胃痞Fullnesswithmass溫州市中醫(yī)院呼吸科劉剛暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【目的要求】1.了解痞滿的定義、范圍、調(diào)攝護理、研究進展。2.熟悉痞滿的病因病機，辨證及診斷要點。3.掌握證候特征、治療原則以及證治分類。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【概念】痞滿是由外邪內(nèi)陷，飲食不化，情志失調(diào)，脾胃虛弱等導(dǎo)致中焦氣機不利，或虛氣留滯，升降失常而成的胸腹間痞悶滿脹不舒的一種自覺癥狀，一般觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。按部位分有胸痞，心下痞等，心下即胃脘部，故心下痞又可稱胃痞。本節(jié)主要討論胃痞。該病是脾胃腸病證中較為常見的病證。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【概念】胃痞是指心下痞塞、胸膈滿悶、觸之無形、按之不痛的證候?！捌Α币庵福翰±砩系奈笟獠煌?，癥狀的滿悶阻塞。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【醫(yī)論】胃痞在《內(nèi)經(jīng)》中稱為痞、滿、痞滿、痞塞等?！端貑?異法方宜論》說：“臟寒生滿病，”《素問.五常政大論》說：“備化之紀，……其病痞”，“卑監(jiān)之紀，……其病留滿痞寒”。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室《傷寒論》對本病證的理法方藥論述頗詳，如“但滿而不痛者，此為痞”，提出痞的基本概念，并指出該病病機是正虛邪陷，升降失調(diào)，擬定了寒熱并用，辛開苦降的治療大法，其創(chuàng)諸瀉心湯乃治痞滿之諸方，一直為后世醫(yī)家所賞用。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室李東垣大倡脾胃內(nèi)傷之說，對本病證的理法方藥，闡發(fā)甚詳。張介賓《景岳全書.痞滿》對本病的辨證頗為明細：“痞者，痞寒不開之胃；滿者，脹滿不行之謂。滿者，脹滿不行之謂，蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字，凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也，無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞，實滿者可散可消；虛痞、虛滿者，非大加溫補不可?！濒吣洗髮W(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【范圍】胃脘部滿悶不舒是臨床上很常見的一個癥狀，西醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、消化不良等疾病，當出現(xiàn)上腹部滿悶為主要表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【證候特征】胃痞部位在心下胃脘，臨床上以自覺痞滿不舒，悶塞不能為主癥，按之柔軟，觸之無形，壓之無痛，望無脹大，且常伴有胸膈滿悶，得食則脹，噯氣則舒。臨床有實痞與虛痞之分，如痞滿不減，按之則甚，食后加重則為實；脘悶時減，按之稍舒，不欲進食則為虛。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【病因病機】

1.表邪入里

外邪侵襲肌表，治療不得其法，濫施攻里瀉下，脾胃受損，外邪乘虛內(nèi)陷入里，結(jié)于心下胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿?！秱摗吩疲骸懊}浮而緊，而變下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！濒吣洗髮W(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室2.食滯中阻暴飲暴食，或恣食生冷，或食谷不化，阻滯胃脘，痞塞不通，發(fā)生痞滿。如《傷寒論》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”、“谷不化、腹中雷鳴，心不痞硬而滿”暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室3.痰濕阻滯

脾胃失健，水濕不化，釀生痰濁，痰氣交阻，中焦氣機不利，升降失司，而成痞滿，如《蘭室秘藏.中滿腹脹》曰：“脾濕有余，腹?jié)M食不化?！濒吣洗髮W(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室4.七情失和

思則氣結(jié)，暴怒則氣逆，悲憂則氣郁，驚恐則氣亂等等，造成氣機逆亂，升降失職。其中尤肝郁氣滯，橫逆犯脾，肝脾不和，氣機郁滯而成之痞滿多見。如《景岳全書.痞滿》有：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！濒吣洗髮W(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室5.脾胃虛弱素體脾胃虛弱，中氣不足，或饑飽不勻，飲食不節(jié)，損傷脾胃，健運失職，氣機不利，而生痞滿。如《蘭室秘藏·中滿腹脹》曰：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病。胃痞成因有虛實之分。實即實邪內(nèi)阻，包括外邪入里，食滯中阻，疾濕阻滯；虛即中虛不運，責(zé)之脾胃虛弱。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調(diào)暢?；驗椴⌒八?，或為脾胃之虛，均可導(dǎo)致氣機升降失常，中焦痞塞不暢而發(fā)腫滿，皆屬于脾。”當然，除脾胃之外，中焦氣機之調(diào)暢，尚賴肝氣之條達，若肝氣郁結(jié)，最易克脾犯胃而導(dǎo)致中焦氣機不利，發(fā)生胃脘痞滿。總之，胃痞病位在胃脘，病變臟腑關(guān)鍵在脾胃，以中焦氣機不利，升降失職為基本病機。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室病因病機示意圖表邪入里痰濕阻滯食滯中阻脾胃虛弱七情失和中焦氣機不利升降失職胃痞暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【診斷】1.臨床表現(xiàn)：胃痞以胃脘部痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。2.發(fā)病緩慢，時輕時重，呈反復(fù)發(fā)作的慢性過程.3.發(fā)病常與飲食、情志、起居、寒溫等誘因有關(guān).4.實驗室：上消化道Ｘ線檢查、胃液分析、纖維胃鏡檢查。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【鑒別診斷】1.胃痛與胃痞病位均在胃脘部，且胃痛兼脹滿，胃痞時有隱痛，應(yīng)加以鑒別。胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶為主，脹甚者屬胃痛，滿劇者屬胃痞；胃痛者胃脘部可有壓痛，胃痞者則壓之無痛；胃痛起病急，胃痞發(fā)病較緩。就癥狀而言，胃痛與痞滿常同時出現(xiàn)，或在胃痛的某一階段表現(xiàn)程度不同。此時應(yīng)以證候特征為辨證依據(jù)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室2.鼓脹與胃痞同為腹部病證，且均有脹滿之苦，但鼓脹以腹部外形脹大如鼓為特征，胃痞則自覺以腹部外形脹大如鼓為特征，胃痞則自覺滿悶，外無脹大之形；鼓脹病在大腹，或有形或無形，胃痞病在胃脘，均為無形，鼓脹按之腹皮急，胃痞按之柔軟?！蹲C治匯外.痞滿》：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡?！濒吣洗髮W(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室3.胸痹心痛痞滿常兼有胸膈不適,胸痹偶有脘腹不舒，胸痹屬胸陽痹阻，心脈瘀阻，心脈失養(yǎng)為患，以胸痛、短氣為主癥。胃痞則為脾胃氣機升降失職而致，以胃脘滿悶為主癥，當然，老年人突然出現(xiàn)胃脘痞滿，應(yīng)警惕真心痛的發(fā)生，而胃痞出現(xiàn)胸膈痞塞，滿悶不則屬兼證。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室【辨證論治】一、辨證要點1.辨有邪無邪有邪：傷寒表邪未解，邪氣內(nèi)陷，阻遏中焦成之痞；食飲無度，積谷難消，阻滯胃脘所成之痞；情志不遂，氣機郁滯，升降失調(diào)而成之痞。無邪：脾胃氣虛，運化無力，升降失司所成之痞。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室2.辨虛實寒熱虛：痞滿不能食，或食少不化，大便溏薄者；痞滿時減，喜揉喜按者；實：痞滿能食，大便閉結(jié)者；痞滿不減按之滿甚者；熱：痞滿急迫，渴喜冷飲，苔黃，脈數(shù)者；寒：痞滿綿綿，得熱則舒，口淡不渴，苔白。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室二、治療原則胃痞的病變部位在胃脘，病變臟腑在脾胃，病機關(guān)鍵是中焦氣機阻滯，升降失職。病因有邪滯中焦之實和脾胃虛弱之虛，且常虛實夾雜。治療原則本著實者瀉之，分別施以瀉熱，消食、化痰、理氣等法；虛則補之，施以溫補脾胃之法。由于本病證常為虛實夾雜之候，所以治療時常補消并用。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室另外,胃痞畢竟以中焦氣機阻滯為本，所以審因論治的同時，輔以理氣通導(dǎo)之劑，實屬必要，只是不可過用香燥，以免耗津傷液，對于虛證，尤當慎重。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室三、分證論治實痞邪熱內(nèi)陷癥狀：胃脘痞滿，灼熱急迫，按之滿甚，心中煩熱，咽干口燥，渴喜飲冷，身熱汗出，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治法：瀉熱消痞，破結(jié)除滿方藥：瀉心湯加減暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室方解方中大黃瀉熱和胃開結(jié)黃連清瀉胃火，使邪熱得除，痞氣自消。加減可酌加枳實、厚樸、木香等以助行氣消痞之力。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室

飲食停滯癥狀：脘腹?jié)M悶，痞塞不舒，按之尤甚，噯腐吞酸，惡心嘔吐，厭食，大便調(diào)，苔厚膩，脈弦滑。治法：消食導(dǎo)滯，和胃降逆方藥：保和丸合枳術(shù)丸加減暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室方解：方中山楂，神曲，菜服子消食導(dǎo)滯，半夏陳皮行氣開結(jié)，茯苓健脾利濕，共奏食滯消，胃氣和，痞滿除之效。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室加減：食積較重，脘腹脹滿者，可加枳實，厚樸；食積化熱，大便秘結(jié)者，可加大黃，檳榔；食積脾虛，大便溏薄者，可加白術(shù)，黃芪。尚可選用大安丸，平胃散，枳術(shù)丸，枳實導(dǎo)滯丸等方辨證施用。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室痰濕內(nèi)阻癥狀：脘腹痞滿，悶塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，身重肢倦，咳嗽痰多，惡心嘔吐，不思飲食，口淡不渴，小便不利，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。治法：除濕化痰，理氣寬中方藥：平胃散合二陳湯加減暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室方解：方中蒼術(shù)、半夏燥濕化痰，厚樸陳皮寬中理氣，茯苓、甘草健脾和胃，共奏濕除痰化，氣順痞開之功。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室加減：可加前胡、桔梗、枳實以助化痰理氣。胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，氣逆不降，而見心下痞硬，噫氣不除者，可用旋覆代赭湯益氣和胃，降氣化痰，還可辨證選用甘遂半夏湯、三仁湯等。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室肝郁氣滯癥狀：胸膈痞滿，脘脅作脹，心煩易怒,噯氣納呆，或時作太息。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣消痞方藥：越鞠丸加減暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室方解：方中香附、川芎疏肝理氣，活血解郁；蒼術(shù)，神曲燥濕健脾，消食除痞；梔子瀉火解郁。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室加減：氣郁較重，脹滿明顯者，可加柴胡、郁金，枳殼；氣郁化火，口苦咽干者，合左金丸，或加梔子，龍膽草、黃芩等。尚可選用四磨飲、化肝煎、柴胡疏肝散等。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室虛痞脾胃虛弱癥狀：脘腹痞悶，時緩時急，喜溫喜按，不知饑,不欲食，身倦乏力，四肢不溫，少氣懶言，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。治法：益氣升陽，調(diào)補脾胃方藥：補中益氣湯暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室方解：方用黃芪為主，補中益氣，升陽固表止汗；輔以黨參、炙甘草、白術(shù)健脾益氣，合主藥益氣補中；佐以陳皮理氣和胃，當歸以養(yǎng)血，更用少量升麻、柴胡，協(xié)助主藥以升提下陷之陽氣。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室加減：脾陽不振，手足不溫，可加附子、干姜；若氣虛失運，滿悶較重者，可加木香，枳殼、厚樸以助脾運；屬表邪內(nèi)陷，與食、水、痰相合出現(xiàn)虛實夾雜證候，心下痞滿，嘔吐下痢，用半夏瀉心湯，辛開苦降，補瀉并用；中虛較甚，可用甘草瀉心湯，若水熱互結(jié)，心下痞滿，干噫食臭，腸鳴下利者，用生姜瀉心湯。還可選用理中湯，大建中湯，吳茱萸湯等。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室寒熱錯雜癥狀：心下痞滿，有灼熱感，嘔惡欲吐，口渴心煩,脘腹隱痛，腸鳴下利，舌質(zhì)淡紅，苔白或黃膩，脈沉弦。治法：苦辛通降，和中消痞方藥