心臟檢查廣東醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院心內(nèi)科回皓升心臟檢查專題知識(shí)教育第1頁心臟檢查心臟解剖：位于胸腔內(nèi)，縱膈前下方兩側(cè)：胸膜腔、肺后方：食管、迷走N、胸主A下方：膈肌上方：出入心臟血管心臟檢查專題知識(shí)教育第2頁心臟檢查心底：右后上方，左心房、右心房心尖：左下方，左心室胸肋面(前面)：前上方，右心房、右心室、左心耳、左心室膈面(下面)：后下方，左心室、右心室

右心緣：垂直向下，右心房

左心緣：斜向左下，左心室、左心耳

心臟檢查專題知識(shí)教育第3頁心臟檢查方法：仰臥位，視線與胸廓同高內(nèi)容：（1）心前區(qū)隆起與凹陷（2）心尖搏動(dòng)（3）心前區(qū)異常搏動(dòng)一．視診心臟檢查專題知識(shí)教育第4頁心臟檢查(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常：左右對(duì)稱異常：1．心前區(qū)隆起:先心、兒童風(fēng)心病、心包積液2．心前區(qū)扁平3．雞胸、漏斗胸心臟檢查專題知識(shí)教育第5頁心臟檢查(二)心尖搏動(dòng)

心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁對(duì)應(yīng)部位，使肋間軟組織向外搏動(dòng)正常：第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處,搏動(dòng)范圍直徑2.0-2.5cm心臟檢查專題知識(shí)教育第6頁心臟檢查

觀察內(nèi)容：1．位置改變：

生理：體位，體型，年紀(jì)

病理：(1)心臟：左室大→左下右室大→左左右室大→左下(2)胸部：縱隔移位、胸廓畸形(3)腹部：膈肌位置改變心臟檢查專題知識(shí)教育第7頁心臟檢查2．強(qiáng)度及范圍改變：生理：胸壁厚度，交感興奮病理：增強(qiáng)：左室肥厚、發(fā)燒、貧血、 甲亢減弱或消失：心肌病變、心梗、心包積液、胸水或氣胸心臟檢查專題知識(shí)教育第8頁心臟檢查3．負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。見于：粘連性心包炎，重度右室肥大→順鐘向轉(zhuǎn)位心臟檢查專題知識(shí)教育第9頁心臟檢查(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)1．胸骨左緣第3、4肋間：右室大2．劍突下：右室大與腹主A（瘤）搏動(dòng)判別3．胸骨左緣第2肋間：肺A擴(kuò)張或高壓4．胸骨右緣第2肋間：升主A擴(kuò)張主A弓瘤心臟檢查專題知識(shí)教育第10頁心臟檢查右手全手掌、手掌尺側(cè)或指腹(一)心前區(qū)搏動(dòng)及心尖搏動(dòng)方法：全手掌、指腹心尖搏動(dòng)：心室收縮開始抬舉性心尖搏動(dòng)：左室肥大二．觸診心臟檢查專題知識(shí)教育第11頁心臟檢查（二）震顫（貓喘）方法：尺側(cè)產(chǎn)生機(jī)理：湍流（漩渦）震顫特點(diǎn)：心臟上部——多在收縮期心臟下部——多在舒張期震顫與雜音關(guān)系震顫必定為器質(zhì)性病變

心臟檢查專題知識(shí)教育第12頁

部位及意義：————————————————————————————————

部位

時(shí)期

疾病————————————————————————————————————胸骨右緣第2肋間收縮期主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間連續(xù)性A導(dǎo)管未閉及附近胸骨左緣第3、4肋間收縮期室間隔缺損心尖部*收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期二尖瓣狹窄*胸骨體下端左緣舒張期三尖瓣狹窄心臟檢查專題知識(shí)教育第13頁心臟檢查（三）心包摩擦感方法：手掌尺側(cè)機(jī)理：心包膜纖維素滲出→表面粗糙特點(diǎn)：胸骨左緣第4肋間雙相，粗糙收縮期、前傾位、呼氣末顯著與胸膜摩擦感判別心臟檢查專題知識(shí)教育第14頁心臟檢查心界：絕對(duì)濁音界：相對(duì)濁音界：反應(yīng)心臟實(shí)際大小，形狀三．叩診心臟檢查專題知識(shí)教育第15頁心臟檢查（一）方法１．叩診次序：先左后右由外向內(nèi)自下而上２．適當(dāng)手法：３．力度適中：心臟檢查專題知識(shí)教育第16頁心臟檢查（二）正常心濁音界（三線法）右(cm)肋間左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）心臟檢查專題知識(shí)教育第17頁心臟檢查（三）心濁音界改變1．心臟原因1）左室大→左下，靴形心（主動(dòng)脈瓣病變，高心）2）右室大→兩側(cè)，向左顯著(肺心病、單純二窄）3）雙心室大→兩側(cè)+左下（擴(kuò)張型心肌?。┬呐K檢查專題知識(shí)教育第18頁心臟檢查4）左房與肺A段擴(kuò)大：梨形心（二尖瓣狹窄）5）心包積液：雙側(cè)大，隨體位改變

6）主A擴(kuò)張（瘤）：胸骨右緣第2肋間濁音界擴(kuò)大2．心外原因：胸部疾病，腹部疾病心臟檢查專題知識(shí)教育第19頁心臟檢查（一）瓣膜聽診區(qū)

四．聽診1．二尖瓣聽診區(qū)2．肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)3．主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)4．主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)5．三尖瓣聽診區(qū)心臟檢查專題知識(shí)教育第20頁心臟檢查

聽診次序：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)（二）聽診內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、

雜音、心包摩擦音。心臟檢查專題知識(shí)教育第21頁心臟檢查

1．心率：正常：60-100次/分心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩2．心律：正常：竇性心律竇性心律不齊：吸快呼慢早搏：房性，交界性，室性，二聯(lián)律，三聯(lián)律房顫：心房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生多個(gè)折返所致心臟檢查專題知識(shí)教育第22頁心臟檢查

病因：常見于二窄、冠心病、甲亢房顫聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等心率快于脈率（脈搏短絀）心臟檢查專題知識(shí)教育第23頁心臟檢查

3．心音心音4個(gè)：S1,S2,S3,S4產(chǎn)生機(jī)理及特點(diǎn)（音調(diào)、強(qiáng)度、時(shí)間、部位）：S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，心室收縮開始。S2：主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，心室舒張開始。

S3：心室快速充盈，血流沖擊室壁

S4：心房肌收縮。心臟檢查專題知識(shí)教育第24頁心臟檢查第一、二心音區(qū)分關(guān)鍵點(diǎn)：

S1

S2音調(diào)低音調(diào)高時(shí)間長（0.1s）時(shí)間短（0.08s）心尖部最響心底部最響與S2間隔短與下一S1間隔長與心尖搏動(dòng)同時(shí)心尖搏動(dòng)之后心臟檢查專題知識(shí)教育第25頁心臟檢查心音改變（1）強(qiáng)度改變（心室內(nèi)壓速率）

S1改變：相關(guān)原因：心肌收縮力，心室充盈，瓣膜情況，心外原因增強(qiáng)：二尖瓣狹窄（拍擊性S1）減弱：二尖（主A）瓣關(guān)閉不全、心肌炎（病）、心梗、心衰強(qiáng)弱不等：房顫，完全性AVB心臟檢查專題知識(shí)教育第26頁心臟檢查S2改變：主要原因：循環(huán)阻力、血壓、半月瓣情況S2↑：體、肺循環(huán)阻力↑或血流量↑（高血壓、二窄、肺心、左心衰、左向右分流先心）S2↓：體、肺循環(huán)阻力↓或血流量↓（主、肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全）心臟檢查專題知識(shí)教育第27頁心臟檢查(2)性質(zhì)改變：單音律，胎心律(鐘擺律)，心肌嚴(yán)重病變(AMI，重癥心肌炎)(3)心音分裂：S1分裂：0.03秒↑電延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械延遲：肺動(dòng)脈高壓、右心衰、Ebstein畸形

心臟檢查專題知識(shí)教育第28頁心臟檢查S2分裂：0.035秒↑生理性分裂：青少年多見通常分裂：CRBB，二窄，肺窄二漏，室缺固定性分裂：房間隔缺損反常分裂：CLBB，主窄，重度高血壓心臟檢查專題知識(shí)教育第29頁心臟檢查4．額外心音（1）舒張期額外心音：①奔馬律

舒張?jiān)缙诒捡R律（第三心音奔馬律）機(jī)理：心房血液快速注入心肌衰弱心室，產(chǎn)生振動(dòng)—室性奔馬律特點(diǎn)：低、弱、S2后、心尖部意義：舒張期容量負(fù)荷↑，心肌功效嚴(yán)重障礙（心衰、AMI、心肌炎）心臟檢查專題知識(shí)教育第30頁心臟檢查

與生理性第三心音判別

舒張?jiān)缙诒捡R律

生理性第三心音嚴(yán)重心臟病患者正常人心率多＞100次/分心率多正常3個(gè)心音間隔相等S3與S2較近性質(zhì)相近音調(diào)較低不受體位影響坐位、立位消失心臟檢查專題知識(shí)教育第31頁心臟檢查舒張晚期奔馬律（第四心音奔馬律，收縮期前奔馬律）機(jī)理：左室舒張末壓增高，室壁順應(yīng)性下降，心房收縮加強(qiáng)——房性奔馬律特點(diǎn)：低、弱、S1前、心尖內(nèi)側(cè)意義：收縮期壓力負(fù)荷↑，室壁順應(yīng)性↓（高心，肥厚型心肌病、冠心病）心臟檢查專題知識(shí)教育第32頁心臟檢查四音律：病理性S3、S4同時(shí)出現(xiàn)心率＞120次/分——重合型奔馬律②開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）機(jī)理：瓣葉突然停頓開放特點(diǎn)：高、短、響、S2后、心尖內(nèi)側(cè)意義：瓣膜輕中度狹窄，彈性和活動(dòng)性很好心臟檢查專題知識(shí)教育第33頁心臟檢查③心包叩擊音機(jī)理：心包縮窄，心室舒張?jiān)缙诔溆茏瑁氖冶谡駝?dòng)特點(diǎn)：較響、短促、S2后、心尖部④腫瘤撲落音機(jī)理：心房粘液瘤蒂柄突然擔(dān)心而振動(dòng)特點(diǎn)：低、S2后、心尖或內(nèi)側(cè)、隨體位改變心臟檢查專題知識(shí)教育第34頁心臟檢查（2）收縮期額外心音：①收縮早期噴射音（喀喇音）主動(dòng)脈噴射音肺動(dòng)脈噴射音機(jī)理：主(肺)動(dòng)脈擴(kuò)張主(肺)動(dòng)脈阻力增高主(肺)A瓣狹窄，開放突然受限特點(diǎn)：高、短、脆、S1后、心底部意義：心臟檢查專題知識(shí)教育第35頁心臟檢查②收縮中、晚期喀喇音腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力→收縮期突然被拉緊→振動(dòng)收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音-----二尖瓣脫垂綜合征特點(diǎn)：高、短、脆、心尖區(qū)、可隨體位改變心臟檢查專題知識(shí)教育第36頁心臟檢查（3）醫(yī)源性額外心音①人工瓣膜音②人工起搏音心臟檢查專題知識(shí)教育第37頁心臟檢查

5．心臟雜音

機(jī)理：層流→湍流1）血流加速2）瓣膜口或大血管通道狹窄（器質(zhì)性、相對(duì)性）3）瓣膜關(guān)閉不全（器質(zhì)性、相對(duì)性）4）異常血流通道5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6）大血管瘤樣擴(kuò)張心臟檢查專題知識(shí)教育第38頁心臟檢查

分析雜音5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：1）部位與傳導(dǎo)：2）時(shí)期：收縮期、舒張期、連續(xù)性（功+器）（器質(zhì)性）早期，中期，晚期，全期3）性質(zhì)：音調(diào)、音色心臟檢查專題知識(shí)教育第39頁心臟檢查

4）強(qiáng)度與形態(tài)：影響原因：狹窄程度，心肌收縮力，壓力階差，血流速度收縮期雜音：6級(jí)分法1/6級(jí)：輕2/6級(jí)：清3/6級(jí)：響4/6級(jí)：粗5/6級(jí)：震6/6級(jí)：離舒張期雜音：普通不分級(jí)心臟檢查專題知識(shí)教育第40頁心臟檢查雜音形態(tài)（強(qiáng)度改變規(guī)律）：①遞增型：二窄（雷鳴樣）②遞減型：主漏（嘆氣樣）③遞增—遞減型：主窄（噴射樣）④連續(xù)型：PDA（機(jī)器樣）⑤一貫型：二漏（吹風(fēng)樣）5）體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音影響心臟檢查專題知識(shí)教育第41頁心臟檢查

雜音臨床意義收縮期雜音及特點(diǎn)①二尖瓣區(qū)：功效性：器質(zhì)性、相對(duì)性：二尖瓣關(guān)閉不全②三尖瓣區(qū)：相對(duì)性：三尖瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性：罕見心臟檢查專題知識(shí)教育第42頁心臟檢查

器質(zhì)性與功效性收縮期雜音判別功效性器質(zhì)性年紀(jì)兒童、青少年多見不定部位肺A瓣區(qū)、心尖區(qū)可在任何瓣膜區(qū)性質(zhì)柔和粗糙連續(xù)時(shí)間短，不遮蓋S1長，常占全收縮期

強(qiáng)度普通在3/6級(jí)以下常在3/6級(jí)以上震顫無3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)較遠(yuǎn)而廣泛心臟大小正常有心房或（及）心室增大心臟檢查專題知識(shí)教育第43頁心臟檢查③主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣狹窄器質(zhì)性（多見）、相對(duì)性④肺動(dòng)脈瓣區(qū)：生理性：多見器質(zhì)性、相對(duì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄⑤胸骨左緣第3、4肋間：室缺，室間隔穿孔，肥厚梗阻性心肌病心臟檢查專題知識(shí)教育第44頁心臟檢查舒張期雜音及特點(diǎn)：①二尖瓣區(qū)：二尖瓣狹窄

器質(zhì)性

相對(duì)性（Austinflint)雜音特點(diǎn)粗糙，呈遞增型，柔和，呈遞減型為舒張中晚期雜音為舒張?jiān)缙陔s音常伴震顫無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動(dòng)常有無X線心影二尖瓣型主動(dòng)脈型右室、左房增大左室增大

心臟檢查專題知識(shí)教育第45頁心臟檢查②三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄，罕見③主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全④肺動(dòng)脈瓣區(qū)：相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Graham-Steell雜音）心臟檢查專題知識(shí)教育第46頁心臟檢查

連續(xù)性雜音及特點(diǎn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主—肺A間隔缺損機(jī)理：收縮期、舒張期主A壓＞肺A壓特點(diǎn)：粗、響、機(jī)器樣、震顫6．心包摩擦音機(jī)理：心包纖維蛋白滲出特點(diǎn)：粗糙、高調(diào)、雙期病變：心包炎，心梗，尿毒癥心臟檢查專題知識(shí)教育第47頁血管檢查一．視診1．頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征方法：機(jī)理：右室舒張末壓增高或右室

舒張受限病變：右心功效不全，心包炎心臟檢查專題知識(shí)教育第48頁血管檢查2．毛細(xì)血管搏動(dòng)征方法：機(jī)理：脈壓增大病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟檢查專題知識(shí)教育第49頁血管檢查二．觸診：上肢橈A、下肢足背A、兩側(cè)對(duì)比1．脈搏短絀：脈率＜心率房顫、頻發(fā)室早2．水沖脈方法：機(jī)理：脈壓差↑病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等心臟檢查專題知識(shí)教育第50頁血管檢查3．交替脈節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替，見于左室衰竭4．奇脈（吸停脈）吸氣時(shí)右心舒張受限→回心血量↓→右心排血↓→肺V回流↓→左室排血↓病變：心包積液、心包縮窄5．無脈見于嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎心臟檢查專題知識(shí)教育第51頁血管檢查三．聽診1．槍擊音2．Duroziez（杜氏）雙重雜音毛細(xì)血管搏動(dòng)征，水沖脈，槍擊音，Duroziez雙重雜音——周圍血管征機(jī)理：脈壓差↑常見：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、