感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis)

感染性心內(nèi)膜炎第1頁1.掌握感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)、診療和治療方法

2.熟悉該病病理、并發(fā)癥

3.了解其病因和發(fā)病機理

講授目標和要求感染性心內(nèi)膜炎第2頁講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)試驗室和其它檢驗診療標準治療感染性心內(nèi)膜炎第3頁概述

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。臨床特點：發(fā)燒、易變性心臟雜音、栓塞現(xiàn)象及血培養(yǎng)陽性依據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第4頁自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物65%和25%

急性者，主要由金黃色葡萄球菌引發(fā)

亞急性者，草綠色鏈球菌最常見感染性心內(nèi)膜炎第5頁

發(fā)病機制三個條件心臟病損細菌入侵抵抗力低下感染性心內(nèi)膜炎第6頁自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制一、亞急性最少占據(jù)2/3病例，發(fā)病與以下原因相關(guān)：1.血液動力原因亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等2.非細菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白從容，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面主要原因感染性心內(nèi)膜炎第7頁

3.短暫性菌血癥

各種感染或細菌借居皮膚黏膜創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常造成暫時性菌血癥循環(huán)中細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎第8頁

4.細菌感染無菌性贅生物

①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌數(shù)量②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見致病菌感染性心內(nèi)膜炎第9頁

二、急性

發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，含有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜能力。主動脈瓣常受累感染性心內(nèi)膜炎第10頁

病理1.贅生物2.栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

感染性心內(nèi)膜炎第11頁感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物感染性心內(nèi)膜炎第12頁臨床表現(xiàn)

一、發(fā)燒發(fā)燒是感染性心內(nèi)膜炎最常見癥狀二、心臟雜音

80％～85%患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎造成瓣膜損害所致

感染性心內(nèi)膜炎第13頁

三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包含：①瘀點②指（趾）甲下線狀出血③Roth斑，為視網(wǎng)膜卵圓形出血斑④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引發(fā)這些周圍體征原因可能是微血管炎或微血栓感染性心內(nèi)膜炎第14頁

四、動脈栓塞贅生物引發(fā)動脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動脈栓塞部位五、感染非特異性癥狀

1.脾大見于15%～50%、病程>6周患者，急性者少見

2.貧血較常見，為慢性疾病性貧血感染性心內(nèi)膜炎第15頁并發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引發(fā)④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎感染性心內(nèi)膜炎第16頁2.細菌性動脈瘤多見于亞急性患者3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見于急性患者4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第17頁5.栓塞脾栓塞腦栓塞腎栓塞肺栓塞腸系膜動脈栓塞冠狀動脈栓塞感染性心內(nèi)膜炎第18頁6.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包含：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見感染性心內(nèi)膜炎第19頁試驗室和其它檢驗

一、常規(guī)檢驗

1.尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死

2.血液亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細胞（耳垂組織細胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢驗

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性感染性心內(nèi)膜炎第20頁

三、血培養(yǎng)是診療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最主要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，而且作藥敏試驗已用過抗生素者，停藥2～7天后采血感染性心內(nèi)膜炎第21頁

四、X線檢驗肺部多處小片狀浸潤陰影提醒膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬感染性心內(nèi)膜炎第22頁

五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢驗可診療出50%～75%贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎第23頁UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物感染性心內(nèi)膜炎第24頁

判別診療風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)、敗血癥(ABE)感染性心內(nèi)膜炎第25頁

陽性血培養(yǎng)對本病診療有主要價值。凡有細菌性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)，如發(fā)燒伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診療本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診療有主要價值診療標準感染性心內(nèi)膜炎第26頁治療

抗微生物藥品治療用藥標準：①早期應(yīng)用，送3～5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定血藥濃度；④病原微生物明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗感染性心內(nèi)膜炎第27頁金黃色葡萄球菌（急性者常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者常見致病菌)首選penicillin，1200萬U～1800萬U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢曲松真菌感染

兩性霉素B或氟康唑感染性心內(nèi)膜炎第28頁

外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證①嚴重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥品，血培養(yǎng)連續(xù)陽性或重復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥品治療仍重復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢驗，證實有贅生物(≥10mm)⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流

感染性心內(nèi)膜炎第29頁預(yù)后

未治療急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者自然史普通≥6個月治愈后5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或多年內(nèi)再次發(fā)病感染性心內(nèi)膜炎第30頁

預(yù)防

有易患原因（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病