無、七潔。14、密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化，有無嘔吐情況，按時(shí)巡視病房，滿足需求。16、及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，保持各種導(dǎo)管的通暢在位。第7頁/共24頁17、根據(jù)出現(xiàn)的不同癥狀進(jìn)行護(hù)理。（1）頭痛的護(hù)理①評估頭痛發(fā)生的緩急、部位、性質(zhì)與程度、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)加重或緩解的因素。②評估病人生命體征，意識是否清楚、面部有無表情等；瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏；頭部有無外傷等。③評估病人的輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果。④常用護(hù)理問題疼痛頭痛與顱內(nèi)外血管收縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)第8頁/共24頁⑤一般護(hù)理提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持適宜的溫度和濕度。⑥頭痛的護(hù)理采取減輕頭痛的方法，如指導(dǎo)做緩慢深呼吸、聽輕音樂、引導(dǎo)式想象等，分散注意力；避免加重頭痛的誘發(fā)因素，如用力性動(dòng)作、情緒緊張等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止疼藥。⑦顱內(nèi)壓增高的護(hù)理:囑病人絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，減輕腦水腫；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，以防誤吸嘔吐物而窒息;遵醫(yī)囑快速靜脈注射脫水劑，通過滲透性利尿降低顱內(nèi)壓；密切觀察有無腦疝的先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，并配合搶救。

第9頁/共24頁⑧心理護(hù)理理解病人的痛苦，指導(dǎo)其保持身心放松，消除誘發(fā)因素。鼓勵(lì)樹立信心，積極配合治療。向家屬耐心解釋，使其關(guān)心、陪伴，提高對疾病的應(yīng)對力。⑨健康指導(dǎo)告知可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如情緒緊張、睡眠不足、環(huán)境嘈雜等；遵醫(yī)囑指導(dǎo)正確服藥，不可濫用止痛藥物，以防產(chǎn)生藥物依賴性。。

第10頁/共24頁（2）眩暈的護(hù)理①病史評估：眩暈的表現(xiàn)形式和持續(xù)時(shí)間；有無伴隨癥狀及特點(diǎn)；有無誘發(fā)因素；既往史；心理--社會狀況。②身體評估：檢查有無眼震和后組腦神經(jīng)的損害。③評估病人的輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果。④常用護(hù)理問題舒適度減弱與突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與眩暈發(fā)作時(shí)平衡失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)第11頁/共24頁⑤心理支持與生活協(xié)助：眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)陪伴、安慰和鼓勵(lì)，保持環(huán)境安靜，協(xié)助做好生活護(hù)理⑥病情觀察：密切觀察眩暈發(fā)作的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間與伴隨癥狀。⑦安全護(hù)理：出現(xiàn)頭暈、身體不適或不穩(wěn)感等先兆癥狀時(shí)應(yīng)平臥休息，急性發(fā)作期應(yīng)固定頭部，不宜搬動(dòng)，眩暈發(fā)作期應(yīng)有人陪護(hù)，以防跌倒、墜床和燙傷。⑧避免誘因：平時(shí)枕頭不宜太高（以15°～20°為宜），避免突然改變體位，仰頭、低頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)應(yīng)動(dòng)作緩慢且轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜太大，以防誘發(fā)。第12頁/共24頁（3）意識障礙的護(hù)理①病史評估：了解發(fā)病方式及過程；既往健康狀況；家庭背景。②身體評估：了解有無意識障礙及其類型；判斷意識障礙的程度；全身情況的評估③評估病人的輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果。④常用護(hù)理問題：意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)⑤環(huán)境和體位：提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境。協(xié)助病人保持取舒適體位，譫妄躁動(dòng)者加床檔，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。第13頁/共24頁⑥飲食的護(hù)理：給予高熱量、高維生素飲食，補(bǔ)充足夠的水分；鼻飼飲食者定時(shí)喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給，喂食前后抬高床頭防止食物返流。注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者，進(jìn)行口腔護(hù)理。⑦皮膚的護(hù)理：臥氣墊床或海綿床，保持床單位整潔、干燥，減少皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)給予翻身、拍背，按摩骨突受壓處，做好大小便的護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防壓瘡。⑧保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，取下活動(dòng)性義齒，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。第14頁/共24頁⑨病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測并記錄病人生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。⑩意識功能訓(xùn)練：使用日歷、電視、鐘表等幫助病人恢復(fù)定向力；提供其熟悉的物品，如照片、錄音、歌曲等，幫助其恢復(fù)記憶力。?心理護(hù)理：向病人及家屬耐心解釋，提供相關(guān)疾病的可靠信息；指導(dǎo)家屬關(guān)心、安慰、陪伴，提高對疾病的應(yīng)對能力。健康指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬做好的日常生活護(hù)理，教會其方法和注意事項(xiàng)。根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)疾病指導(dǎo)，避免加重意識障礙的因素，采取有效措施，積極預(yù)防并發(fā)癥。第15頁/共24頁（4）言語障礙的護(hù)理①病史評估：評估職業(yè)、文化水平、與語言背景。②身體評估：主要通過與病人交談，讓其閱讀、書寫及采用標(biāo)準(zhǔn)化的量表來評估言語障礙程度、類型和殘存能力。③評估病人的輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果。④常用護(hù)理問題：言語障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)第16頁/共24頁⑤語言康復(fù)訓(xùn)練：是一個(gè)由少到多、由易到難、由簡單到復(fù)雜的過程，其訓(xùn)練效果在很大程度上取決于的配合和參與。訓(xùn)練項(xiàng)目有肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、刺激訓(xùn)練等。循序漸進(jìn)堅(jiān)持語言康復(fù)訓(xùn)練。⑥心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人克服羞怯心理，大聲說話：鼓勵(lì)家屬和朋友多與其交談；鼓勵(lì)采取任何方式向醫(yī)務(wù)人員或家屬表達(dá)自己的需求，如借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢等，提供簡單有效的雙向溝通方式。⑦健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人放松身心，堅(jiān)持語言康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。鼓勵(lì)家屬與其多交談，采取適宜方法耐心、緩慢、清楚地進(jìn)行語言訓(xùn)練，營造良好的語言溝通環(huán)境和氛圍。第17頁/共24頁⑸感覺障礙的護(hù)理①病史評估：評估病人的意識狀態(tài)與精神狀況，注意有無認(rèn)知、情感或意識行為方面的異常；了解感覺障礙出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)展的過程，傳播的方式，加重或緩解的因素等。②身體評估：淺感覺檢查；深感覺檢查；復(fù)合感覺檢查；全身評估。③評估病人的輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果。④常用護(hù)理問題：感知覺紊亂與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)第18頁/共24頁⑤一般護(hù)理：保持床單位整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部位受壓或機(jī)械性刺激，避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，盡量避免不必要的刺激。⑥感知覺訓(xùn)練：進(jìn)行肢體的拍打、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)按摩，理療，針灸及各種冷、熱、電的刺激等。促進(jìn)恢復(fù)本體感覺。⑦心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人的溝通,耐心聽取對感覺異常的敘述,使其正確面對疾病,積極配合治療和訓(xùn)練。指導(dǎo)家屬關(guān)心、陪伴,避免不良刺激和傷害自尊的言行,使其逐漸適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變。⑧健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人堅(jiān)持做感知覺訓(xùn)練，鼓勵(lì)家屬積極配合練習(xí)，循序漸進(jìn)，建立感知覺訓(xùn)練與日常生活能力訓(xùn)練一體化的理念。第19頁/共24頁（6）運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理①病史評估：評估起病的緩急，運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)、分布、程度及伴發(fā)癥狀。②身體評估：肌容積；肌張力；肌力；協(xié)調(diào)與平衡功能：姿勢與步態(tài)；日常生活活動(dòng)能力；全身情況。③評估病人的輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果。④常用護(hù)理問題：軀體活動(dòng)障礙與大腦、小腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)有失用/誤用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓、僵硬、長期臥床、體位不當(dāng)或異常運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)第20頁/共24頁⑤一般護(hù)理：將日常用品和呼叫器置于病人健側(cè)手可及處，方便隨時(shí)取用;保持床單位整潔、干燥；定時(shí)翻身、拍背；行走不穩(wěn)者，選用合適的輔助工具或有家屬陪伴，防止受傷。⑥病情觀察：檢測運(yùn)動(dòng)和感覺障得的平面是否上升，觀察病人的皮膚有無破損;警惕發(fā)生并發(fā)癥。⑦康復(fù)訓(xùn)練：急性期病情穩(wěn)定后，與病人和家屬共同制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，及早做肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有效防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。⑧心理護(hù)理：關(guān)心、尊重病人，多與其交流，鼓