優(yōu)選ICU患者病情觀察.演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期一ICU的收治范圍1.急性，已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的。3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的危重患者?，F(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期一什么是危重患者？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期一不少的病情突變--源于我們的疏忽極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。------評判性思維現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期一追本溯源-可能存在的問題1.觀察不到位2.輕視病情3.麻痹4.麻木5.熟視無睹6.基本理論不牢7.人員配置不夠，“我很忙”8.盲目的輕信“傳聲筒，呼叫鈴”現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期一觀點危重病人不是ICU的專利，他存在于醫(yī)院的各個科室我們努力的方向是：提高危重病人的搶救成功率，降低死亡率實現(xiàn)上訴目標(biāo)的途徑：把病情觀察放在護(hù)理工作的首位現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期一病情觀察病情觀察是通過視，聽，觸，嗅等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項重要內(nèi)容但目前是臨床上最欠缺和薄弱的環(huán)節(jié)現(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期一病情觀察的方法1.視覺2.聽覺3.觸覺4.嗅覺5.輔助工具現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期一病情觀察的方法（視覺）1.呼吸，面色，反應(yīng)2.現(xiàn)存的，潛在的危險因素3.周圍環(huán)境及對患者的影響現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期一病情觀察的方法（聽覺）主訴心率，呼吸，咳嗽的不同聲音現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期一病情觀察的方法（觸覺）感知身體局部的結(jié)構(gòu)，功能（如脈搏，皮溫，皮膚張力等）現(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期一病情觀察的方法（嗅覺）呼吸氣味分泌物，排泄物的氣味周圍環(huán)靜的氣味現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期一病情觀察的輔助工具醫(yī)療儀器設(shè)備（聽診器，監(jiān)護(hù)儀，各種檢測，檢驗設(shè)備等）現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期一病情觀察的內(nèi)容1.一般情況觀察2.生命體征3.意識4.瞳孔5.尿液6.心理狀態(tài)現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期一1.一般情況的觀察（入院評估）發(fā)育飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢睡眠嘔吐物：時間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。排泄物：性狀、量、顏色、味、次數(shù)。引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通暢；引流物的性狀、顏色、量?，F(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期一皮膚與粘膜：顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹等。

皮膚蒼白，四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌散性血管內(nèi)凝血）現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期一現(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期一2.生命體征是標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要象征，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛，還有把脈氧飽和度看作是第五個生命體征。但對于ICU患者也有將CVP，休克指數(shù)加入其中的?，F(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期一體溫（bodytemperature）不正常范圍：體溫低于35攝氏度或突然升高達(dá)40攝氏度以上如何正確識別發(fā)熱（熱程，程度，熱型）把握合理的尺度--什么時候需要處理現(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期一脈搏（pulse）脈率，脈律（正常節(jié)律是跳動均勻，間隔時間相等），脈搏的強弱能等脈搏小于60次/min或大于140次/min現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期一呼吸（respiration）觀察胸廓起伏的情況注意頻率，深度和節(jié)律呼吸困難需要慎重處置現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期一1呼吸頻率：過快多見于通氣或換氣功能障礙的早中期;過慢多見于呼吸衰竭的晚期。2呼吸幅度：呼吸淺而快見于重癥肺炎，間質(zhì)性肺水腫；呼吸深而大見于代謝性酸中毒及休克早期的過度換氣。3胸廓運動的對稱性：一側(cè)塌陷多見于大片肺不張或肺實質(zhì)病變。一側(cè)飽滿多見于單側(cè)液／氣胸。4患者面部表情有無紫紺?，F(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期一血壓（bloodpressure）血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強。過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。警惕交感興奮所致的血壓“正常”現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期一高血壓原因及處理

麻醉初醒——鎮(zhèn)靜容量負(fù)荷過重——控制液體入量，利尿低氧血癥，高碳酸血癥——提高供氧，增加通氣休克前期表現(xiàn)患者煩躁早期低溫——保溫擴血管藥物治療藥物影響現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期一低血壓原因及處理

血容量不足——及時補充血容量心肌收縮力下降——應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物心律失?！幬镏委熸?zhèn)靜藥物應(yīng)用心包填塞——開胸探查藥物影響——加強藥物監(jiān)測現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期一中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O意義：可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭（心率↑血壓↓）是低血容量性的還是心源性的。判斷少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。現(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期一

CVP與BP之間的關(guān)系CVP

血壓臨床提示處理↓↓血容量不足補充血容量↑正常血容量過多或右心衰控制補液量，強心利尿(進(jìn)行性)/(升高)(進(jìn)行性)/(下降)心包填塞，嚴(yán)重心功能不全解除心包填塞或改善心功能正?！笮呐叛康图訌娮笮墓δ埽蒙龎核帯h(huán)血量過多或外周血管阻力過高加強利尿、減少輸液量或用舒血管藥物現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期一休克指數(shù)休克指數(shù)=心率/收縮壓，表示血容量正常0.5為正?！?為休克=1為輕度休克，失血20%-30%大于1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50%大于2重度休克，失血大于50%現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期一脈搏血氧飽和度的監(jiān)測監(jiān)測的意義：反應(yīng)患者氧合以及心率情況正常值：≧90%，一般低于93%就會有明顯的缺氧表現(xiàn)（呼吸頻率的加快，深度的改變等）現(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期一3.神志正常：神志清楚，對答如流采用格拉斯哥評分現(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期一格拉斯哥評分？現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期一1.嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡單緩慢，很快又入睡。2.意識模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯覺、精神錯亂等。3.昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡。而神志模糊或嗜睡或昏睡，說明即將發(fā)生昏迷4.昏迷：各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度?，F(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期一4.瞳孔正常瞳孔直徑3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏觀察項目：大小，對稱性，對光反射異常瞳孔：散打并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期一5.尿液尿量：正常＞1ml／（㎏·ｈ），尿量＜0.5ml（㎏·ｈ）為少尿。原因：血容量不足，低心排。處理：調(diào)整血容量，改善心功能，降低后負(fù)荷。尿色：可判斷是否為血尿、血紅蛋白尿、乳糜尿。尿比重：正常值1.012～1.025。比重高提示有效循環(huán)血量不足；比重低提示稀釋性利尿；尿量少且比重低則提示急腎衰?，F(xiàn)在是52頁\一共有61頁\編輯于星期一6.心理觀察隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，心理護(hù)理已占據(jù)護(hù)理工作的重要位置，尤其是ICU病房的，由于疾病構(gòu)成的死亡威脅時時存在，加上自身的創(chuàng)傷和痛苦，環(huán)境的特殊等原因?qū)е禄颊弋a(chǎn)生種種異常心理反映。為了使患者積極配合醫(yī)務(wù)人員的搶救治療，提高搶救成功率，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)危為安，因此心理護(hù)理在icu病房尤為重要?，F(xiàn)在是53頁\一共有61頁\編輯于星期一ICU患者的心理觀察ICU患者通常表現(xiàn)的異常心理反應(yīng)有：焦慮不安，恐懼孤單，憂郁絕望依賴心理，自尊心脆弱我們根據(jù)不同的心理反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。現(xiàn)在是54頁\一共有61頁\編輯于星期一1.焦慮不安心理由于特殊環(huán)境的不適應(yīng)，各種監(jiān)護(hù)裝置及維持生命裝置的實施，制約身體活動的措施，對疾病預(yù)后不良以及昂貴醫(yī)療費用的擔(dān)憂，患者往往產(chǎn)生焦慮不安的心理反應(yīng)，針對這種心理反應(yīng)，我們?yōu)榛颊咧鲃咏榻B監(jiān)護(hù)室的環(huán)境及有關(guān)搶救設(shè)備，保持環(huán)境的安靜舒適，安慰患者不要焦急，護(hù)理人員在工作中忙而不亂，操作熟練，與醫(yī)生密切配合，態(tài)度和藹可親，讓患者感到我們正在想盡一切辦法在救護(hù)他，是可信賴的?，F(xiàn)在是55頁\一共有61頁\編輯于星期一2.恐懼孤單心理患者目睹醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)肅的表情和緊張的工作，同室病友的搶救或病友的死亡，聯(lián)想到自己身處病危狀態(tài)，身上多種治療管道的制約，病痛的體驗，尤其是氣管插管，氣管切開，呼吸機治療等大腦清醒而不能言語表達(dá)的患者心理特別恐懼，ICU病房限制家人陪伴及親友探視，患者就會感到孤單無助。對于這種心理，我們要時刻守護(hù)在他們身邊，猶如親人，操作時盡量在他們的視線內(nèi)，當(dāng)同室病友搶救或死亡時用屏風(fēng)遮擋，避免讓其親眼目睹，減少不良刺激，主動與患者交談，對患者提出的問題及要求耐心聽取，盡量幫助解決。對于不能講話的清醒患者，千萬不要忽視他們的感受，可用手勢等“體語”給予關(guān)心的示意，也可用語言與患者的動作（如點頭，搖頭，睜眼，閉眼，握手等）相互交流，可告訴患者其家人十分關(guān)注他的病情，讓患者感到有很多人在為他努力，消除其恐懼孤單的心理。現(xiàn)在是56頁\一共有61頁\編輯于星期一3.憂郁絕望的心理身患絕癥晚期的患者經(jīng)過幾天搶救病情不見好轉(zhuǎn)的危重患者，疾病致殘的患者，心情都很憂郁甚至絕望。表現(xiàn)為表情淡漠，對一切漠不關(guān)心，有的拒絕治療，有的回避家人探視，有的有自傷行為，對于這種心理反應(yīng)，我們及時給予心理疏導(dǎo)，與患者交談時態(tài)度誠懇，給他們講身殘志堅的事例，對患者有積極意義的信息及時透露給患者，認(rèn)真做好生活護(hù)理，使患者舒適，增進(jìn)護(hù)患感情，從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以開朗的心情面對人生，珍惜生命?，F(xiàn)在是57頁\一共有61頁\編輯于星期一4.依賴心理由于患者適應(yīng)了監(jiān)護(hù)環(huán)境，認(rèn)為只有留在監(jiān)護(hù)室才有安全感，對醫(yī)護(hù)人員的悉心照顧生產(chǎn)了依賴性，不愿意離開監(jiān)護(hù)室。有的對機器（如呼吸機）藥物（如麻醉止痛藥）產(chǎn)生依賴。對于依賴心理，我們設(shè)法消除患者的種種顧慮，做好心理安慰，精神調(diào)養(yǎng)和生活指導(dǎo)，以調(diào)整心態(tài)。停用所依賴機器和藥物前，向患者詳細(xì)解說停用的理由，告訴患者依賴機器，藥物的危害性，必要時將一些有關(guān)的檢查結(jié)果告訴患者，使他相信自己病情確已好轉(zhuǎn)，可離開監(jiān)護(hù)室?，F(xiàn)在是58頁\一共有61頁\編輯于星期一5，自尊心脆弱心理急?；颊哌M(jìn)入病房，為了便于各種搶救護(hù)理操作，往往使患者自身裸露，有的患者就會覺得自尊心受到傷害，尤其是年輕女性患者這種心理尤為突出。因此，我們在工作中必須盡可能保護(hù)他們的隱私，盡量減少患者裸身的次數(shù)和時間，為患者做擦浴，導(dǎo)尿等操作時及時給予遮擋，以保護(hù)患者相對脆弱的自尊心?，F(xiàn)