胸膜疾病三峽大學(xué)仁和醫(yī)院呼吸科張紅艷第一頁，共八十一頁。第二頁，共八十一頁。

胸腔積液(PleuralEffusion)第三頁，共八十一頁。概述

正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡任何原因使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)第四頁，共八十一頁。胸水的循環(huán)機制第五頁，共八十一頁。病因胸膜毛細血管靜水壓增高胸膜毛細血管膠體滲透壓降低胸膜通透性增加壁層胸膜淋巴管引流障礙損傷醫(yī)源性第六頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)

呼吸困難胸痛咳嗽其它

癥狀第七頁，共八十一頁。氣管偏向健側(cè)，患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音積液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失無明顯體征,或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）體征中至大量胸水第八頁，共八十一頁。輔助檢查胸部X線CTB超檢查胸水實驗室檢查胸膜活檢胸腔鏡開胸活檢纖維支氣管鏡確定胸腔積液有無明確積液病因第九頁，共八十一頁。胸部X線

少量積液：X線僅見肋膈角變鈍中量積液：外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面不超過下肺野范圍。大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。第十頁，共八十一頁。游離性胸腔積液：

第十一頁，共八十一頁。包裹性胸腔積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動。第十二頁，共八十一頁。葉間積液第十三頁，共八十一頁。肺底積液第十四頁，共八十一頁。胸部CT第十五頁，共八十一頁。B超表現(xiàn)能發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，可鑒別包裹性積液和腫塊，常用于穿刺定位。

第十六頁，共八十一頁。胸水實驗室檢查

胸水的常規(guī)、生化：胸水細胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標志物檢測：CEA、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：第十七頁，共八十一頁。常規(guī):外觀：漏出液：透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016-1.018滲出液:多呈草黃色,稍混濁,易有凝快,比重>1.018血性胸水:為不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣乳樣胸水:多為乳糜胸黑色胸液:可能為曲霉菌感染巧克力色胸水:可能為阿米巴肝膿腫破潰入胸腔黃綠色胸水:見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水有臭味:厭氧菌感染第十八頁，共八十一頁。細胞分類:漏出液:細胞數(shù)常<100×106/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主。滲出液：細胞數(shù)常>500×106/L紅細胞：>5×109/L時呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致；>100×109/L時，應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死血細胞比容>50%外周血細胞比容時為血胸白細胞：膿胸時多達10000×106/L以上中性粒細胞增多提示急性炎癥，淋巴細胞為主時多為結(jié)核或腫瘤；嗜酸性粒細胞增多多見于寄生蟲感染或結(jié)締組織病

第十九頁，共八十一頁。細胞學(xué)結(jié)核性胸水中的間皮細胞＜5%系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，其胸水中可找到狼瘡細胞；惡性胸液中可查到惡性腫瘤細胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。第二十頁，共八十一頁。PH值

類風(fēng)濕性積液常低PH<7.0僅見于膿胸以及食管破裂所致胸水葡萄糖

漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖胸水中葡萄糖含量<3.30mmol/L可見于結(jié)核、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及膿胸。

第二十一頁，共八十一頁。蛋白質(zhì)漏出液:蛋白質(zhì)含量<30g/L，以清蛋白為主，Rivalta試驗(-)滲出液:蛋白質(zhì)含量>30g/L，胸液/血清蛋白比值>0.5，Rivalta試驗(+)第二十二頁，共八十一頁。酶學(xué)檢查

乳酸脫氫酶（LDH）:反應(yīng)胸膜的炎癥程度，其值越高表明炎癥越明顯；滲出液LDH>200IU/L，胸水/血清LDH/0.6；惡性胸液LDH明顯增高，如>500IU/L，常提示惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染第二十三頁，共八十一頁。

腺苷脫氨酶ADA：ADA在淋巴細胞中含量較高，結(jié)核性胸膜炎時胸水中的ADA＞45U/L。淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高見于惡性腫瘤、食管破裂、急性胰腺炎同工酶測定有助于腫瘤判斷

第二十四頁，共八十一頁。甘油三酯和膽固醇

乳糜胸時胸水呈乳狀渾濁，甘油三酯增多(＞1.24mmol/L)，但膽固醇不高。多見于胸導(dǎo)管破裂。

膽固醇性胸液含膽固醇結(jié)晶及大量蛻變細胞，膽固醇>5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。第二十五頁，共八十一頁。病原學(xué)檢查：

涂片鏡檢、胸水培養(yǎng)第二十六頁，共八十一頁。腫瘤標記物癌胚抗原（CEA）：若胸水CEA>20ug/L，或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。端粒酶其他：CA125、CA199等也有一定診斷價值。第二十七頁，共八十一頁。免疫學(xué)檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的胸水中抗核抗體滴度可達1：160以上。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸水中補體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物含量增高。結(jié)核性胸水r干擾素↑第二十八頁，共八十一頁。尋找胸水病因的特殊檢查

胸膜活檢纖維支氣管鏡胸腔鏡開胸活檢第二十九頁，共八十一頁。診斷與鑒別診斷

確定有無胸腔積液

癥狀+體征可以初步診斷；證實診斷：胸部X線、CT和B超檢查區(qū)別漏出液/滲出液胸腔積液的病因診斷診斷步驟第三十頁，共八十一頁。滲出液傳統(tǒng)診斷標準

外觀：草黃色、黃綠色、洗肉水樣、乳狀、巧克力、黑色等,易有凝塊。Rivalta試驗：陽性細胞數(shù)：＞500×106/L比重：＞1.018蛋白含量：＞30g/L第三十一頁，共八十一頁。滲出液診斷（Light標準）

胸腔積液/血清蛋白＞0.5胸腔積液/血清LDH＞0.6胸腔積液LDH水平大于血清正常值的2/3胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素＞0.6血清-胸腔積液清蛋白梯度＜12g/L符合以上標準之一即可診斷滲出液

第三十二頁，共八十一頁。胸腔積液的病因診斷

結(jié)合病史特點和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。如果為滲出液，需要進一步檢查明確病因。第三十三頁，共八十一頁。胸腔積液的病因漏出液滲出液充血性心力衰竭心包疾病肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征腎病綜合征腹膜透析粘液性水腫肺栓塞尿液胸感染：細菌(包括結(jié)核)、真菌、病毒、寄生蟲惡性腫瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤肺栓塞膠原血管性疾?。杭t斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等胃腸道疾?。阂认傺住⑹彻芷屏?、腹腔膿腫、腹部手術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后心包切除術(shù)后和心肌梗死后尿毒癥胸膜炎藥物：胺碘酮、博來霉素、呋喃坦叮等淋巴疾?。喝槊有亍⒘馨凸芗×霾?、黃甲綜合征結(jié)節(jié)病血胸其他：石棉肺、放射治療第三十四頁，共八十一頁。幾種常見病因所致

胸腔積液第三十五頁，共八十一頁。結(jié)核性胸膜炎多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀胸膜易粘連，胸水易包裹胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、間皮細胞＜5％，ADA＞45U/L，r干擾素高，沉渣涂片找結(jié)核分支桿菌或胸水培養(yǎng)率低，僅約20％。胸膜活檢陽性率：60%~80%PPD皮試強陽性抗結(jié)核治療有效第三十六頁，共八十一頁。第三十七頁，共八十一頁。惡性胸腔積液多見于中老年胸痛，可伴有痰血、消瘦可能有其他遠處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大增長迅速胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高

胸水脫落細胞學(xué)或胸腔鏡胸膜活檢可提供病理依據(jù)胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶第三十八頁，共八十一頁。類肺炎性胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血WBC及中性粒細胞計數(shù)升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指、胸膜增厚和胸廓塌陷第三十九頁，共八十一頁。胸腔積液的診斷程序胸腔積液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查體、胸片、CT、B超等進一步檢查第四十頁，共八十一頁。胸腔積液的診斷程序滲出液測胸水淀粉酶、Glu、細胞學(xué)、細胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標志物檢查Glu<60mg/dl惡性胸水細菌感染類風(fēng)濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能診斷????第四十一頁，共八十一頁?？紤]肺栓塞（CT、灌注掃描檢查）否治療肺栓塞否結(jié)核標志物抗結(jié)核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢觀察（＋）（－）是是第四十二頁，共八十一頁。治療-結(jié)核性胸膜炎

一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強的松20-30mg/d,待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水明顯減少時,逐漸減量至停用,療程4~6周第四十三頁，共八十一頁。治療-膿胸抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％碳酸氫鈉反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜手術(shù)剝離營養(yǎng)支持第四十四頁，共八十一頁。治療-惡性胸腔積液原發(fā)病治療：靜脈內(nèi)聯(lián)合化療加局部放療.胸腔積液治療：胸穿抽液，胸腔內(nèi)注入化療藥物，生物免疫調(diào)節(jié)劑，胸膜粘連劑如滑石粉、高聚金葡素等第四十五頁，共八十一頁。胸腔穿刺抽液注意事項

首次抽液不超過700ml，以后抽液量不超過1000ml/次

積液應(yīng)盡快送檢抽液速度應(yīng)平緩，過多或過快抽液可能誘發(fā)復(fù)張后肺水腫(劇咳、氣促、咳大量泡沫痰,雙肺滿布濕羅音)復(fù)張后肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑抽液時有可能出現(xiàn)胸膜反應(yīng),表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸/面色蒼白/脈細等.應(yīng)立即停止抽液、平臥、必要時腎上腺素皮下注射,密切觀察病情.第四十六頁，共八十一頁。第四十七頁，共八十一頁。

氣胸pneumothorax第四十八頁，共八十一頁。概述胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在腔隙。氣體進入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)時，稱為氣胸。氣胸繼發(fā)性原發(fā)性醫(yī)源性外傷性自發(fā)性第四十九頁，共八十一頁。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于瘦高體形的男性青壯年，常規(guī)X線肺部無明顯改變，CT可見胸膜下大皰，多位于肺尖部，原因不清。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于有基礎(chǔ)肺疾患者，病變引起細支氣管不完全堵塞，形成肺大皰破裂。月經(jīng)性氣胸妊娠性氣胸第五十頁，共八十一頁。第五十一頁，共八十一頁。病因和發(fā)病機制胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅見于：肺泡和胸腔間產(chǎn)生破口；胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通；胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。第五十二頁，共八十一頁。第五十三頁，共八十一頁。臨床類型根據(jù)臟層胸膜破裂的情況及氣胸發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的改變，自發(fā)性氣胸常分為：閉合性（單純性）：胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而自行閉合，空氣不再繼續(xù)進入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。開放性（交通性）氣胸：破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時空氣可自由進出胸膜腔。抽氣后可呈負壓，數(shù)分鐘后，壓力復(fù)升到抽氣前水平。第五十四頁，共八十一頁。張力性（高壓性）氣胸：破裂口形成單向呈活瓣或活塞作用，吸氣時活瓣開啟，氣體進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，致使胸膜腔空氣越集越多，內(nèi)壓持續(xù)升高，使肺受壓，縱隔移向健側(cè)，影響心臟血液回流。抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。第五十五頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動等。癥狀的輕重與氣胸的類型、與肺功能狀態(tài)、與年齡有關(guān)。典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭

癥狀第五十六頁，共八十一頁。少量氣胸?zé)o體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱、氣管移位。觸診：觸覺語顫減弱或消失。叩診：鼓音聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失體征第五十七頁，共八十一頁。根據(jù)臨床表現(xiàn)，自發(fā)性氣胸可分為：穩(wěn)定性：不穩(wěn)定性：不符合以上標準R＜24次/分；HR60-120次/分；BP正常；呼吸室內(nèi)空氣時，SaO2＞90%；兩次呼吸間說話成句。第五十八頁，共八十一頁。胸部X線檢查是目前診斷氣胸最重要方法。顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，稱為氣胸線，線內(nèi)為壓縮的肺組織，線外為無肺紋理的胸腔氣體，透亮度增高。第五十九頁，共八十一頁。大量或張力性氣胸：縱隔和心臟移位小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：氣液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸CT表現(xiàn)為極低密度的氣體影。對小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸鑒別，更敏感、準確。第六十頁，共八十一頁。第六十一頁，共八十一頁。第六十二頁，共八十一頁。第六十三頁，共八十一頁。診斷及鑒別診斷典型自發(fā)性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸部X線或CT易于診斷。若病情危重，無法搬動作影像學(xué)檢查，可在胸部體征最明顯處作診斷性穿刺。診斷第六十四頁，共八十一頁。支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝鑒別診斷第六十五頁，共八十一頁。第六十六頁，共八十一頁。第六十七頁，共八十一頁。并發(fā)癥膿氣胸血氣胸縱隔氣腫與皮下氣腫第六十八頁，共八十一頁。治療治療目的：盡快排出胸腔內(nèi)氣體，促進患側(cè)肺復(fù)張，消除病因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：一般處理和病因治療、內(nèi)科保守、胸腔排氣、胸腔鏡或開胸手術(shù)。根據(jù)氣胸類型與病因、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無并發(fā)癥等適當(dāng)選擇。第六十九頁，共八十一頁。一般處理和病因治療

1．保持安靜，臥床休息、避免情緒緊張和不必要的搬動。

2．吸氧：高濃度10L/min，可加速胸腔內(nèi)氣體吸收。3．病因治療第七十頁，共八十一頁。內(nèi)科保守治療嚴格臥床休息高濃度吸氧對癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳治療基礎(chǔ)疾病嚴密觀察患者病情主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。第七十一頁，共八十一頁。排氣療法胸腔穿刺排氣：胸腔閉式引流：

適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。適用于不穩(wěn)定氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。第七十二頁，共八十一頁。第七十三頁，共八十一頁。第七十四頁，共八十一頁。通過胸膜腔插管或在胸腔鏡直視下注射硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，使胸膜廣泛粘連，閉鎖胸腔防止氣胸復(fù)發(fā)。主要適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸雙側(cè)氣胸合并肺大泡肺功能不全，不能耐受手術(shù)者化學(xué)性胸膜固定術(shù)第七十五頁，共八十一頁。主要適用于長期氣胸、血氣胸、雙側(cè)氣胸、反復(fù)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰。胸腔鏡開胸手術(shù)手術(shù)第七十六頁，共八十一頁。并發(fā)癥及處理膿氣胸：常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，也可因肋間插管引流致.病情多危重,常有支氣管胸膜瘺形成。積極抗感染，充分插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗，必要時手術(shù)。第七十七頁，共八十一頁。血氣胸：與胸膜粘連帶內(nèi)血管斷裂有關(guān);肺完全復(fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的