疾病查房

發(fā)燒待查：細菌感染感染科陳曉靜發(fā)熱患者的疾病查房第1頁此次查房目標(biāo)了解發(fā)燒定義、分類、分期熟悉發(fā)燒護理診療及辦法掌握發(fā)燒護理發(fā)熱患者的疾病查房第2頁病情介紹普通資料史某某，男，66歲，小學(xué)學(xué)歷，職業(yè)打石工，已婚。主訴因發(fā)燒畏寒伴雙下肢紅斑5天，于-8-2門診擬發(fā)燒待查細菌感染？收住入科。步入病房?，F(xiàn)病史患者5天前無顯著誘因下出現(xiàn)發(fā)燒，為連續(xù)性發(fā)燒，體溫約38.5℃，畏寒，無顯著晝夜規(guī)律，伴有雙下肢紅斑，壓之褪色，以大腿處顯著，無瘙癢，并偶感頭暈腹脹，陣發(fā)性連聲咳4~5聲，無咳痰，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無呼吸困難，無尿頻尿急尿痛，無四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，病初未予重視，家中休息后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂至上海市第十人民醫(yī)院就診，給予喜炎平針、頭孢克洛分散片抗感染及安乃近片退熱等對癥治療，仍未見顯著好轉(zhuǎn)，今為求深入診治，遂來我院就診，擬“發(fā)燒待查細菌感染”收住入院發(fā)熱患者的疾病查房第3頁既往史平素尚體健。個人史有飲酒史40余年，約5兩/天。未戒；否定嗜煙及其它不良癖好。性格開朗。否定冶游史。無地方病及職業(yè)病史，預(yù)防接種史不詳。過敏史否定藥品及食物過敏史?；橛?/p>

23歲結(jié)婚，妻體健，育有2子，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史父母均已故，死因不詳，有2弟兄3姐妹，1姐患有肝硬化，余均健康，否定2系3代家族中有腫瘤病、遺傳病史，現(xiàn)居住家庭組員中無類似疾病史。病情介紹發(fā)熱患者的疾病查房第4頁體溫38.8℃脈搏92次/分呼吸20次/分血壓129/64mmHg，意識清楚，無急慢性病容，無酒醉貌。皮膚鞏膜無黃染。皮膚粘膜未見出血點、瘀點及瘀斑，雙下肢及腰背部可見散在紅斑，大腿處顯著，壓之褪色，未見潰瘍、癤腫及焦痂等皮疹。球結(jié)膜無充血水腫。兩側(cè)頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)未及腫大。咽無紅腫，扁桃體無腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及顯著干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛,Murphy氏征陰性，肝膽脾肋下未及，未及腫塊，肝上界位于右鎖骨中線上第6肋間，移動性濁音陰性，肝區(qū)叩痛陰性，腸鳴音4次/分。雙腎區(qū)叩痛陰性。雙下肢輕度浮腫。病情介紹——體格檢驗發(fā)熱患者的疾病查房第5頁-08-24超敏C反應(yīng)蛋白224mg/L-08-23查血常規(guī):白細胞數(shù)5.61*10^9/L,淋巴細胞百分率10.7%,中性細胞百分率80.2%-08-23查糞便常規(guī)+隱血試驗(OB):隱血+-08-24查紅細胞沉降率測定(ESR):血沉75mm/h-08-24ABO血型判定BRh+病情介紹——輔助檢驗發(fā)熱患者的疾病查房第6頁病情介紹——入院治療發(fā)熱患者的疾病查房第7頁農(nóng)?；颊?，家庭和睦。社會情況發(fā)熱患者的疾病查房第8頁體溫過高與病原體感染相關(guān)；與體溫調(diào)整中樞功效障礙相關(guān)。體液不足與體溫下降期出汗過多和液體攝入量不足相關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與長久發(fā)燒代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足相關(guān)?；顒訜o耐力與發(fā)燒所致肌肉酸痛相關(guān)口腔黏膜改變與發(fā)燒所致口腔黏膜干燥相關(guān)。潛在并發(fā)癥感染性休克入院護理診療發(fā)熱患者的疾病查房第9頁親密觀察病情改變，注意對高熱病人體溫監(jiān)測必要時遵醫(yī)囑使用藥品降溫或物理降溫飲食護理，補充營養(yǎng)和水分加強口腔及皮膚護理做好心理護理高熱病人降溫時應(yīng)注意保暖，同時做好安全防護。護理辦法發(fā)熱患者的疾病查房第10頁六現(xiàn)在病情發(fā)熱患者的疾病查房第11頁相關(guān)知識點學(xué)習(xí)發(fā)燒護理發(fā)熱患者的疾病查房第12頁發(fā)燒是指機體在致熱原作用下，使體溫調(diào)整中樞調(diào)定點上移而引發(fā)調(diào)整性體溫升高，體溫上升超出正常值0.5℃。（產(chǎn)熱增多或散熱降低）發(fā)燒本身不是疾病，是許多疾病一個共同表現(xiàn)。體溫升高時伴有寒戰(zhàn)、皮溫不均、心率或呼吸加緊、以及各組織器官機能和物質(zhì)代謝異常改變。調(diào)整體溫中樞在哪里？下丘腦發(fā)燒定義發(fā)熱患者的疾病查房第13頁發(fā)熱患者的疾病查房第14頁低熱

37.5oC-

38℃，多見于活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；中等熱

38～38.9℃，多見于急性感染；高熱

39～41℃，見急性感染；過高熱＞41℃，如中暑發(fā)燒分類發(fā)熱患者的疾病查房第15頁稽留熱是指體溫恒定地維持在39～40℃以上高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超出1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期(圖1-4-1)。弛張熱

又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超出2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等（圖1-4-2）間歇熱體溫驟升達高峰后連續(xù)數(shù)小時，又快速降至正常水平，無熱期(間歇期)可連續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期重復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等分類——常見類型發(fā)熱患者的疾病查房第16頁波狀熱

體溫逐步上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐步下降至正常水平，連續(xù)數(shù)天后又逐步升高，如此重復(fù)屢次。常見于布氏桿菌病?；貧w熱

體溫急劇上升至39°C或以上，連續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各連續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨羝娼?Hodgkin)病等。不規(guī)則熱

發(fā)燒體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。分類——常見類型發(fā)熱患者的疾病查房第17頁A稽留熱B弛張熱C間歇熱D不規(guī)則熱發(fā)熱患者的疾病查房第18頁體溫上升期：其特點為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼白、無汗。體溫上升方式有驟升（如肺炎球菌性肺炎）和漸升（如傷寒）。高熱連續(xù)期：其特點為產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，患者表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱、呼吸和脈搏加緊。高熱連續(xù)時間因疾病及治療效果而異。退熱期：其特點為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常。臨床表現(xiàn)：患者大量出汗，皮膚溫度降低。退熱方式有驟退和漸退兩種。體溫下降時因大量出汗，易出現(xiàn)虛脫，表現(xiàn)為血壓下降醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理、脈搏細速、四肢厥冷等，應(yīng)注意觀察發(fā)燒分期發(fā)熱患者的疾病查房第19頁發(fā)熱患者的疾病查房第20頁感染性發(fā)燒在發(fā)燒待查中占首位，以細菌引發(fā)感染性發(fā)燒最常見，其次為病毒等。非感染性發(fā)燒血液病與惡性腫瘤，變態(tài)反應(yīng)疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病……發(fā)燒原因發(fā)熱患者的疾病查房第21頁注意對高熱病人體溫監(jiān)測。同時親密觀察其它生命體征，如有異常情況，應(yīng)馬上通知醫(yī)生。物理降溫與藥品降溫：物理降溫（頭部冷敷除外）與藥品降溫不能同時應(yīng)用，原因是藥品降溫過程中，皮膚毛細血管擴張、出汗，經(jīng)過汗液蒸發(fā)帶走許多熱量，物理降溫是冷刺激，皮膚毛細血管收縮。假如藥品降溫和物理降溫同時進行，影響藥品降溫效果。發(fā)燒護理發(fā)熱患者的疾病查房第22頁補充營養(yǎng)和水分：高熱時，因為迷走神經(jīng)興奮降低，使胃腸活動及消化吸收降低；而另一面，分解代謝增加，營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗。引發(fā)消瘦、衰弱和營養(yǎng)不良。所以，應(yīng)供給高熱、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并勉勵病人進食，對不能進食者，必要時用鼻飼補充營養(yǎng)，以填補代謝之消耗。高熱可使其機體喪失大量水分，應(yīng)勉勵病人多飲水，必要時，由靜脈補充液體、營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)等。發(fā)燒護理發(fā)熱患者的疾病查房第23頁加強口腔護理：長久發(fā)燒病人，唾液分泌降低，口腔內(nèi)食物殘渣易于發(fā)酵、促進細菌繁殖，同時因為機體抵抗力低下及維生素缺乏，易于引發(fā)口腔潰瘍，應(yīng)加強口腔護理，降低并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)加強皮膚護理：高熱病人因為新陳代謝率增快，消耗大而進食少，體質(zhì)虛弱，應(yīng)臥床體息降低活動。在退熱過程中往往大量出汗，，及時擦干汗液并更衣以防感冒。應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，加強皮膚護理，防褥瘡發(fā)生。發(fā)燒護理發(fā)熱患者的疾病查房第24頁高熱病人體溫驟降時，常伴有大量出汗，以致造成體液大量丟失，年老體弱及心血管病人極易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速，四肢冰涼等虛脫或體克表現(xiàn)，應(yīng)親密觀察，注意保暖，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)馬上配合醫(yī)生及時處理，不恰當(dāng)?shù)厥褂猛藷釀沙霈F(xiàn)類似情況，應(yīng)慎用高熱出現(xiàn)譫亡，應(yīng)及時用床檔防墜床，出現(xiàn)昏迷時，按昏迷病人護理常規(guī)護理。發(fā)燒護理發(fā)熱患者的疾病查房第25頁發(fā)燒過程心理護理發(fā)燒期：病人心情恐懼、擔(dān)心、不安、煩躁；對發(fā)燒毫無思想準(zhǔn)備，會有一個害怕心理。此期心理護理關(guān)鍵點下：1．安撫病人；2．滿足病人需要3．解除病人痛苦：如病人感口干口渴，護士應(yīng)盡可能提供含糖鹽水，并勉勵多飲，補足大量水與電解質(zhì)，以防發(fā)燒大量出汗后虛脫，并可解除病人煩渴。4．常去探望病人；5．向病人做解釋工作；6設(shè)法增加病人舒適；．特殊照護：對于躁動、幻覺病人，護士應(yīng)從旁守護照料或允許親人陪護，預(yù)防發(fā)生意外。因為發(fā)燒引發(fā)精神癥狀，除降溫外，遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑是必要發(fā)燒護理發(fā)熱患者的疾病查房第26頁發(fā)燒病人飲食護理1.發(fā)燒期間選取營養(yǎng)高易消化流質(zhì)，如豆?jié){、藕粉、果泥和菜湯等。2.體溫下降病情好轉(zhuǎn)，可改為半流質(zhì)，如面條、粥，配以高蛋白、高熱量菜肴，如豆制品、魚類、蛋黃等以及各種新鮮蔬菜。3．恢復(fù)期改為普通飲食，食欲好可給雞、鴨、牛肉、魚、豬肉、蛋、牛奶和豆類等。發(fā)燒護理發(fā)熱患者的疾病查房第27頁發(fā)燒使人體內(nèi)各種營養(yǎng)素代謝增加，氧消耗也增加，體溫每升高1攝氏度，基礎(chǔ)代謝增高13％。肌肉興奮性減低，胃腸蠕動減弱，消化液分泌降低，消化酶活性降低，影響對食物消化吸收。所以，發(fā)燒病人除用藥品治療外，合理補充營養(yǎng)，對改進全身營養(yǎng)情況，促進病體康復(fù)含有主要作用。發(fā)燒病人飲食安排標(biāo)準(zhǔn)以下：

(1)供給高熱能、高蛋白質(zhì)、富含維生素和無機鹽以及口味清淡，易于消化飲食。依據(jù)病情可給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或軟飯。流質(zhì)飲食可選取牛奶、豆?jié){、蛋花湯、稠米湯、綠豆湯、藕粉、鮮果汁、去油雞湯等，半流質(zhì)飲食可選取大米粥、肉末菜末粥、面片湯甩雞蛋、肉末菜末面條、餛飩、豆腐腦、銀耳羹等，軟飯可選取饅頭、面包、軟米飯、包子、瘦肉類、魚、蝦、蛋、瓜茄類、嫩菜葉、水果等食品。(2)供給充分液體，有利于體內(nèi)毒素稀釋和排出，還可補充因為體溫增高喪失水分，可飲開水、鮮果汁、菜汁、米湯、綠豆湯等。(3)忌用濃茶、咖啡、酒精飲料及含有刺激性調(diào)味品(芥末、辣椒、胡椒等)，并限制油膩食物。(4)宜采取少吃多餐制，流質(zhì)飲食每日進食6～7次，半流質(zhì)每日進食5～6次，軟飯每日3～4次，這么既可補充營養(yǎng)物質(zhì)，還可減輕胃腸負擔(dān)，有利于疾病恢復(fù)。發(fā)燒病人飲食標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱患者的疾病查房第28頁藥品降溫物理降溫降溫方法發(fā)熱患者的疾病查房第29頁非甾體類抗炎藥：阿斯匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、尼美舒利、雙氯芬栓——降低發(fā)燒病人體溫，但對正常體溫?zé)o影響其它類退熱藥：復(fù)方氨基比林中藥退熱藥：柴胡注射液、小兒柴桂顆粒、羚羊角口服液藥品降溫發(fā)熱患者的疾病查房第30頁擦浴法：能夠應(yīng)用退熱藥品后隨即給予溫水擦浴其優(yōu)點是：及時使體溫下降，預(yù)防高熱驚厥并使患者有舒適感；溫水擦浴后使體表毛細血管擴張，提前發(fā)揮解熱藥作用，以到達出汗散