中國缺血性腦血管病診治及二級預(yù)防指南解讀徐州醫(yī)學(xué)院第二從屬醫(yī)院榮良群中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第1頁第一部分：中國急性缺血性腦卒中診治指南

目標(biāo)：幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對很好診治方案。修訂標(biāo)準(zhǔn)：在循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，參考國際規(guī)范、結(jié)合國情、依據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見；推薦意見盡可能依據(jù)最可靠證據(jù)(如A級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第2頁推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)推薦強(qiáng)度(分4級，I級最強(qiáng)，Ⅳ級最弱)：I級：基于A級證據(jù)或教授高度一致共識；Ⅱ級：基于B級證據(jù)和教授共識；Ⅲ級：基于C級證據(jù)和教授共識；Ⅳ級：基于D級證據(jù)和教授共識。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第3頁證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn):治療辦法證據(jù)等級(分4級，A級最高，D級最低)A級：多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)Meta分析或系統(tǒng)評價(jià)；多RCT或1個(gè)樣本量足夠RCT(高質(zhì)量)；B級：最少1個(gè)較高質(zhì)最RCT；C級：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好對照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好隊(duì)列研究或病例對照研究；D級：無同期對照系列病例分析或教授意見。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第4頁院前處理

院前腦卒中識別：以下情況可能為卒中一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或了解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或含糊；眩暈伴嘔吐；既往少見嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第5頁院前處理

院前處理流程：

識別患者搶救系統(tǒng)醫(yī)院急診科推薦意見:對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中患者，進(jìn)行簡明評定和搶救處理并盡快送往就近有條件醫(yī)院(I級推薦)。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第6頁院前處理注意點(diǎn)：防止非低血糖患者輸含糖液體；防止過分降低血壓；防止大量靜脈輸液；盡快送至附近有條件醫(yī)院。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第7頁急診室診療及處理應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。診療和評定步驟：腦卒中?定性診療？是否適合溶栓？適應(yīng)癥和禁忌證？中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第8頁急診室診療及處理推薦意見：疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診療，抵達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評定并做出治療決定(I級推薦)。收治腦卒中患者醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，全部急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早盡可能收入卒中單元(I級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接收治療。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第9頁急性期診療病史采集體格檢驗(yàn)病情評定NIHSS評分CT或MRI定性定位診療血糖、生化血常規(guī)、血凝心電圖胸部X片彩超、TCD、CTA、DSA等中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第10頁急性期診療病因分型：有利于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇一級預(yù)防辦法。采取TOAST分型：大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其它明確病因型不明原因型中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第11頁急性期診療推薦意見：疑似腦卒中患者行CT或MRI檢驗(yàn)(I級推薦)溶栓前，行頭顱平掃CT檢驗(yàn)(I級推薦)應(yīng)行血液學(xué)、凝血功效和生化檢驗(yàn)(1級推薦)行心電圖檢驗(yàn)(I級推薦)用神經(jīng)功效缺損量表評定病情程度(Ⅱ級推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢驗(yàn)(Ⅱ級推薦)依據(jù)上述規(guī)范診療流程進(jìn)行診療(I級推薦)中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第12頁急性期治療吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓調(diào)控血糖調(diào)控中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第13頁急性期治療血壓控制推薦意見：溶栓前收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg24h內(nèi)慎重處理，連續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功效不全、主動脈夾層等慎重降壓有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于24h后恢復(fù)藥品。低血壓者應(yīng)主動尋找和處理原因，必要時(shí)擴(kuò)容中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第14頁急性期治療血糖控制推薦意見：血糖超出11.1mmol／L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2.8mmol／L時(shí)給予10％～20％萄糖口服或注射治療中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第15頁急性期治療營養(yǎng)支持推薦意見：正常經(jīng)口進(jìn)食者無需補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，連續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家眷同意后行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第16頁特異性治療

溶栓治療：最主要恢復(fù)血流辦法。重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)時(shí)間窗為4.5h，尿激酶(UK)時(shí)間窗為6h。適應(yīng)證：年紀(jì)18～80歲；發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)；腦功效損害體征連續(xù)存在超出1h，且比較嚴(yán)重；腦CT排除顱內(nèi)出血，無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家眷簽署知情同意書。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第17頁特異性治療

溶栓禁忌證：既往有顱內(nèi)出血；3個(gè)月內(nèi)頭外傷史；3周內(nèi)內(nèi)臟出血；2周內(nèi)大外科手術(shù)；l周內(nèi)不易壓迫止血部位動脈穿刺。3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病有活動性出血或外傷(如骨折)已口服抗凝藥，且1NR>1.5；48h內(nèi)接收過肝素治療(APTT超出正常范圍)。血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg妊娠不合作中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第18頁特異性治療

溶栓治療推薦意見：發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3~4.5h(I級推薦，B級證據(jù))患者，盡快靜脈rtPA溶栓治療（0.9mg/kg）。發(fā)病6h內(nèi)不能使用rtPA可考慮靜脈尿激酶溶栓（100萬~150萬IU(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。其它溶栓藥品不推薦在研究以外使用(I級推薦，C級證據(jù))。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞造成嚴(yán)重腦卒中可在有條件醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。發(fā)病24h內(nèi)后循環(huán)嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓患者，有條件進(jìn)行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。抗血小板及需抗凝者溶栓24h后開始(I級推薦，B級證據(jù)）中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第19頁特異性治療

抗血小板推薦意見：無溶栓適應(yīng)證盡早給予口服阿司匹林150一300mg／d(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后改為預(yù)防劑量(50一150mg／d）溶栓治療者阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級征據(jù))對不能耐受阿司匹林者，可考慮選取氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第20頁特異性治療抗凝：一直存在爭議。推薦意見：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))關(guān)于少數(shù)特殊患者抗凝治療，可在慎重評定風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第21頁特異性治療降纖推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選腦梗死者，尤其是高纖維蛋白血癥者可選取降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第22頁特異性治療

擴(kuò)容：尚無充分證據(jù)支持?jǐn)U容升壓可改進(jìn)預(yù)后。推薦意見：對普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。對于低血壓或腦血流低灌注所致急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功效衰竭等并發(fā)癥。這類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第23頁特異性治療擴(kuò)張血管：缺乏能改進(jìn)缺血性腦卒中臨床預(yù)后大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第24頁特異性治療神經(jīng)保護(hù):鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉等推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)深入證實(shí)(I級推薦，B級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第25頁其它療法

丁基苯酞：幾項(xiàng)研究表明丁基苯酞治療組神經(jīng)功效缺損和生活能力評分均較撫慰劑對照組顯著改進(jìn)，安全性好。人尿激肽原酶(尤瑞克林)：是近年國內(nèi)開發(fā)另一個(gè)Ⅰ類新藥。多中心隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組功效結(jié)局較撫慰劑組顯著改進(jìn)并安全。高壓氧和亞低溫療效還需開展高質(zhì)量，RCT證實(shí)。中醫(yī)中藥：中成藥和針刺治療急性腦梗死療效尚需更多高質(zhì)量RCT深入證實(shí)。(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第26頁急性期并發(fā)癥處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見：臥床及防止誘因如發(fā)燒、癲癇、便秘等(Ⅰ級推薦)。甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)(I級推薦，A級證據(jù))。對壓迫腦干大面積小腦梗死患者可請腦外科會診幫助處理(Ⅲ級推薦。C級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第27頁急性期并發(fā)癥處理

腦梗塞出血轉(zhuǎn)化推薦意見：癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗凝治療等致出血藥品(I級推薦，C級證據(jù))；何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥品代替華法林。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第28頁急性期并發(fā)癥處理

癲癇：早期發(fā)生率2％~33％，晚期發(fā)生率為3％~67％。推薦意見：不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲藥品(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。孤立發(fā)作1次或急性期性發(fā)作控制后，不提議長久使用抗癲藥品(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。腦卒中后2~3個(gè)月再發(fā)癲，提議按癲常規(guī)治療，即進(jìn)行長久藥品治療(I級推薦)。卒中后癲連續(xù)狀態(tài)，按瘢連續(xù)狀態(tài)治療標(biāo)準(zhǔn)處理(I級推薦)。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第29頁急性期并發(fā)癥處理

吞咽困難：約50％腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)為15％左右。推薦意見：提議于患者進(jìn)食前采取飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功效評定(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。吞Ⅱ困困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難長久不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第30頁急性期并發(fā)癥處理

肺炎：約5.6％腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。是腦卒中患者死亡主要原因之一。推薦意見：早期評定和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)尤其注意預(yù)防肺炎(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。疑有肺炎發(fā)燒患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第31頁急性期并發(fā)癥處理排尿障礙與尿路感染推薦意見：提議對排尿障礙進(jìn)行早期評定和康復(fù)治療，統(tǒng)計(jì)排尿日志(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。尿失禁者應(yīng)盡可能防止留置尿管，(Ⅰ級推薦，C級汪據(jù))。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅰ級推薦)。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第32頁急性期并發(fā)癥處理

深靜脈血栓形成推薦意見：勉勵患者盡早活動、抬高低肢；盡可能防止下肢(尤其是癱瘓側(cè))輸液(I級推薦)。DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)者，給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌給予阿司匹林治療(1級推薦，A級證據(jù))?？陕?lián)合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥品預(yù)防DVT，有抗栓禁忌缺血性腦卒中患者，單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT檢塞(I級推薦，A級征據(jù))。對于無抗凝和溶栓禁忌DVT或肺栓塞患者，首先提議肝素抗凝治療，癥狀無緩解近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第33頁第二部分：中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南目標(biāo)：是為缺血性腦卒中及TIA幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)提議，二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施。關(guān)鍵：對腦卒中病因診療及危險(xiǎn)原因認(rèn)識，進(jìn)行危險(xiǎn)分層診治，采取ABCD2評分或ESSEN評分。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第34頁ABCD2評分年紀(jì)＞60歲0~1分血壓＞140/90mmHg0~1分臨床特征0~2分輕偏癱=2，失語=1連續(xù)時(shí)間0~2分＞1小時(shí)=2，＞10分鐘=1糖尿病0~1分

總分0~7分中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第35頁ESSEN評分年紀(jì)＜65歲0分年紀(jì)65~75歲1分年紀(jì)＞75歲2分高血壓病1分糖尿病1分心肌梗死1分其它心臟疾病1分周圍血管病1分吸煙1分低危0~2分高危3~6分極高危7~9分中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第36頁危險(xiǎn)原因控制

高血壓：高血壓是腦卒中和TIA主要危險(xiǎn)原因，不論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA發(fā)生親密相關(guān)。推薦意見：對于缺血性腦卒中和TIA，提議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其它血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(I級推薦，A級證據(jù))。參考高齡、基礎(chǔ)血壓、等降壓目標(biāo)≤140／90mmHg，理想目標(biāo)到達(dá)≤130／80mmHg(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。降壓治療預(yù)防作用主要來自于降壓本身(I級推薦，A級證據(jù))。提議選擇單藥或聯(lián)適用藥進(jìn)行抗高血壓治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。詳細(xì)藥品方案應(yīng)個(gè)體化。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第37頁危險(xiǎn)原因控制

糖尿?。貉强刂茖?型糖尿病微血管病變有保護(hù)作用，對大中血管病變一樣有主要作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)(I級推薦，A級證據(jù))。推薦意見：糖尿病血糖控制靶目標(biāo)為HbA1c<6.5％，血糖過低可能帶來危害(增加病死率，Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130／80mmHg以下，降血壓藥品以血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益顯著(I級推薦，A級證據(jù))。在嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥品能夠降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(I級推薦，A級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第38頁危險(xiǎn)原因控制

脂代謝異常：膽同醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。推薦意見：膽固醇升高者，生活方式干預(yù)及藥品治療，提議使用他汀類藥品。目標(biāo)：LDL-C2.59mmoL/L以下或下降幅度30％～40％(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。伴有各種危險(xiǎn)原因：LDL-C降至2.07mmoL／L以下或下降幅度>40％(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。易損斑塊或動脈源性栓塞者，盡早開啟強(qiáng)化他汀類藥品治療，目標(biāo)LDL-C<2.07mmoI/l或下降幅度>40％(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。長久使用他汀類藥品總體上是安全。應(yīng)定時(shí)監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶改變(I級推薦，A級證據(jù))；對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，提議慎重使用他汀類藥品(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第39頁大動脈粥樣硬化性腦卒中患者非藥品治療

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）：頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄(70％~99％)、中度狹窄(50％～69％)患者可能從CEA中獲益。推薦意見：癥狀性頸動脈狹窄70％~99％，推薦實(shí)施CEA(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。癥狀性頸動脈狹窄50％～69％，依據(jù)詳細(xì)情況實(shí)施CEA(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。提議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。不提議頸動脈狹窄<50％施行CEA(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。提議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第40頁大動脈粥樣硬化性腦卒中患者非藥品治療

顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動脈血管成形及支架植入術(shù)(carotidarterystenting，CAS)是近年來出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化狹窄治療方法之一。推薦意見：對于癥狀性頸動脈高度狹窄(>70％)患者，無條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。有CEA禁忌證或手術(shù)不能抵達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。高齡患者行CAS要慎重(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，連續(xù)至術(shù)后最少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷最少12個(gè)月(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第41頁里程碑：CRESTCAS與CEA有相同凈預(yù)后，盡管各自風(fēng)險(xiǎn)不一樣，但CAS有較低心梗發(fā)生，CEA有較低卒中風(fēng)險(xiǎn)。年輕患者CAS獲益多，年長患者CEA獲益多。有經(jīng)驗(yàn)單位CEA及CAS顯示更低圍手術(shù)期并發(fā)癥，有更出色預(yù)后。未來CEA和CAS是預(yù)防卒中有用工具。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第42頁預(yù)測指南即將更改，CAS和CEA在卒中預(yù)防中含有同等主要地位。更多人會參加到神經(jīng)介入工作中來。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第43頁心源性栓塞抗栓治療心房顫動推薦意見：對于伴發(fā)心房顫動(包含陣發(fā)性)患者。推薦使用適當(dāng)劑量華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)血栓栓寒事件。華法林目標(biāo)劑量維持INR2.0～3.0(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。對于不能接收抗凝治療患者，推薦使用抗血小板治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第44頁心源性栓塞抗栓治療急性心肌梗死和左心室血栓推薦意見：并發(fā)心肌梗死患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75~325mg／d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。合并左心室血栓及急性心肌梗死患者，推薦使用華法林抗凝治療最少3個(gè)月，最長為1年，控制INR水平在2.0~3.0(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第45頁心源性栓塞抗栓治療

瓣膜性心臟病推薦意見：合并風(fēng)濕性二尖瓣病變患者，不論合并心房顫動，使用華法林抗凝治療，不提議適用抗血小板藥品(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。規(guī)范抗凝劑合并風(fēng)濕性二尖瓣病變患者，仍復(fù)發(fā)性栓塞事件，提議加用抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。合并二尖瓣脫垂或主動脈瓣病變可采取抗血小板治療(Ⅲ級推薦。C級證據(jù))。人工機(jī)械瓣膜患者，采取華法林抗凝治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第46頁心源性栓塞抗栓治療

心肌病與心力衰竭推薦意見：合并擴(kuò)張性心肌病患者，可考慮使用華法林抗凝治療或抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。伴有心力衰竭患者，可使用抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第47頁非心源性缺血性腦卒中和TIA抗栓治療

抗血小板藥品在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中應(yīng)用推薦意見：少數(shù)情況需要抗凝，大多數(shù)均提議給予抗血小板藥品預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg／d)、阿司匹林(50～325ms／d)都能夠作為首選藥品(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊?Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥品(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。有急性冠狀動脈疾病、近期有支架成形術(shù)患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第48頁非心源性缺血性腦卒中和TIA抗栓治療

抗凝藥品在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中應(yīng)用推薦意見：不推薦首選口服抗凝藥品預(yù)防腦卒和TIA復(fù)發(fā)(I級推薦，A級證據(jù))。一些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層等(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第49頁其它特殊情況下腦卒中患者治療動脈夾層推薦意見：無抗凝禁忌證動脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，隨即改口服華法林(Ⅲ級推薦。C級證據(jù))。存在抗凝禁忌證患者需要抗血小板治療3~6個(gè)月。如動脈夾層仍存在，長久抗血小板藥品治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。藥品治療失敗動脈夾層患者能夠考慮血管內(nèi)治療或者外科手術(shù)治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第50頁其它特殊情況下腦卒中患者治療

卵圓孔未閉推薦意見：55歲以下不明原因缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)該進(jìn)行卵圓孔未閉篩查(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。合并卵圓孔未閉患者，使用抗血小板治療。同時(shí)存在深部靜脈血栓形成、房間隔瘤等提議華法林治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。經(jīng)過充分治療，仍發(fā)生缺血性腦卒中者能夠選擇血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù)(Ⅲ級推薦．C級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第51頁其它特殊情況下腦卒中患者治療高同型半胱氨酸血癥推薦意見：伴有高同型半胱氨酸血癥給予維生素B1、維生素B12和葉酸口服能夠降低同型半胱氨酸水平(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第52頁病例分析1

患者女性，67歲，因“重復(fù)多飲、多尿30余年”入住我院內(nèi)分泌科。入院后次日出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴頭暈，頭顱MRI示冠腦梗死，給予轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)診治。既往否定高血壓病及心臟病等病史，無煙酒等不良癖好。查體：血壓130/70mmHg，神志清，大血管未聞及顯著血管雜音，左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢肌力4-級，左下肢5-級，左側(cè)巴彬氏征陽性。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第53頁病例分析1血常規(guī)、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效正常。血糖：12.6mmol/l彩超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊（混合斑塊）. 冠脈造影：LAD中段狹窄90%。腎動脈造影：左側(cè)腎動脈狹窄75%。DSA：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊伴管腔狹窄，狹窄率達(dá)90%。左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄80%。中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第54頁病例分析1冠脈狹窄腎動脈狹窄右頸內(nèi)動脈狹窄中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第55頁病例分析1臨床分型：部分前循環(huán)梗死（PACI）發(fā)病機(jī)制：大動脈低灌注（分水嶺梗死）+動脈-動脈栓塞病理生理分型：高危型ESSEN評分：4分中國缺血性腦血管病診治和預(yù)防解讀第56頁病