腫瘤內(nèi)科治療腫瘤內(nèi)科治療第1頁(yè)腫瘤治療局部治療：手術(shù)放射治療全身治療：化療(細(xì)胞毒藥品)內(nèi)分泌治療生物治療基因治療中醫(yī)中藥治療腫瘤內(nèi)科治療第2頁(yè)腫瘤藥品治療歷史40年代：HN2(淋巴瘤)MTX(白血病)乙烯雌酚(前列腺癌、乳腺癌)50年代：5-Fu6-TG6-MPACD(絨癌、腎母細(xì)胞瘤)CTXMEL術(shù)前術(shù)后輔助化療60年代：VLBVCRBCNUADMPCBAra-CBLMDDPMMCDTIC細(xì)胞動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)聯(lián)合化療(ALL、HD、睪丸腫瘤)腫瘤內(nèi)科治療第3頁(yè)腫瘤藥品治療歷史70年代：聯(lián)合化療方案PVB(睪丸腫瘤)、COPPCHOP(NHL)、MOPPABVD(HD)

CMFCAF(乳腺癌)80年代：鉑類蒽環(huán)類長(zhǎng)春堿類BRM(生物反應(yīng)調(diào)整劑)

VP-16NVB90年代：TaxensCPT-11GEML-OHPIFNIL-2MebtheraHerceptin21世紀(jì)靶向治療(EGFR、VEGF)GeneTherapy?腫瘤內(nèi)科治療第4頁(yè)抗癌藥品發(fā)展20世紀(jì)下半葉以細(xì)胞毒藥品為主，新藥品不停出現(xiàn)20世紀(jì)末～21世紀(jì)

Cytotoxics繼續(xù)發(fā)展新分子靶點(diǎn)藥品(EGFRVEGF)Biotherapy研究GeneTherapy?腫瘤內(nèi)科治療第5頁(yè)腫瘤內(nèi)科發(fā)展對(duì)腫瘤治療作用使一些不治之癥變?yōu)榭芍斡Y

HDALL絨癌睪丸癌Burkitt淋巴瘤大細(xì)胞淋巴瘤腎母細(xì)胞瘤橫紋肌肉瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤常見(jiàn)實(shí)體瘤療效仍不滿意，但已經(jīng)有進(jìn)步NSCLCG-ICaLiverCaNPC腫瘤內(nèi)科治療第6頁(yè)不一樣年代兒童ALL療效5年生存率（%）生存率（%）60年代151070年代30-8020-7080年代85-90＞8090年代90腫瘤內(nèi)科治療第7頁(yè)Hodgkin’Lymphoma5年生存率（%）Ⅰ期92.5Ⅱ期86.3Ⅲ期69.5Ⅳ期31.9腫瘤內(nèi)科治療第8頁(yè)Non-Hodgkin’LymphomaCR率（%）5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（%）5年生存率（%）低危組877073低-中危組675051中-高危組554349高危組442640腫瘤內(nèi)科治療第9頁(yè)強(qiáng)烈化療兒童大細(xì)胞NHL療效生存率（%）1年2年3年4年5年Ⅰ/Ⅱ期9898989898Ⅲ/Ⅳ期9080707070全部病人9282787878歷史對(duì)照3010555腫瘤內(nèi)科治療第10頁(yè)睪丸腫瘤療效生存率（%）1年2年3年4年5年Ⅰ/Ⅱa期9090909090Ⅱb/Ⅲ期8075757575Ⅳ期60505050501976年前Ⅲ期3520202020Ⅳ期2510101010腫瘤內(nèi)科治療第11頁(yè)晚期NSCLC化療與支持治療

隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果ChemotherapyBSCSeriesRegimenNRR(%)MS(W)NMS(%)PRappetalVdP442532.65017.00.01CAP431524.70.05QuoixetalVdP244228.42210.4＜0.001KaasaetalEP441121.54318.90.6CellerinoetalMEC622134.36121.10.15GanzetalVbP262220.42213.60.1WoodsetalVdP972827.091210.52CormieretalMACC203530.5178.5＜0.001BuccherietalMACC92832.083200.01CarteietalPCM522536.55017.2＜0.001腫瘤內(nèi)科治療第12頁(yè)晚期大腸癌化療與支持治療

隨機(jī)臨床研究結(jié)果年代發(fā)表處NCT(MST)BST(MST)P值QOL1992JCO18314M9M＜0.02↑1993BMJ40115＜0.01↑1997ASCO1577.55.5＜0.02結(jié)論：ChemoVsBSCMST增加6個(gè)月，QOL提升腫瘤內(nèi)科治療第13頁(yè)抗感染和抗腫瘤化療比較選擇性作用安全界限過(guò)敏反應(yīng)毒性作用免疫抑制抗藥性產(chǎn)生抗感染+++++++-++抗腫瘤+/-++++++++腫瘤內(nèi)科治療第14頁(yè)化療在綜合治療中應(yīng)用輔助化療新輔助化療根治性化療姑息性化療放化療同時(shí)進(jìn)行生物化療化療+單抗治療腫瘤內(nèi)科治療第15頁(yè)實(shí)體腫瘤化療進(jìn)步InductionChemotherapy提升手術(shù)切除率，降低手術(shù)損傷，改進(jìn)療效。AdjuvantChemotherapy

降低微轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)率，改善療效，提升治愈率。腫瘤內(nèi)科治療第16頁(yè)乳腺癌綜合治療新輔助化療乳腺癌根治性手術(shù)輔助治療（內(nèi)分泌、化放療）無(wú)病生存復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移一線解救治療（初治）完全緩解病變未控二線解救治療（復(fù)發(fā)）腫瘤內(nèi)科治療第17頁(yè)腫瘤細(xì)胞周期Tc（細(xì)胞周期）S期：DNA合成期，DNA含量增加1倍G2期：以S期合成DNA為模板轉(zhuǎn)錄合成RNA，再翻譯合成蛋白質(zhì)M期：有絲分裂期，生成兩個(gè)含有全部遺傳信息子細(xì)胞G1期：子細(xì)胞合成RNA和蛋白質(zhì)，繼續(xù)長(zhǎng)大為S期合成DNA做準(zhǔn)備腫瘤內(nèi)科治療第18頁(yè)腫瘤細(xì)胞群組成增殖部分：S期細(xì)胞對(duì)細(xì)胞周期特異性藥品敏感，M、G1、G2期細(xì)胞對(duì)細(xì)胞周期非特異性藥品及放療敏感非增殖部分：G0期細(xì)胞為延長(zhǎng)G1期，處在靜止?fàn)顟B(tài)，對(duì)周期非特異性藥品部分敏感或不敏感，與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。C細(xì)胞為終細(xì)胞，對(duì)化療無(wú)意義腫瘤內(nèi)科治療第19頁(yè)化療敏感性增殖比率＝增殖細(xì)胞/增殖細(xì)胞+G0+C

↑(＞0.5，0.7～1)對(duì)化療敏感↓(＜0.5)化療效果差腫瘤內(nèi)科治療第20頁(yè)化療藥種類烷化劑抗代謝藥抗腫瘤抗生素植物類激素類其它(鉑類、亞硝脲類、PCB、HU、靶向治療---小分子化合物)腫瘤內(nèi)科治療第21頁(yè)慣用細(xì)胞周期非特異性藥品烷化劑CTXIFOHN2MELCLBBUS抗腫瘤抗生素ADMEPITHPMMCACD亞硝脲類BCNUCCNUME-CCNUACNU雜類DTICPCBDDPCBPL-OHP腫瘤內(nèi)科治療第22頁(yè)慣用細(xì)胞周期特異性藥品S期特異性藥品Ara-C5-FuFT-207UFTMTX6-MP6-TGGEMXelodaHuHCPTTPTCPT-11VP-16VM-26M期特異性藥品VCRVLBVDSNVBTaxolTaxotereG1期特異性藥品L－ASP腎上腺皮質(zhì)類固醇G2期特異性藥品BLMPYM腫瘤內(nèi)科治療第23頁(yè)Cytotoxicchemothrapy缺點(diǎn)細(xì)胞毒藥品缺乏選擇性骨髓抑制：粒細(xì)胞缺乏，感染血小板降低，出血免疫抑制：感染粘膜上皮損傷：口腔炎，胃腸炎，惡心/嘔吐，腹瀉，便血脫發(fā)腫瘤內(nèi)科治療第24頁(yè)Cytotoxicchemothrapy缺點(diǎn)器官毒性

ADR：心臟毒性BLM：肺纖維化DDP：腎毒性L-OHP、VCR、PTX：神經(jīng)毒性BCNU：肝毒性腫瘤內(nèi)科治療第25頁(yè)慣用抗癌藥近期毒性馬上毒性：惡心、嘔吐、局部刺激、皮膚紅斑、皮疹、過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)燒、體位性低血壓、腹痛、腹瀉近期毒性：骨髓抑制、肝損傷、腎損傷、心臟毒性、肺纖維化、粘膜炎、口炎、皮膚色素從容、脫發(fā)、藥品性膀胱炎、中樞及耳、周?chē)窠?jīng)毒性腫瘤內(nèi)科治療第26頁(yè)抗癌藥可能引發(fā)遠(yuǎn)期毒性器官特異性：心(心律失常、心衰)，肺(呼吸功效障礙、纖維化)，肝(肝功效衰竭)，腎(腎功效衰竭)，神經(jīng)病變，性腺(不育癥、乳房女性化)全身性：免疫功效障礙致畸腫瘤(包含白血病)腫瘤內(nèi)科治療第27頁(yè)聯(lián)合化療毒理基礎(chǔ)藥品主要毒性MTXCTX6-MP骨髓抑制PDN柯興氏綜合癥VCR末稍神經(jīng)炎合并用藥人體可耐受劑量(%)MTX+6-MP60+60PDN+6-MP100+100PDN+VCR100+100PDN+CTX100+100PDN+6-MP+MTX+VCR100+60+60+100腫瘤內(nèi)科治療第28頁(yè)肝功效損傷抗癌藥劑量調(diào)整用藥劑量血清膽紅素(mg/dl)轉(zhuǎn)氨酶(N)阿霉素及其它蒽環(huán)類藥品其它藥品<1.2<2xN100%100%1.2~32~5xN50%75%>3<5xN25%50%腫瘤內(nèi)科治療第29頁(yè)腎功效損傷抗癌藥劑量調(diào)整肌酐去除率肌酐尿素氮藥品用量(ml/分)(mg/dl)(mg/dl)DDPMXT其它>70<1.5<20100%100%100%70~501.5~220~5050%50%75%<50>2>50-25%50%腫瘤內(nèi)科治療第30頁(yè)細(xì)胞毒藥品限制劑量毒性DrugSide-effectmostfrequentlycausingdosemodificationOthersideeffectsADMEPIMyelosuppressionCardiactoxicityNauseaandvomitingMTXMyelosuppressionVCRNeuropathyVLBMyelosuppressionNeuropathyCTXMyelosuppressionUrothelialdamageIFOMyelosuppressionEncephalopathyVP-16MyelosuppressionUrothelialdamageDDPNephropathyNauseaandvomitingMTXMucositisRenalfailureMyelosuppressionNitrosoureasMyelosuppressionNauseaandvomiting腫瘤內(nèi)科治療第31頁(yè)高血尿酸處理預(yù)防性：多喝水、別嘌呤醇100~200mg，3~4/日，HD-CT前2天開(kāi)始治療性：1)高尿酸血癥、無(wú)腎衰---補(bǔ)液3000~4000ml/日，別嘌呤醇200mg/日，堿化尿液PH>7(SB5~10g/日并補(bǔ)鉀)。2)已經(jīng)有腎衰---無(wú)尿量降低治療同上，有尿量降低可慎用甘露醇利尿，必要時(shí)膀胱鏡去除尿路結(jié)晶或腹膜、血液透析腫瘤內(nèi)科治療第32頁(yè)預(yù)防和治療辦法無(wú)菌環(huán)境：LaminarAirFlow成份輸血造血生長(zhǎng)因子：G-CSF，GM-CSF5-HT3受體拮抗劑：Ondansetron,Granisetron,Tropisetroon抗菌素發(fā)展和應(yīng)用化療方案設(shè)計(jì)個(gè)體化，專業(yè)化腫瘤內(nèi)科治療第33頁(yè)腫瘤化療專業(yè)化專科培訓(xùn)、持證上崗美國(guó)：1972年歐洲：1989年中國(guó)：？腫瘤內(nèi)科治療第34頁(yè)化療適應(yīng)癥化療敏感腫瘤綜合治療主要組成部分:“夾心療法”不敏感腫瘤局部用藥可提升療效實(shí)體瘤術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者癌性積液、腔內(nèi)化療姑息治療、減輕癥狀腫瘤內(nèi)科治療第35頁(yè)化療禁忌癥普通情況差、惡液質(zhì)、年老體弱者造血功效低下、骨髓轉(zhuǎn)移肝腎功效異常嚴(yán)重心血管、肺功效障礙，腎上腺皮質(zhì)功效不全屢次化療、大面積放療后嚴(yán)重感染、嚴(yán)重并發(fā)癥腫瘤內(nèi)科治療第36頁(yè)化療并發(fā)癥感染出血穿孔尿酸結(jié)晶腫瘤內(nèi)科治療第37頁(yè)聯(lián)合化療標(biāo)準(zhǔn)合理用藥單藥有效毒性不一樣作用機(jī)理不一樣給藥方案(給藥次序和療程間隔)不一樣患者、區(qū)分對(duì)待：個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)腫瘤內(nèi)科治療第38頁(yè)注意藥品配伍和給藥次序2~4種藥最好DDP+5-Fu------增效MTX+Ara-C------減效VCR+Vp-16：神經(jīng)毒性↑CTX+ADM：心臟毒性↑DDP+MTX：禁忌先用MTX后用5-Fu------增效先用5-Fu后用MTX------減效先用VCR后用CTX------增效腫瘤內(nèi)科治療第39頁(yè)化療藥給藥路徑口服：MTX、CTX肌肉注射：PYM靜脈注射：幾乎全部腔內(nèi)注射：5-Fu、DDP動(dòng)脈插管：ADM、DDP、MMC腫瘤內(nèi)注射：5-Fu局部外敷：5-Fu腫瘤內(nèi)科治療第40頁(yè)化療注意事項(xiàng)停藥指征確診制訂化療方案觀察指標(biāo)、評(píng)價(jià)近期療效采取對(duì)應(yīng)預(yù)防藥品毒性辦法監(jiān)測(cè)血象改變隨訪評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效、鞏固治療腫瘤內(nèi)科治療第41頁(yè)化療方案評(píng)定Survival---1-and2-yearsurvivalrates---mediansurvivalResponserateTimetoprogressionBiologicmarkersQualityoflife(symptompalliationorclinicalbeneffit)Cost腫瘤內(nèi)科治療第42頁(yè)癌內(nèi)分泌治療乳腺癌：抗雌激素治療(丙睪、三苯氧胺、法樂(lè)通)芳香化酶抑制劑(AG、福美斯坦、伊斯美坦、來(lái)曲唑,弗隆、阿那曲唑,瑞寧得)LH-RH類似物(戈舍瑞林,諾雷德)前列腺癌：雌激素(乙烯雌酚)、睪丸切除子宮內(nèi)膜癌：孕激素(甲孕酮、甲地孕酮)腎癌：孕激素(甲孕酮、甲地孕酮)造血系統(tǒng)腫瘤：皮質(zhì)類固醇(強(qiáng)松、地塞米松、甲基強(qiáng)松龍)甲狀腺癌：甲狀腺素腫瘤內(nèi)科治療第43頁(yè)乳腺癌內(nèi)分泌序貫治療絕經(jīng)前(ER+/？)三苯氧胺卵巢切除芳香化酶抑制劑

(復(fù)發(fā))LHRH類似物(復(fù)發(fā))絕經(jīng)后(ER+/？)三苯氧胺芳香化酶抑制劑孕激素

(復(fù)發(fā))

(復(fù)發(fā))腫瘤內(nèi)科治療第44頁(yè)實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)近期療效：CRPRNRSDRRRTMRT遠(yuǎn)期療效：STMSTTTPMTTPRFTMRFT腫瘤內(nèi)科治療第45頁(yè)實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)有效率CR+PR控制率CR+PR+SD臨床獲益率CR+PR+SD≥6月臨床獲益時(shí)間病變進(jìn)展時(shí)間TTP治療失敗時(shí)間TTF腫瘤內(nèi)科治療第46頁(yè)TTP與TTF病變進(jìn)展時(shí)間(TTP)治療失敗時(shí)間(TTF)開(kāi)始日期：從治療開(kāi)始結(jié)束時(shí)期：1.到病變進(jìn)展日期為止2.到死亡日期為止3.到停頓治療日期為止因病情惡化停頓治療日期因任何原因，停頓治療日期(1)藥品毒性(2)拒治(3)失訪(4)醫(yī)囑不妥腫瘤內(nèi)科治療第47頁(yè)抗癌藥品停藥指征病變進(jìn)展(TTP)副作用太大(TTF)經(jīng)濟(jì)困難(TTF)腫瘤內(nèi)科治療第48頁(yè)循證醫(yī)學(xué)(EBM)EBM(Evidence-basedmedicine)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.循證醫(yī)學(xué)是最正確研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識(shí)和病人價(jià)值整合。腫瘤內(nèi)科治療第49頁(yè)循證醫(yī)學(xué)高水平Ⅲ期臨床試驗(yàn)Meta分析隨機(jī)對(duì)照大樣本試驗(yàn)隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照小樣本試驗(yàn)Ⅱ期臨床試驗(yàn)有對(duì)照組研究Ⅰ期臨床試驗(yàn)文件回顧低水平體內(nèi)/體外試驗(yàn)個(gè)案報(bào)道高水平循證醫(yī)學(xué)是基于Ⅲ期臨床研究資料數(shù)量及確切療效腫瘤內(nèi)科治療第50頁(yè)LevelsofEvidenceandGradeofASCO

證據(jù)分級(jí)證據(jù)類別

Ⅰ證據(jù)來(lái)自對(duì)多個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析（meta-analyses）結(jié)