第一篇內(nèi)科疾病

第一章呼吸系統(tǒng)疾病

思博護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教研室王輝呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第1頁(yè)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)概述呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率約占內(nèi)科疾病1/4，病死率較高，居我國(guó)總?cè)丝谒劳鲈虻谝晃?。呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高，病種復(fù)雜，如，非典等傳染性強(qiáng)，病死率高。如卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，是艾滋病主要死亡原因。主要死因是肺癌，各種肺炎，肺結(jié)核，急性肺損傷，呼吸窘迫綜合癥等疾病呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第2頁(yè)一、呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)及發(fā)病學(xué)特點(diǎn)一.呼吸系統(tǒng)組成：由呼吸道和肺兩大部分組成?！粑腊荷虾粑溃ū?、咽、喉）下呼吸道（氣管和各級(jí)支氣管）▲肺：由肺實(shí)質(zhì)（支氣管樹(shù)和肺泡）和肺間質(zhì)（血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織組成）。二.呼吸系統(tǒng)主要功效：從外界吸入氧，呼出二氧化碳，進(jìn)行氣體交換。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第3頁(yè)

呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率顯著高于其它系統(tǒng)！呼吸系統(tǒng)與外界直接相通，受環(huán)境影響很大，細(xì)菌、病毒、有毒煙霧、冷空氣等均可刺激呼吸道引發(fā)疾病，尤其是城市工業(yè)化迅猛進(jìn)展，大氣污染等原因加劇，更提升了呼吸系統(tǒng)疾病患病率。呼吸系統(tǒng)有低壓、低阻、高容量生理特點(diǎn)，全身血液必須入肺臟進(jìn)行氣體交換，同時(shí)肺內(nèi)血液也必須回流至全身各個(gè)器官。●全身不良因子能夠非常方便進(jìn)入肺臟，所以肺臟是全身腫瘤、細(xì)菌、栓子等好轉(zhuǎn)移器官。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第4頁(yè)二、呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病原因大氣污染和吸煙（北京霧霾天氣、pm2.5）吸煙者慢性支氣管炎患病是非吸煙者2倍吸煙者肺癌發(fā)病率高非吸煙者4倍多吸入性致敏原增加工業(yè)化發(fā)展和生活水平提升，致敏原種類(lèi)和數(shù)量增多，如化工原料、地毯和窗簾中塵螨、空調(diào)中真菌、寵物皮毛、綠化帶花粉等，均是鼻炎和哮喘患病率和發(fā)病率增加原因。感染病原學(xué)變異和耐藥性增加感染是呼吸系統(tǒng)主要原因.呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第5頁(yè)三、呼吸系統(tǒng)疾病診療物理診療：是經(jīng)過(guò)醫(yī)生問(wèn)詢(xún)、視、觸、叩、嗅診來(lái)判別病變一個(gè)方法，是每一位從醫(yī)者基本功。用物理診療方法能夠了解病史、癥狀、治療過(guò)程、病變程度、部位及大約范圍、分泌物性質(zhì)等。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第6頁(yè)（一）病史采集方式：?jiǎn)栐\內(nèi)容：主要了解病人病史及主要癥狀、呼吸系統(tǒng)疾病癥狀主要有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第7頁(yè)（二）、呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀：咳嗽與咳痰呼吸困難咯血胸痛呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第8頁(yè)1、咳嗽與咳痰咳嗽是機(jī)體一個(gè)保護(hù)性反射動(dòng)作，借咳嗽反射能夠去除呼吸道分泌物和異物。引發(fā)咳嗽、咳痰常見(jiàn)病因有：①感染原因：以病毒和細(xì)菌感染常見(jiàn)，如：肺炎、肺結(jié)核、支氣管炎、胸膜炎等。②物理化學(xué)原因：異物灰塵、吸煙、刺激性氣體、過(guò)冷過(guò)熱空氣等。③過(guò)敏原因：解除或吸入過(guò)敏原，如花粉、油漆等。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第9頁(yè)急性刺激性干咳——上感咳嗽+白色泡沫或粘液性痰——慢支咳嗽+大量膿性痰（靜置后分三層）——支擴(kuò)，肺膿腫咳嗽+鐵銹色痰——肺炎鏈球菌肺炎咳嗽+紅棕色膠胨樣痰——克雷白桿菌肺炎咳嗽+膿性惡臭痰——厭氧菌感染咳嗽+巧克力色痰——阿米巴性肺膿腫咳嗽+粉紅色泡沫樣痰——急性肺水腫呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第10頁(yè)注意統(tǒng)計(jì)痰液量、顏色和性質(zhì)。如：急性上呼吸道感染病人——干咳伴有發(fā)燒；腫瘤壓迫氣管或支氣管時(shí)——咳嗽伴有金屬音慢性支氣管炎——咳嗽多與晨起體位改變相關(guān)支氣管炎、肺炎或哮喘——早期咳泡沫痰鐵銹色痰——肺炎球菌性肺炎粉紅色泡沫痰——急性肺水腫支氣管擴(kuò)張、肺膿腫——咳大量膿性痰，如伴有厭氧菌感染，則有惡臭味。▲痰量減與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感染加重客觀指標(biāo)。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第11頁(yè)用藥（1）遵醫(yī)囑給予抗生素（痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)）如：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染可選擇青霉素、氨芐西林等。（2）鎮(zhèn)咳藥：復(fù)方甘草合劑、氯化銨。痰液粘稠不易咳出時(shí)，用生理鹽水或低滲鹽水加入藥品霧化吸入，稀釋痰液、濕潤(rùn)呼吸道，有利于排痰。猛烈干咳時(shí)可選取噴托維林、可待因。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第12頁(yè)（1）指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽：適合用于神志清醒能配合病人。每2～4h進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸，吸氣后屏氣片刻，然后連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第13頁(yè)（2）拍背和胸壁振蕩：適合用于長(zhǎng)久臥床、久病體弱、排痰困難病人。拍背方法是病人取側(cè)臥位，操作者兩手手指指腹并攏拱成杯狀，以手腕力量，從肺底由外向內(nèi)、由下向上，快速有規(guī)律叩拍背部，邊拍邊勉勵(lì)病人咳嗽，每側(cè)肺葉重復(fù)叩擊1～3min，注意避開(kāi)脊柱。或指導(dǎo)病人雙側(cè)前臂屈曲，兩手掌置于鎖骨下，咳嗽時(shí)用手臂叩擊前胸或側(cè)胸壁使氣管分泌物松脫，易于痰液排出。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第14頁(yè)為臥床病人拍背：呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第15頁(yè)（3）濕化呼吸道：適合用于痰液黏稠而不易咳出者。慣用超聲霧化吸入療法，利用超聲波能使藥液變成細(xì)微氣霧，由呼吸道吸入，在霧化吸入中加入痰液溶解劑以稀釋痰液；若加入平喘藥、抗生素及減輕黏膜水腫激素類(lèi)效果更佳。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第16頁(yè)超聲霧化吸入：呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第17頁(yè)（4）體位引流：適合用于痰液較多病人，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等疾病。利用重力作用，使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。方法：病變部位或痰液潴留部位在上，引流支氣管開(kāi)口向下，引流時(shí)間每次15～30min，每日2～3次，宜在早上起床后或睡前進(jìn)行，不宜在飯后。大咯血者和嚴(yán)重心血管疾病禁忌。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第18頁(yè)體位引流:呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第19頁(yè)（5）機(jī)械吸痰：適合用于意識(shí)不清或分泌物黏稠無(wú)力咳出病人。在無(wú)菌操作下可經(jīng)病人口、鼻腔、氣管插管或氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。注意：在操作中，動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提，每次吸痰不超出10s，以免加重缺氧，同時(shí)給與氧氣吸入，提升血氧含量。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第20頁(yè)機(jī)械吸痰：呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第21頁(yè)2、呼吸困難——指呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)勁，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深度異常。按病因分類(lèi)：①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第22頁(yè)病人呼吸困難時(shí)表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第23頁(yè)①吸氣性呼吸困難：當(dāng)上呼吸道部分梗阻時(shí)，病人吸氣時(shí)可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷——稱(chēng)“三凹征”。見(jiàn)于上呼吸道狹窄。如：氣管異物、喉頭水腫、氣管或大支氣管炎癥等引發(fā)吸氣費(fèi)勁、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。②呼氣性呼吸困難：當(dāng)下呼吸道部分梗阻時(shí)，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫造成小支氣管痙攣性狹窄。病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)勁、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等癥狀。③混合性呼吸困難：當(dāng)重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等引發(fā)肺換氣面積降低和通氣障礙，表現(xiàn)吸氣和呼氣均費(fèi)勁。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第24頁(yè)3、咯血——指喉部以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出。常見(jiàn)病因：

肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、風(fēng)心病、急性肺水腫。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第25頁(yè)●依據(jù)咯血量多少可分為：①痰中帶血。②小量咯血，一次出血量﹤100ml③中等量咯血，一次出血量在100～300ml④大量咯血，一次出血量﹥300ml或24h﹥600ml。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第26頁(yè)★咯血與嘔血判別判別項(xiàng)目咯血嘔血病因

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變等

出血前癥狀

咽部癢感、胸悶、咳嗽等

上腹部不適、惡心嘔吐等

出血方式

咯出

嘔出血顏色鮮紅棕黑色、暗紅色、有時(shí)鮮紅

血內(nèi)混有物泡沫痰

食物殘?jiān)?、胃?/p>

酸堿反應(yīng)

堿性

酸性

黑便

無(wú)（咽下血液時(shí)可有）

有，可呈柏油樣便連續(xù)數(shù)日出血后痰性狀痰中帶血

無(wú)痰

呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第27頁(yè)4、胸痛——是因?yàn)樾貎?nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引發(fā)胸部疼痛。主要由胸部病變所致?！Ｒ?jiàn)病因：（1）胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)炎癥和損傷。（2）呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經(jīng)官能癥等?！弁葱再|(zhì)：隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、刀割樣痛或壓榨性疼痛。如自發(fā)性氣胸在猛烈勞動(dòng)、深吸氣或咳嗽時(shí)突然發(fā)生猛烈胸痛，屏氣時(shí)疼痛消失。心肌梗死病人在體力勞動(dòng)、飽餐、情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)連續(xù)、壓榨性劇痛并向左肩部放射。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第28頁(yè)突發(fā)胸疼+呼吸困難+干咳——自發(fā)氣胸胸疼+發(fā)燒——大葉性肺炎，結(jié)核性胸膜炎，肺膿腫胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺癌常見(jiàn)疾病疼痛癥狀呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第29頁(yè)達(dá)標(biāo)測(cè)評(píng):1.呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀（）A.咳嗽咳痰B.咳血C.嘔血D.呼吸困難E.胸痛呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第30頁(yè)2.以下說(shuō)法錯(cuò)誤是（）A.肺水腫時(shí)，痰成粉紅色泡沫樣。B.肺炎鏈球菌感染時(shí)痰呈鐵銹色痰C.惡臭痰提醒厭氧菌感染D.常年咳嗽提醒急性支氣管炎。呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第31頁(yè)7.【多項(xiàng)選擇題】呼氣性呼吸困難主要見(jiàn)于（）A.喉頭水腫B.支氣管哮喘C.肺炎D.肺氣腫E.胸腔積液呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第32頁(yè)

2.呼吸困難程度怎樣分級(jí)？答：依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)關(guān)系可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。Ⅰ度：日常活動(dòng)不受限制，中、重度體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促；Ⅱ度：能與同年紀(jì)健康人一樣行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促；Ⅲ度：與同年紀(jì)健康人一樣行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；Ⅳ度：按自己步速行走數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行中需要休息；Ⅴ度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。

呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第33頁(yè)（三）呼吸系統(tǒng)疾病體征呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第34頁(yè)（四）呼吸系統(tǒng)疾病檢驗(yàn)體格檢驗(yàn)：系統(tǒng)全方面體格檢驗(yàn)?zāi)軌蛄私獠∽儾课?、性質(zhì)及范圍。痰液檢驗(yàn)：主要目標(biāo)是做細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)：普通胸部χ線片能夠了解病變部位、范圍及病變基本性質(zhì)。肺功效檢驗(yàn)：主要判斷病人通氣和換氣功效情況，還能夠?qū)膊〕潭扰袛嘀委熡^察、預(yù)后預(yù)計(jì)，慣用是肺功效檢驗(yàn)。纖維支氣管鏡檢驗(yàn)呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析概述第35頁(yè)四呼吸系統(tǒng)疾病防治進(jìn)展呼吸系統(tǒng)疾病主要治療方法（一）抗感染抗菌藥品在呼吸系統(tǒng)內(nèi)分布：正常人在全身給藥后，支氣管和肺組織中藥品濃度是同期血濃度1/30~1/40，提醒有肺—血或支氣管—血屏障存在?？股剡M(jìn)入肺組織量與療效親