呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防

一概述定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染，屬院內(nèi)感染性肺炎。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷VAP通常依據(jù)三項(xiàng)指標(biāo)：（1）感染的體征；（2）X線胸片新出現(xiàn)或加重的浸潤(rùn)片影；（3）肺實(shí)質(zhì)感染的細(xì)菌學(xué)依據(jù)。

確診VAP可采用以下標(biāo)準(zhǔn)之一：

（1）開(kāi)胸肺組織活檢，或在無(wú)結(jié)核和腫瘤情況下快速肺組織活檢；（2）胸腔積液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；（3）呼吸道分泌物與血培養(yǎng)為同種細(xì)菌，且藥敏結(jié)果一致；（4）尸檢行肺組織病理學(xué)檢查。VAP的危害VAP增加患病率和病死率（VAP病死率24％～76％），延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療用費(fèi)。二流行病學(xué)在接受機(jī)械通氣的ICU患者中，肺炎的患病率明顯升高，約為無(wú)機(jī)械通氣支持患者的3～21倍，VAP的發(fā)生率為6％～52％。應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，VAP的危險(xiǎn)度每天增加1％～3％。三病原學(xué)細(xì)菌仍然是最常見(jiàn)的致病菌，病原菌種類與VAP發(fā)生的時(shí)間、既往住院病史及抗生素的使用等有關(guān)。據(jù)CDC統(tǒng)計(jì)，金黃色葡萄球菌（金葡菌）、銅綠假單胞菌、腸球菌及肺炎克雷伯菌占院內(nèi)感染性肺炎病原菌的50％以上。早發(fā)性VAP（氣管插管后48～72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)）常由于插管過(guò)程中吸入口咽部、胃腸道寄生菌群（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌）引起，革蘭陰性桿菌僅占17％，多數(shù)為對(duì)抗生素敏感細(xì)菌。與此相反，晚發(fā)性VAP（氣管插管72小時(shí)后出現(xiàn)）中，30％～71％由革蘭氏陰性桿菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌科或不動(dòng)桿菌）或耐甲氧西林金葡菌（MRSA）導(dǎo)致。VAP的致病菌耐藥率普遍較高，而且常為多重耐藥。四發(fā)病機(jī)制VAP的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)。發(fā)生VAP必須具備下列條件之一：患者的防御功能障礙；有足夠數(shù)量的致病菌到達(dá)患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機(jī)制，或者出現(xiàn)很強(qiáng)的致病菌。發(fā)病機(jī)制VAP的主要感染途徑包括：口咽部微生物的誤吸；直接吸入含有細(xì)菌的微粒；遠(yuǎn)處感染灶的血行播散；致病菌穿透肺組織，或從鄰近部位經(jīng)膈肌或胸壁傳播（罕見(jiàn)）；胃腸道移位.五VAP的預(yù)防（1）醫(yī)務(wù)人員教育和感染監(jiān)控（2）醫(yī)務(wù)人員教育（3）對(duì)使用呼吸機(jī)治療的人員進(jìn)行針對(duì)VAP防治的培訓(xùn)，可改善臨床預(yù)后及降低醫(yī)療花費(fèi)。感染監(jiān)控

臨床監(jiān)控：對(duì)院內(nèi)細(xì)菌性肺炎易感的ICU病人進(jìn)行監(jiān)控，了解近期感染趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，了解病原微生物和藥物敏感性資料，有利于制定合理的預(yù)防、治療方案。設(shè)備監(jiān)控：不必對(duì)呼吸治療裝置、肺功能測(cè)定儀器、吸入麻醉裝置進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控性培養(yǎng)。切斷病原體的傳播ICU環(huán)境地面定期消毒，適當(dāng)通風(fēng)；嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，減少、縮短探視時(shí)間和探視人數(shù)，減少病人外出檢查機(jī)會(huì)。切斷細(xì)菌在人群中的傳播

無(wú)論是否帶手套，接觸粘膜及呼吸道分泌物、被呼吸道分泌物污染的物品、氣管插管或氣管切開(kāi)的病人和病人使用中的呼吸裝置前后應(yīng)洗手。有研究充分證明了嚴(yán)格洗手的重要性。防護(hù)措施防護(hù)措施：Klein等發(fā)現(xiàn)，在ICU中，通過(guò)加強(qiáng)簡(jiǎn)單的隔離措施（一次性隔離衣和乳膠手套），可使每日感染率減半，并使首次感染的發(fā)生時(shí)間從平均第8天延遲到第20天。但目前對(duì)是否需穿隔離衣尚有爭(zhēng)議。器械、裝置的消毒、滅菌和儲(chǔ)存

一般措施：滅菌或消毒前將所有器械、裝置徹底清洗；半危險(xiǎn)性器械或裝置采用高水平消毒或滅菌，并于清潔櫥柜儲(chǔ)存；一次性使用的器械或裝置不得重復(fù)使用。呼吸機(jī)：呼吸機(jī)內(nèi)部的機(jī)械結(jié)構(gòu)未被考慮為細(xì)菌污染的主要來(lái)源，因此，沒(méi)有必要對(duì)其進(jìn)行高水平消毒或滅菌。在呼氣管路放置濾器或冷凝水收集器有助于防止機(jī)械通氣病人對(duì)周圍環(huán)境的污染，但此濾器對(duì)預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的重要性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。呼吸機(jī)管道、加濕器呼吸機(jī)管道：每例病人都應(yīng)使用消毒后的或新的通氣管道。如果管道被污染，則要進(jìn)行更換。不必定期更換呼吸機(jī)管道，該管道應(yīng)至少使用48小時(shí)后方考慮更換，最長(zhǎng)更換時(shí)間尚無(wú)推薦。加濕器：被動(dòng)加濕器至少應(yīng)用48小時(shí)，最長(zhǎng)可1周更換1次。冷凝水處理冷凝水處理：使用加熱式、氣泡式濕化器的機(jī)械通氣病人，患肺炎的潛在危險(xiǎn)主要來(lái)源于吸氣管道中的冷凝水。冷凝水產(chǎn)生速度為30（10～60）ml/h，其會(huì)被來(lái)源于病人口咽部的細(xì)菌污染。Craven等研究顯示，使用中的吸氣管道，細(xì)菌定植率2小時(shí)為33％，12小時(shí)為64％，24小時(shí)則達(dá)80％，管道中定植的細(xì)菌通常與病人痰液中的病原菌一致。當(dāng)管道有移動(dòng)，如吸痰、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)設(shè)置、喂食或護(hù)理病人時(shí)，污染的冷凝水可返流至病人的氣管、支氣管中，可能增加病人患肺炎的危險(xiǎn)。應(yīng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防這類事件的發(fā)生，定期引流冷凝水。因呼吸管路冷凝水中的微生物可通過(guò)處理冷凝水的醫(yī)務(wù)人員的手傳播給其他病人，醫(yī)務(wù)人員在處理冷凝水后應(yīng)洗手。

其它（1）在吸氣管中使用加熱絲升高吸入氣體溫度，可減少吸氣管中冷凝水的形成；（2）用于不同病人之前，便攜式呼吸機(jī)、氧傳感器和其他在多個(gè)病人間使用的呼吸裝置應(yīng)進(jìn)行高水平消毒或滅菌；（3）復(fù)蘇用的手動(dòng)復(fù)蘇氣囊應(yīng)進(jìn)行高水平消毒或滅菌。機(jī)械通氣病人的系統(tǒng)管理呼吸道管理對(duì)于機(jī)械通氣病人至關(guān)重要，包括有效通氣，充分氣體濕化，調(diào)整病人體位，定期翻身、拍背、吸痰，及時(shí)去除各種非必需的介入設(shè)施，操作中遵循相應(yīng)要求。盡量縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間：如有可能，盡早拔除氣管插管，酌情使用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）或雙相氣道正壓通氣（BiPAP）。氣管插管途徑：與經(jīng)鼻氣管插管相比，經(jīng)口氣管插管者鼻竇炎及VAP發(fā)生率降低，且氣管插管無(wú)鼻竇炎者VAP發(fā)生率低，故推薦經(jīng)口氣管插管。呼吸道分泌物的吸引：（1）應(yīng)戴無(wú)菌手套進(jìn)行相應(yīng)操作；（2）如果使用開(kāi)放式吸引系統(tǒng)，應(yīng)使用一次性無(wú)菌氣管內(nèi)吸引導(dǎo)管；（3）吸引導(dǎo)管再次進(jìn)入病下呼吸道前，應(yīng)使用無(wú)菌液體清除導(dǎo)管內(nèi)的分泌物；（4）多次使用的封閉式吸引系統(tǒng)或一次性使用的開(kāi)放式吸引系統(tǒng)哪種更有助于預(yù)防肺炎尚無(wú)定論。目前推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)，但對(duì)其更換頻度尚無(wú)推薦；（5）用于不同病人時(shí)，應(yīng)更換整條吸引管路；（6）建議進(jìn)行氣囊上方、聲門下方分泌物吸引或持續(xù)引流。消化系統(tǒng)管理胃管：如有可能，建議經(jīng)口放置胃管，置管后應(yīng)確認(rèn)位置。如有指征，盡早拔除。抑酸藥或H2受體拮抗劑：不建議常規(guī)應(yīng)用，限制預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物的使用，不推薦酸化飲食。不建議常規(guī)全身或局部應(yīng)用抗生素進(jìn)行選擇性消化道脫污染?？谇蛔o(hù)理：可使用氯已定（洗必泰）漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。體位：與水平面成30o～45