張加裕，主治醫(yī)師，碩士研究生。2011年畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院。擅長(zhǎng)眼表疾病、角膜病、眼外傷、白內(nèi)障等眼科疾病診治。曾至上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院眼科師從我國(guó)著名眼底病專家趙培泉教授學(xué)習(xí)、進(jìn)修半年。發(fā)表SCI論文2篇，中華系列一級(jí)雜志5篇，國(guó)家二級(jí)雜志近十篇。現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一

角膜病現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一大綱要求一、目的要求：1．掌握角膜炎的臨床基本癥狀、發(fā)展規(guī)律及治療原則2．熟悉角膜的解剖及生理特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)角膜病對(duì)視力損害是我國(guó)目前主要致盲眼病之一3．了解角膜變性及營(yíng)養(yǎng)不良、角膜腫瘤和角膜先天異常的臨床表現(xiàn)和處理原則現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一眼球解剖現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜的組織結(jié)構(gòu)（顯微解剖）現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一其中角膜上皮層、后彈力層損傷后可再生，前彈力層、基質(zhì)層、內(nèi)皮損傷后不可再生。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜內(nèi)皮現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一1，位于眼球的最前部，暴露，易受傷和感染。2，透明，屈光力強(qiáng)（約43D，占總屈光70%），是屈光系統(tǒng)的重要組成部分。3，無(wú)血管，具有相對(duì)免疫赦免性；營(yíng)養(yǎng)差，病變時(shí)修復(fù)慢。4，含有豐富三叉神經(jīng)末梢，感覺(jué)敏銳，病變是刺激癥狀重。角膜的解剖和生理特點(diǎn)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜炎是如何發(fā)生的？現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜炎病因1.外傷+感染：細(xì)菌、真菌、病毒、棘阿米巴等.2.局部蔓延：結(jié)膜病變角膜上皮鞏膜病變角膜基質(zhì)層虹膜睫狀體病變角膜內(nèi)皮3.內(nèi)源性：全身性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良等.4.其他：神經(jīng)麻痹、暴露性等.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜炎臨床病理過(guò)程（外源性）外傷+致病菌角膜浸潤(rùn)痊愈透明云翳角膜潰瘍愈合斑翳

白斑

角膜穿孔愈合粘連性角膜白斑角膜瘺繼發(fā)性青光眼眼內(nèi)炎角膜葡萄腫失明

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜炎分期（臨床上）浸潤(rùn)期潰瘍形成期潰瘍消退期愈合期現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一浸潤(rùn)期：角膜水腫、混濁、刺激征，視力下降現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一潰瘍形成期：基質(zhì)脫落，角膜組織缺損、膨出或穿孔、刺激征、視力下降、失明現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一潰瘍消退期：浸潤(rùn)減輕、水腫消退；缺損修復(fù)、新生血管長(zhǎng)入；癥狀減輕現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜云翳：能透見(jiàn)虹膜紋理角膜斑翳：能透見(jiàn)虹膜角膜白斑：不能透見(jiàn)虹膜愈合期：上皮再生、瘢痕修復(fù)；瘢痕性混濁及虹膜粘連；癥狀減輕、并發(fā)癥表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜云翳現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜斑翳現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜白斑現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一臨床表現(xiàn)1，刺激癥狀：疼痛/、畏光、流淚、眼瞼痙攣2，睫狀充血3，角膜浸潤(rùn)混濁或潰瘍4，視力不同程度下降5，膿性分泌物現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一診斷1，病史：眼外傷史、使用藥物史、既往史、感冒發(fā)熱史2，臨床表現(xiàn)3，實(shí)驗(yàn)室檢查：病變區(qū)刮片鏡檢、微生物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一治療原則去除病因控制感染增強(qiáng)抵抗力促進(jìn)愈合減少瘢痕現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜炎臨床病理過(guò)程（外源性）外傷+致病菌角膜浸潤(rùn)痊愈透明云翳角膜潰瘍愈合斑翳

白斑

角膜穿孔愈合粘連性角膜白斑角膜瘺繼發(fā)性青光眼眼內(nèi)炎角膜葡萄腫失明

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一細(xì)菌性角膜炎

危險(xiǎn)因素眼部外傷角膜暴露倒睫接觸鏡瞼緣炎已有的角膜病污染的滴眼液全身免疫抑制糖尿病風(fēng)濕病營(yíng)養(yǎng)障礙嚴(yán)重?zé)齻杳袁F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一細(xì)菌可以以無(wú)性或者遺傳重組兩種方式繁殖，最主要的方式是以二分裂法這種無(wú)性繁殖的方式：一個(gè)細(xì)菌細(xì)胞細(xì)胞壁橫向分裂，形成兩個(gè)子代細(xì)胞?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一細(xì)菌性角膜炎臨床特點(diǎn)

發(fā)病急癥狀：眼痛、視力下降、畏光、流淚等伴較多膿性分泌物體征：結(jié)膜水腫、睫狀或混合充血，浸潤(rùn)灶、潰瘍形成現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一革蘭氏陽(yáng)性菌所致角膜潰瘍：圓形或橢圓形局灶性膿腫病灶伴有邊界明顯灰白基質(zhì)浸潤(rùn)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一革蘭氏陰性菌所致角膜潰瘍：快速發(fā)展的角膜液化性壞死、基質(zhì)變薄、大量前房積膿現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一細(xì)菌性角膜炎診斷與治療

診斷：病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查治療：藥物治療：抗生素治療。用藥步驟：視病情而定。其他治療：散瞳、口服維生素、膠原酶抑制劑等。手術(shù)治療：角膜清創(chuàng)術(shù)（＜1/3角膜厚度）、角膜移植

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜捐獻(xiàn)與角膜移植姚貝娜捐獻(xiàn)角膜現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜移植手術(shù)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜移植手術(shù)視頻現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一真菌性角膜炎常有植物外傷史起病相對(duì)緩慢，病程長(zhǎng)刺激癥狀相對(duì)較輕病灶呈灰白色，欠光澤，干燥粗糙，邊界清楚，病灶易被“刀片”刮下，可有“偽足”或“衛(wèi)星灶”、粘稠的前房積膿刮片可找到菌絲，真菌培養(yǎng)可陽(yáng)性真菌性角膜炎臨床特點(diǎn)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一“苔蘚樣”、“牙膏狀”白色高起角膜面病灶現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜共焦顯微鏡下真菌菌絲形態(tài)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一真菌性角膜炎診斷植物性外傷史，局部或全身長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥、糖皮質(zhì)激素使用病史自覺(jué)癥狀輕，病程緩慢2-4周角膜病灶特征大量不典型病例需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查確診現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一真菌性角膜炎治療抗真菌藥物多烯類如0.25%兩性霉素B滴眼液、5%那他霉素滴眼液咪唑類如0.5%咪康唑滴眼液嘧啶類如1%氟胞嘧啶滴眼液嚴(yán)重者球結(jié)膜下注射、全身抗真菌藥物禁用激素手術(shù)治療：角膜移植（角膜板層移植、穿透性角膜移植等）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一單皰病毒性角膜炎1，原發(fā)感染：2歲內(nèi)小孩多見(jiàn)，首次感染僅1%發(fā)病，99%為病毒攜帶者。2，復(fù)發(fā)感染：主要見(jiàn)于成年人。

病毒潛伏于神經(jīng)節(jié)，角膜組織。

免疫力低下、感冒發(fā)熱、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑應(yīng)用等。單皰病毒性角膜炎病因：?jiǎn)渭儼捳畈《?型或2型感染現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一單皰病毒性角膜炎臨床表現(xiàn)原發(fā)病毒感染：1.發(fā)熱、耳前淋巴結(jié)腫大2.唇部或皮膚皰疹3.急性濾泡性結(jié)膜炎4.假膜性結(jié)膜炎5.眼瞼皮膚皰疹6.點(diǎn)狀或樹(shù)枝狀角膜炎現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一復(fù)發(fā)病毒感染三種類型：1.樹(shù)枝狀或地圖狀角膜炎2.盤狀角膜炎3.壞死性角膜炎現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一樹(shù)枝狀角膜炎現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一地圖狀角膜炎現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一盤狀角膜炎角膜上皮完整，中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫，一般不伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一壞死性角膜炎：角膜基質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)壞死浸潤(rùn)灶、新生血管，可使角膜出現(xiàn)潰瘍、變薄甚至穿孔現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一單皰病毒性角膜炎診斷與治療診斷形態(tài)學(xué)：潰瘍特征治療1，抗病毒治療，局部和全身使用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷2，干擾素配合抗病毒藥物治療3，防止細(xì)菌或真菌的混合感染4，盤狀角膜基質(zhì)炎局部使用激素，前提必須聯(lián)合抗病毒藥物控制

樹(shù)枝狀或地圖狀角膜炎禁用激素

5，手術(shù)治療，角膜移植

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜變性老年環(huán)角膜邊緣變性角膜帶狀變性現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一

老年環(huán)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一邊緣性角膜變性（Terrien邊緣變性）現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一

角膜帶狀變性現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜營(yíng)養(yǎng)不良1，家族性角膜營(yíng)養(yǎng)不良顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良斑狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良格子狀角膜變性2，F(xiàn)uchs內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良---大泡狀角膜病變現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一

顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一

斑狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一大泡性角膜病變現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜軟化癥病因維生素A缺乏臨床表現(xiàn)1患兒消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良2角膜、結(jié)膜Biot斑3角膜上皮干燥伴潰瘍或穿孔治療1盡早補(bǔ)充維生素A及治療營(yíng)養(yǎng)不良2治療角膜感染、穿孔等并發(fā)癥現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一蠶食性角膜炎現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一先天性角膜異常大角膜>12mm小角膜<10mm扁平角膜、球形角膜、圓錐角膜、角膜皮樣囊腫等現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一思考題1，感染性角膜炎在何種情況下允許使用激素滴眼液2，細(xì)菌性角膜潰瘍中何種最嚴(yán)重？為什么？3，如何鑒別細(xì)菌性、真菌性和單皰病毒性角膜炎？如何治療？4，如何防止角膜軟化癥？現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一病例1，年輕女性，20歲，主訴：右眼紅痛、畏光流淚1天。2，現(xiàn)病史：1天前配戴隱形眼鏡后出現(xiàn)右眼眼紅、眼痛，畏光、流淚，伴睜眼困難等不適。？？？現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一

眼表疾病現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一大綱要求一、目的要求：1．掌握眼表疾病的概念2．熟悉淚液的性狀及功能3．了解眼表疾?。òǜ裳郯Y）的臨床表現(xiàn)及治療原則現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一一、概述：眼表：解剖學(xué)指起始于上下瞼緣之間內(nèi)側(cè)的全部上皮組織，主要包括角膜上皮、結(jié)膜上皮、（淚膜）。眼表疾病（ocularsurfacedisease,OSD）的概念，泛指損害眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。狹義眼表疾病-----指角、結(jié)膜上皮疾病廣義眼表疾病-----包括結(jié)膜、角膜、眼瞼、淚器、淚道疾病，泛指參與維持眼表健康的防護(hù)體系的破壞?，F(xiàn)在是67頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一中央角膜上皮周邊眼表角膜緣球結(jié)膜結(jié)膜上皮穹窿結(jié)膜瞼結(jié)膜淚膜(tearfilm)眼表概念的重要特征就是強(qiáng)調(diào)組成眼表的各成分互相作用，形成一個(gè)互為依賴的有機(jī)整體。

現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一淚膜淚膜(tearfilm)---淚液在眼表上皮均勻地分布，形成一層液體的薄膜。含有蛋白質(zhì)，主要有生長(zhǎng)因子、神經(jīng)肽、白細(xì)胞介素、免疫球蛋白、蛋白酶類、抗微生物肽類等?，F(xiàn)在是69頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一眼表與淚膜脂質(zhì)層：瞼板腺、Zeis腺分泌水樣層：淚腺和副淚腺分泌粘蛋白層：結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一淚膜功能1，填補(bǔ)角膜上皮缺損，形成均勻、光滑的表面。2，維持上皮的濕潤(rùn)狀態(tài)。3，抑制病原微生物生長(zhǎng)。4，為上皮提供氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?，F(xiàn)在是71頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一淚膜與眼表關(guān)系眼表的上皮層被穩(wěn)定的淚膜所保護(hù)眼表的上皮層參與穩(wěn)定的淚膜形成眼表疾病----眼表上皮層和淚膜任何一方的異常改變，都將引起角結(jié)膜上皮或淚膜的病變現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一

眼表上皮如何更新的？現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一干細(xì)胞（stemcells）干細(xì)胞：它們是一些壽命長(zhǎng)且具有強(qiáng)大的細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，負(fù)責(zé)細(xì)胞的更新和組織的再生。特征：準(zhǔn)確無(wú)誤地增生解剖學(xué)防護(hù)良好特殊的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一人類角膜緣的Vogt柵欄結(jié)構(gòu)是角膜干細(xì)胞存在的具體部位?，F(xiàn)在是75頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一干細(xì)胞：角膜上皮-------角膜緣的干細(xì)胞結(jié)膜上皮-------結(jié)膜干細(xì)胞角、結(jié)膜上皮的健康有賴于其下基質(zhì)微環(huán)境的健康和覆蓋其表面的淚膜的穩(wěn)定現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一二、眼表疾病分類1，干眼（角結(jié)膜干燥癥）2，角膜緣干細(xì)胞缺乏----原正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵占和替代現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一干眼干眼(dryeye)是指由于淚液的量或質(zhì)的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀的一類疾病。它是最為常見(jiàn)的眼表疾病。

淚液缺乏型干眼分蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一干眼檢查與診斷現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜緣干細(xì)胞缺乏原發(fā)性有先天性無(wú)虹膜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變、慢性角膜緣炎等。繼發(fā)性有：化學(xué)或熱燒傷、Stevens-Johnson綜合征以及配戴角膜接觸鏡導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞損害?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一Stevens-Johnsonsyndrome是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變，口腔黏膜、唇黏膜、生殖器黏膜和結(jié)膜常受累。還可伴發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、腎功能衰竭、肺栓塞、胃腸道出血、膿毒血癥等現(xiàn)象?，F(xiàn)在是81頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一角膜緣干細(xì)胞缺乏現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一三、眼表疾病的治療原則對(duì)角膜、結(jié)膜、淚液的有效維持和重建提供上皮生長(zhǎng)的、相對(duì)健康的基質(zhì)和基底膜（結(jié)膜移植、羊膜移植、板層角膜移植）必須存在有活力的眼表上皮干細(xì)胞（角膜緣移植）現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng)改善干眼癥狀現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期一眼表重建手術(shù)盡可能保留健康的眼表上皮（保留角