肝硬化腹水治療指南肝硬化腹水治療指南第1頁腹水是肝硬化三大并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、消化道出血）中最常見一個(gè)，也是造成患者入院常見并發(fā)癥，其防治一直都是臨床研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)。15%腹水由肝病以外其它疾病包含癌癥、心力衰竭、結(jié)核以及腎病綜合征引發(fā)，大約5%腹水患者有2個(gè)以上致病原因（即“混合性腹水”），需注意判別。肝硬化腹水治療指南第2頁目錄腹水治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水診療及分析1

肝腎綜合征

4肝硬化腹水治療指南第3頁腹水診療最簡單方法：移動(dòng)性濁音（其敏感性是83%，特異性56%。）影像學(xué)檢驗(yàn):B超或者CT等（有利于明確腹水診療，還可發(fā)覺肝癌、門靜脈血栓、肝靜脈血栓形成等）腹腔穿刺：全部新出現(xiàn)腹水住院和門診患者均應(yīng)接收腹腔穿刺及腹水檢驗(yàn)。腹腔穿刺不會(huì)增加患者死亡率和繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化腹水治療指南第4頁腹水分析形成機(jī)制滲出液漏出液血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l）SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提醒存在門靜脈高壓SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提醒為非門靜脈高壓肝硬化腹水治療指南第5頁按形成機(jī)制分類肝硬化腹水治療指南第6頁按形成機(jī)制分類肝硬化腹水治療指南第7頁按形成機(jī)制分類肝硬化腹水治療指南第8頁按形成機(jī)制分類判別點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量＜25g/l大于30g/l葡萄糖定量與血糖水平相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜100×10^6/l常＞500×10^6/l細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主據(jù)不一樣病因分別以中性?；蛄馨图?xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測陰性可找到病原體肝硬化腹水治療指南第9頁按SAAG分類

以腹水SAAG分類為判別標(biāo)準(zhǔn)常見疾病髙梯度腹水（≥11g/l）肝硬化酒精性肝炎心源性腹水“混合性”腹水肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）暴發(fā)性肝衰竭布加綜合征門靜脈血栓形成粘液性水腫肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝低梯度腹水（＜11g/l）腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)核性腹膜炎胰源性腹水腸梗阻或腸梗塞膽汁性腹水腎病綜合征手術(shù)后淋巴管瘺結(jié)締組織病引發(fā)漿膜炎肝硬化腹水治療指南第10頁腹水病因和腹水線索腹水病因腹水線索SAAG(g/l)腹水總蛋白（g/l）其它肝硬化腹水≥11＜25通常心源性腹水≥11＞25腹膜癌＜11＞25細(xì)胞學(xué)可查到癌性細(xì)胞結(jié)核性腹水＜11＞25WBC＞500mm3，淋巴細(xì)胞為主乳糜性腹水＜11＞25腹水甘油三酯大于血清值（正常值＞200mg/dl）腎病綜合征＜11＜25胰性腹水＜11＞25腹水淀粉酶大于血清值（正常值＞1000U/L）肝硬化腹水治療指南第11頁SAAG臨床應(yīng)用1.診療門脈高壓：SAAG≥11g/l適合用于各種原因造成門脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。2.診療腹腔惡性腫瘤：SAAG＜11g/l診療腹腔惡性腫瘤敏感性62-97%，特異性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/l3.診療結(jié)核性腹膜炎：SAAG＜11g/l診療結(jié)核性腹膜炎敏感性100%.SAAG=4.5±2.2g/l肝硬化腹水治療指南第12頁SAAG測定注意事項(xiàng)1.血清和腹水標(biāo)本采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)。2.低血壓或休克時(shí)，門脈壓降低，可造成SAAG值減小。3.腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測值，所以乳糜腹水可能出現(xiàn)假高值。4.當(dāng)SAAG在臨界值（11g/l）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測定確認(rèn)測定值。5.球蛋白也是血清滲透壓組成部分，對SAAG會(huì)造成影響，當(dāng)球蛋白在30-50g/l范圍內(nèi)，SAAG才能較準(zhǔn)確地反應(yīng)滲透壓梯度及門脈壓力，假如球蛋白＜30g/l或＞50g/l，則需使用經(jīng)球蛋白校正SAAG才能引發(fā)正確反應(yīng)門脈壓力，公式為：校正SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG肝硬化腹水治療指南第13頁認(rèn)識與體會(huì)1.SAAG分類方法適合用于血清白蛋白濃度在＞20g/l情況,白蛋白太低，使分類診療意義受限。2.腹水白蛋白濃度大于20g/l，即使是門靜脈高壓原因腹水，SAAG也可能低于11g/l。肝硬化腹水治療指南第14頁目錄腹水治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水診療及分析1

肝腎綜合征

4肝硬化腹水治療指南第15頁

腹水一線治療明確病因是有效治療腹水關(guān)鍵抗病毒治療可改進(jìn)失代償乙肝肝硬化病情戒酒可逆轉(zhuǎn)酒精性肝硬化病情限鈉和口服利尿劑是肝硬化腹水一線治療關(guān)鍵治療目標(biāo)之一尿鈉排泄＞78mmol/d或一個(gè)隨機(jī)“點(diǎn)”尿鈉濃度大于尿鉀濃度重度低鈉血癥（血鈉＜120-125mmol/l）患者應(yīng)限水,高滲鹽糾正低鈉血癥需慎用，快速糾正低鈉血癥可能造成脫髓鞘病變。慣用利尿劑分別為螺內(nèi)酯和呋塞米起始量：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg；最大劑量：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg；如體重下降額尿鈉排泄不充分，每3-5天按百分比100mg：40mg同時(shí)增加用量靜注呋塞米80mg可區(qū)分是否存在利尿劑抵抗（以8小時(shí)內(nèi)尿鈉排泄50mmol/l為界值）靜脈輸注白蛋白有利于改進(jìn)生存率

肝硬化腹水治療指南第16頁注意！1.重度水腫患者體重減輕速度無限制，一旦外周水腫消退，天天體重減輕≤0.5kg。2.未經(jīng)控制或復(fù)發(fā)肝性腦病，限水后血鈉仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者應(yīng)該終止利尿劑治療。3.動(dòng)脈血壓能夠評定肝硬化患者生存率。抑制血管收縮藥品可降低血壓，造成生存率下降。肝硬化腹水治療指南第17頁張力性腹水治療單次放腹水5L是安全，可同時(shí)靜脈給予白蛋白（8g/l）利尿劑敏感者可優(yōu)先選取利尿劑來降低腹水，同時(shí)限制鈉鹽攝入（對于尿鈉/尿鉀比值＞1或尿鈉排泄＞78mmol/24h而體重未降低患者，應(yīng)更嚴(yán)格限鈉；尿鈉排泄＜78mmol/24h患者應(yīng)增加利尿劑劑量）每2-4周檢驗(yàn)。肝硬化腹水治療指南第18頁難治性腹水定義：腹水潴留，對限鈉和大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治療不敏感或在治療性腹腔穿刺術(shù)后快速復(fù)發(fā)。應(yīng)防止使用ACEI和ARB（III類，B級）?？蛇B續(xù)性治療性腹腔穿刺（I類，C級）。單次放腹水少于4-5L者，無須在腹腔穿刺后輸白蛋白（I類，C級）。若大量放腹水，推薦每放1L腹水輸注6-8g白蛋白（IIa類，C級）。難治性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植（IIa類，C級）TIPS術(shù)可有效地控制腹水，還可改進(jìn)患者對利尿劑敏感性，但肝性腦病發(fā)生率增高，當(dāng)心臟射血分?jǐn)?shù)在50%-60%之間和舒張功效不全時(shí)，TIPS術(shù)后心力衰竭和生存率下降風(fēng)險(xiǎn)更高。

備注：治療不敏感-體重減輕極少且尿鈉排泄＜78mmol/24h或臨床上出現(xiàn)顯著并發(fā)癥，如腦病、血肌酐＞2.0mg/dl、血鈉＜120mmol/l或血鉀＞6.0mmol/l.肝硬化腹水治療指南第19頁難治性腹水停用或不提議給予β-受體阻滯劑：肝硬化難治性腹水患者臨床表現(xiàn)為低循環(huán)血壓，腎灌注降低伴腎小球?yàn)V過降低，并逐步發(fā)展為II型肝腎綜合征，據(jù)此認(rèn)為β-受體阻滯劑可能對難治性腹水和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有害。故指南明確指出難治性腹水、低血壓、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)停用或不提議給予β-受體阻滯劑。肝硬化腹水治療指南第20頁難治性腹水

β-受體阻滯劑在肝硬化患者中使用提議臨床表現(xiàn)β-受體阻滯劑使用早期肝硬化

輕度食管靜脈曲張未提醒肝硬化，但提醒并發(fā)有心血管疾?。ㄈ绻跔顒?dòng)脈疾病、充血性心力衰竭和房顫等）代償性肝硬化

中至重度食管靜脈曲張防治靜脈曲張破裂出血，注意監(jiān)測血壓，防止全身性低血壓失代償性肝硬化

首次靜脈曲張破裂出血預(yù)防靜脈曲張?jiān)俅纹屏殉鲅?，防止全身性低血?/p>

膿毒血癥或肝腎綜合征停用β-受體阻滯劑終末期肝硬化

頑固性腹水因?yàn)樾妮敵隽拷档鸵约坝械脱獕汉湍I功效衰竭風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)逐步停用β-受體阻滯劑；可考慮其它治療方式，如內(nèi)鏡套扎術(shù)，可考慮用米多君升高血壓其它表現(xiàn)

患者依從性或護(hù)理較差因其所致風(fēng)險(xiǎn)顯著大于潛在益處，故不推薦使用定時(shí)隨訪且依從性很好據(jù)血壓調(diào)整β-受體阻滯劑用量，當(dāng)心率下降25%或降至50次/分時(shí)應(yīng)停用；定時(shí)監(jiān)測脈搏和心率。肝硬化腹水治療指南第21頁肝硬化腹水治療方案選擇一線治療馬上戒酒

限制食鹽攝入并進(jìn)行飲食指導(dǎo)

按照每日劑量分別口服螺內(nèi)酯和呋塞米

停用非甾體抗炎藥肝移植評定二線治療停頓β受體阻滯劑、ACEI、ARB

連續(xù)腹腔治療性穿刺肝移植評定基礎(chǔ)血壓偏低患者口服米多君

門體分流術(shù)三線治療

腹腔靜脈分流術(shù)肝硬化腹水治療指南第22頁肝硬化腹水療效評定臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢驗(yàn)陰性；主要癥狀消失，每日尿量1200ml以上，體重、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個(gè)月以上。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢驗(yàn)腹水降低≥50%；癥狀顯著改進(jìn)，腹脹顯著減輕，每日尿量1000ml以上，體重減輕2Kg以上，或腹圍縮?。?cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超腹水降低＜50%；癥狀略有改進(jìn)，腹脹略減輕，24小時(shí)尿量不足1000ml，體重有所減輕但＜2Kg，或腹圍縮?。?cm但＜5cm。無效：腹水、體重、腹圍、癥狀無改進(jìn)或加重者。肝硬化腹水治療指南第23頁目錄腹水治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水診療及分析1

肝腎綜合征

4肝硬化腹水治療指南第24頁自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）定義：腹水培養(yǎng)陽性且腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)升高≥250個(gè)/mm3(0.25×10^9/L)，且可排除繼發(fā)性腹腔感染。有腹水住院患者應(yīng)行腹腔穿刺檢驗(yàn)腹水，有腹水感染癥狀、體征和試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常（如腹痛或肌擔(dān)心、發(fā)燒、肝性腦病、腎功效衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多）患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢驗(yàn)；（I類，B級）腹水PMN≥250個(gè)/mm3，小區(qū)取得、無β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露患者應(yīng)接收經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，首選第三代頭孢菌素。（I類，A級）肝硬化腹水治療指南第25頁自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）住院患者既往無喹諾酮類藥品使用史，無嘔吐、休克、II級或以上肝性腦病或血肌酐＞3mg/dl,可考慮口服氧氟沙星（400mg，天天2次）；（IIa類，B級）腹水PMN＜250個(gè)/mm3，但有感染癥狀或體征（如體溫＞37.8℃、腹痛、腹部壓痛）在等候培養(yǎng)結(jié)果同時(shí)亦要接收經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；（I類，B級）若腹水PMN≥250個(gè)/mm3是發(fā)生在院內(nèi)或最近有β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露和培養(yǎng)出非經(jīng)典細(xì)菌或臨床治療應(yīng)答不理想患者，應(yīng)在治療48小時(shí)后進(jìn)行再次腹腔穿刺（IIa類，B級）肝硬化腹水治療指南第26頁自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)腹水PMN≥250個(gè)/mm3并臨床懷疑SBP患者，若血肌酐＞1mg/dl、血尿素氮＞30mg/dl或總膽紅素＞4mg/dl,可在檢驗(yàn)后6小時(shí)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg,并在第3天給予白蛋白1.0g/kg;（IIa類，B級）SBP高危原因：腹水蛋白濃度＜1g/dl,靜脈曲張破裂出血和既往有SBP發(fā)作史（已報(bào)道SBP一年復(fù)發(fā)率為69%）。SBP預(yù)防：口服氧氟沙星（400mg，天天2次，連續(xù)7天）或靜脈用頭孢曲松（1g/d,連續(xù)7天）。肝硬化腹水治療指南第27頁目錄腹水治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水診療及分析1

肝腎綜合征

4肝硬化腹水治療指南第28頁肝腎綜合征（HRS）診療1.肝硬化伴腹水2.血清肌酐＞1.5mg/dl3.最少停用利尿劑2天且白蛋白擴(kuò)容（白蛋白推薦劑量為天天1g/d,最大劑量可達(dá)100g/d）后血肌酐無改進(jìn)（下降到1.5mg/dl或更低）4.無休克5.當(dāng)前或近期無腎毒性藥品使用史6.無器質(zhì)性腎臟疾病如尿蛋白＞500mg/d、鏡下血尿（紅細(xì)胞＞50個(gè)/HP）或異常腎臟超聲改變對于國人來說，臨床工作中HRS患者白蛋白使用劑量偏小，普通為20-40g/d.HRS是排除性診療