急性冠脈綜合征指南急性冠脈綜合征指南第1頁(yè)一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征概念急性冠狀動(dòng)脈綜合征分類(lèi)：ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征:ST段抬高AMIST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高AMI急性冠狀動(dòng)脈綜合征：

因易損或高危斑塊破裂引發(fā)一組心肌缺血臨床綜合征ACC/AHA急性冠脈綜合征指南第2頁(yè)二、急性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)指南ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（第1版，第2版，再修改,158頁(yè)）ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，修改，211頁(yè)）ESC處理ST段抬高急性心肌梗死指南（,39頁(yè)）ESC診療和處理非ST段抬高型急性冠脈綜合癥指南（,63頁(yè)）急性冠脈綜合征指南第3頁(yè)，211頁(yè)年，158頁(yè),39頁(yè),63頁(yè)共471頁(yè)！！！急性冠脈綜合征指南第4頁(yè)三、急性心肌梗死定義及相關(guān)心電圖標(biāo)準(zhǔn)AMI定義:，ESC指南認(rèn)為對(duì)急性心肌梗死可從臨床、心電圖、生物標(biāo)識(shí)物和病理學(xué)特征等不一樣方面進(jìn)行定義.心肌梗死是指長(zhǎng)時(shí)間缺血引發(fā)心肌壞死。診療進(jìn)展性心肌梗死ECG標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)臨床癥狀時(shí)有以下心電圖改變：ST段在J點(diǎn)抬高≥0.2mV(V1~V3)或者≥0.1mV（在其它導(dǎo)聯(lián)）或者ST段壓低或T波異常臨床確診心肌梗死ECG標(biāo)準(zhǔn)為：V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或者Q波≥0.03s(Ⅰ,Ⅱ,aVL,aVF,V4,

V５或V6）ESCSTEMI指南急性冠脈綜合征指南第5頁(yè)四、心電圖在ACS分類(lèi)中作用ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST抬高M(jìn)I不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高M(jìn)IECG急性冠脈綜合征指南第6頁(yè)ACC/AHANSTEMI急性冠脈綜合征指南第7頁(yè)五、心電圖在ACS診療中作用ECG是診療ACS一線診療工具患者抵達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)應(yīng)完成ECG檢驗(yàn)ECG無(wú)ST段抬高者，最少應(yīng)在6小時(shí)和二十四小時(shí)重復(fù)檢驗(yàn)心電圖，有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢驗(yàn)ACC/AHANSTEMI急性冠脈綜合征指南第8頁(yè)六、心電圖在ACS治療中作用急性冠脈綜合征指南第9頁(yè)時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命??！急性冠脈綜合征指南第10頁(yè)七、心電圖在ACS預(yù)后評(píng)定中作用ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST段壓低程度能夠提醒缺血嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)。在2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≥0.5mm(0.05mV),伴有臨床癥狀時(shí)，提醒NSTE-ACSST段壓低≥1mm(0.1mV),1年死亡和MI發(fā)生率為11%ST段壓低≥2mm(0.2mV),1年死亡率升高6倍ESCNSTEACS指南急性冠脈綜合征指南第11頁(yè)死亡率伴隨ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加而增加。初始12導(dǎo)ECG上預(yù)測(cè)死亡主要原因包含左束支阻滯（LBBB）和前壁心肌梗死。

ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南第12頁(yè)八、ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南

（ECG作用和相關(guān)要求）急性冠脈綜合征指南第13頁(yè)(一)院前處理

將心電圖在院前處理中作用定為Ⅱa類(lèi)：2．全部參加高級(jí)生命支持（ACLS）救助人員都應(yīng)該對(duì)懷疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常規(guī)行12導(dǎo)ECG檢驗(yàn)。3．假如存在STEMI證據(jù)，院前救助人員就應(yīng)逐條查對(duì)相關(guān)再灌注“清單”，并將ECG和“清單”結(jié)果傳送給預(yù)定醫(yī)療控制中心和/或收治醫(yī)院。ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南第14頁(yè)(一)院前處理在院前給予溶栓治療中，將ECG作用定為:Ⅱa類(lèi)搶救人員在以下情況下可行院前溶栓治療：（1）救護(hù)車(chē)上有醫(yī)生或者（2）組織精良搶救中心（EMS）配有能夠在現(xiàn)場(chǎng)傳輸12導(dǎo)ECG全職救護(hù)人員，而且救護(hù)人員進(jìn)行過(guò)初步和不停心電圖知識(shí)和STEMI治療培訓(xùn)，能在線下達(dá)醫(yī)囑和有STEMI處理方面有經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)者。ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南第15頁(yè)(二)在急診科初步識(shí)別和處理

將ECG在急診科作用定為Ⅰ類(lèi)：1．全部胸部不適患者（或類(lèi)似心絞痛患者）或有STEMI其它癥狀患者在抵達(dá)急診科后10分鐘之內(nèi)必須行12導(dǎo)ECG檢測(cè)，并呈送給有經(jīng)驗(yàn)急診科醫(yī)生。2．假如初始心電圖不能診療STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時(shí)，應(yīng)每隔5－10分鐘做一次心電圖，或采取連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)ST段改變，方便檢測(cè)到進(jìn)展中ST抬高。3．對(duì)于下壁STEMI患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，方便發(fā)覺(jué)提醒右心室梗死ST段抬高。ACC/AHASTEMI指南12導(dǎo)ECG在急診科是整個(gè)治療決議過(guò)程關(guān)鍵！

急性冠脈綜合征指南第16頁(yè)局限于V1至V4導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移，伴隨右胸導(dǎo)聯(lián)高R波和直立T波，提醒正后壁心梗和左盤(pán)旋動(dòng)脈阻塞。這種情況下，后壁導(dǎo)聯(lián)（V7或V8）及二維超聲心動(dòng)圖非常有利于診療對(duì)于新出現(xiàn)LBBB伴有經(jīng)典缺血病史患者，應(yīng)采取以下3種ECG標(biāo)準(zhǔn)之一診療為心肌梗死：①在QRS正向波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1mV；②V1－V3導(dǎo)聯(lián)上ST下移≥0.1mV；③在QRS呈負(fù)向波導(dǎo)聯(lián)上，ST段≥0.5mV。ACC/AHASTEMI指南因?yàn)镾TEMI患者可能突然出現(xiàn)致命室性心律失常，全部患者抵達(dá)急診科后都要行心電圖監(jiān)測(cè)?。?！

(二)在急診科初步識(shí)別和處理

急性冠脈綜合征指南第17頁(yè)將ECG評(píng)定再灌注治療效果作用定為：Ⅱa類(lèi)1．開(kāi)始溶栓治療后60－180分鐘之間應(yīng)該監(jiān)測(cè)ST段抬高，心律和臨床癥狀等情況。提醒再灌注無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)結(jié)果包含：癥狀減輕保持或恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定性及開(kāi)始治療60－90分鐘內(nèi)ST段抬高幅度降低最少50%。ACC/AHASTEMI指南(二)在急診科初步識(shí)別和處理

急性冠脈綜合征指南第18頁(yè)(三)住院期間處理心電圖監(jiān)測(cè)是CCU工作人員一項(xiàng)主要任務(wù)。他們必須能夠熟練地閱讀心電圖，依據(jù)梗死部位和心律選擇適當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，以及放置導(dǎo)聯(lián)在適當(dāng)部位來(lái)檢測(cè)右室梗死。準(zhǔn)確而適當(dāng)導(dǎo)聯(lián)放置和細(xì)致電極和皮膚處理對(duì)于改進(jìn)ST段監(jiān)測(cè)臨床價(jià)值是很主要護(hù)士應(yīng)該監(jiān)測(cè)缺血ST段改變，尤其是在早晨常規(guī)護(hù)理時(shí)。因?yàn)橛凶C據(jù)顯示，患者在6AM和中午之間更易于出現(xiàn)缺血事件。

ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南第19頁(yè)(三)住院期間處理因?yàn)镾T段改變?cè)谕换颊呖赡芤虿灰粯尤毖獧C(jī)制而使得在不一樣導(dǎo)聯(lián)間改變，所以相關(guān)ST段監(jiān)測(cè)共識(shí)是應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)。包含STEMI在內(nèi)急性冠脈綜合癥患者最應(yīng)優(yōu)先監(jiān)測(cè)ST段。指南提議對(duì)這類(lèi)患者最少監(jiān)測(cè)二十四小時(shí)，直到?jīng)]有不良事件后12到二十四小時(shí)為止。

ACC/AHASTEMI指南急性冠脈綜合征指南第20頁(yè)將ECG技術(shù)估測(cè)梗死面積大小作用定為：Ⅰ類(lèi)全部STEMI患者都要進(jìn)行ECG隨訪二十四小時(shí)，而且在出院時(shí)要評(píng)定再灌注是否成功和/或梗死范圍，評(píng)定方法部分是經(jīng)過(guò)有沒(méi)有新Q波來(lái)確定。

基礎(chǔ)心電圖上ST段移位范圍為測(cè)量心肌受損數(shù)量提供了一個(gè)半定量方法，能夠估測(cè)以后心肌梗死面積大小。采取QRS計(jì)分系統(tǒng)（基于QRS波每個(gè)波間期和幅度），經(jīng)過(guò)12導(dǎo)ECG計(jì)算出來(lái)點(diǎn)數(shù)能夠估測(cè)心肌梗死面積大小。如此算出來(lái)每1個(gè)點(diǎn)代表大約3%左室心肌，這個(gè)方法實(shí)用性已在確診為心急梗死患者尸檢研究中得到證實(shí)。ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間處理急性冠脈綜合征指南第21頁(yè)將ECG診療右心室梗死作用定為：Ⅰ類(lèi)全部下壁STEMI和血液動(dòng)力學(xué)惡化患者都應(yīng)該描記V4R導(dǎo)聯(lián)心電圖，看有沒(méi)有ST段抬高，同時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，方便確定有沒(méi)有右室梗死。在V1導(dǎo)聯(lián)和右前胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST段抬高1mm，是右室缺血患者最有診療價(jià)值ECG表現(xiàn)。

ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間處理急性冠脈綜合征指南第22頁(yè)將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作用分別定為Ⅰ、Ⅱb和Ⅲ類(lèi)Ⅰ類(lèi)1．STEMI患者，如沒(méi)有預(yù)選做心導(dǎo)管治療，而且沒(méi)有高危特征，那么在住院期間或出院后早期要行運(yùn) 動(dòng)試驗(yàn)，方便評(píng)定有沒(méi)有可誘發(fā)心肌缺血和其程度。2．當(dāng)患者基線異常影響ECG診療時(shí)，應(yīng)在行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，加做超聲心動(dòng)圖和心肌灌注影像檢驗(yàn)。Ⅱb類(lèi) STEMI患者能夠在出院前行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以制訂出院后運(yùn)動(dòng)處方或者評(píng)定以前經(jīng)冠脈造影診療冠狀動(dòng)脈病變功效狀態(tài)。ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間處理急性冠脈綜合征指南第23頁(yè)Ⅲ類(lèi)1．未進(jìn)行成功再灌注治療患者在STEMI2天內(nèi)，不應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。2．以下患者不應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，不穩(wěn)定梗死后心絞痛，失代償CHF，致命心律失常，限制運(yùn)動(dòng)能力非心臟原因，及有其它行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)絕對(duì)禁忌證患者。3．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不應(yīng)做為已被預(yù)選做心臟導(dǎo)管手術(shù)STEMI患者而行危險(xiǎn)性分層。

ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間處理急性冠脈綜合征指南第24頁(yè)九、ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段

抬高型心肌梗死指南（）

（ECG作用和相關(guān)要求）急性冠脈綜合征指南第25頁(yè)(一)初始評(píng)定和處理將ECG作用定為：Ⅱa類(lèi)3．全部院前急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）人員對(duì)懷疑為ACS胸痛患者都應(yīng)行12導(dǎo)ECG檢驗(yàn)，提議最好使用帶有計(jì)算機(jī)自動(dòng)診療功效心電圖機(jī)。4．假如12導(dǎo)ECG顯示急性心肌損傷或缺血，高級(jí)生命支持（ACLS）人員就應(yīng)將ECG傳送給預(yù)定醫(yī)療控制機(jī)構(gòu)和收治醫(yī)院。ACC/AHAUA/NSTEMI指南急性冠脈綜合征指南第26頁(yè)(一)初始評(píng)定和處理早期危險(xiǎn)分層中，將心電圖作用分別定為Ⅰ、Ⅱa類(lèi)Ⅰ類(lèi)3．全部胸部不適（或類(lèi)似心絞痛）或有疑似ACS其它癥狀患者，在抵達(dá)急診科后應(yīng)盡快行12導(dǎo)ECG檢驗(yàn)，并送給有經(jīng)驗(yàn)急診醫(yī)生診療評(píng)定，時(shí)間應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成。4．假如初始ECG不能明確診療，但患者癥狀仍連續(xù)存在，而且高度懷疑為ACS時(shí)，應(yīng)每間隔15~30分鐘做一次心電圖，方便發(fā)覺(jué)潛在進(jìn)展中ST段抬高或下移。Ⅱa類(lèi)：3．假如初始心電圖不能明確診療，應(yīng)該加做V7-V9導(dǎo)聯(lián)，方便排除左盤(pán)旋支阻塞所致心肌梗死。4．假如初始心電圖是非診療性，能夠采取連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)代替間斷12導(dǎo)心電圖檢驗(yàn)。ACC/AHAUA/NSTEMI指南急性冠脈綜合征指南第27頁(yè)12導(dǎo)心電圖即使不是完美無(wú)缺，但其作用處于評(píng)定和處理急性心肌缺血患者決議程序中中心地位。在最少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1mV患者中，90%以上患者經(jīng)過(guò)一系列心肌酶測(cè)定而最終確診為心肌梗死。這么患者應(yīng)首先考慮為急性再灌注治療人選。ST段下移患者剛開(kāi)始時(shí)考慮為不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死，判別這二者最終依賴(lài)于檢測(cè)血液中心肌壞死生物學(xué)標(biāo)志物。

ACC/AHAUA/NSTEMI指南(一)初始評(píng)定和處理急性冠脈綜合征指南第28頁(yè)非特異性ST段和T波改變通常被定義為ST段偏移<0.5mm（0.05mV）或T波倒置≤2mm（0.2mV）對(duì)診療幫助不大。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上孤立Q波可能是正常心電圖，尤其是在下壁任何導(dǎo)聯(lián)上都沒(méi)有復(fù)極異常時(shí)。胸痛患者如心電圖完全正常也不能排除ACS可能性，因?yàn)?%~6%這類(lèi)患者最終被證實(shí)患有心肌梗死（定義為NSTEM），而且最少有4%患者被證實(shí)是不穩(wěn)定心絞痛。ST段和T波改變時(shí)必須考慮其它可能常見(jiàn)原因，如ST段抬高常見(jiàn)于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，變異性心絞痛，過(guò)早復(fù)極，左室心尖球囊綜合癥（Takotsnbo心肌?。┖蚖-P-W綜合癥等；而深倒T波見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或吩噻嗪類(lèi)藥品治療患者。ACC/AHAUA/NSTEMI指南(一)初始評(píng)定和處理急性冠脈綜合征指南第29頁(yè)參考心電圖上正后壁心急梗死，依據(jù)心臟磁共振（CMR）成像技術(shù)定位結(jié)果，提出了新定位診療術(shù)語(yǔ)。CMR研究提醒，V1和V2導(dǎo)聯(lián)異常增高R波（等同于Q波）說(shuō)明心肌梗死位于LV側(cè)壁，而I和aVL（但不包含V6）上異常Q波表示中－前壁心肌梗死。因而，心電圖上“后壁”和“高側(cè)壁心梗”在解剖上應(yīng)分別是“側(cè)壁心?！焙汀爸校氨谛墓！?。ACC/AHAUA/NSTEMI指南(一)初始評(píng)定和處理急性冠脈綜合征指南第30頁(yè)(二)早期住院處理ACC/AHAUA/NSTEMI指南出院前危險(xiǎn)分層中，將運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)作用定為：Ⅰ類(lèi)3．選擇負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)依據(jù)靜息時(shí)ECG、運(yùn)動(dòng)能力、當(dāng)?shù)亟淌诤图夹g(shù)配置情況。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于能夠運(yùn)動(dòng)患者有用，這些患者應(yīng)沒(méi)有基礎(chǔ)ST段異常，束支沮滯，LV肥厚，心室間傳導(dǎo)異常，起博心律，預(yù)激和地高辛效應(yīng)等。因?yàn)楹?jiǎn)單、價(jià)廉，操作方法和試驗(yàn)意義解