糖尿病外周血管病變及處理四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院陳樹.05.28糖尿病的外周血管病變和處置第1頁全球（中國）糖尿病流行病學(xué)AdaptedfromWHO.Availableat/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf.AccessedFebruary23,.糖尿病患者（百萬）0100200400198530019952030

(預(yù)測)9.7%（中國＞20歲人群）年9千萬9.8%（成都、西昌）年糖尿病的外周血管病變和處置第2頁50%2型糖尿病診療時就有并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥腦血管疾病冠心病周圍血管疾病UKPDSGroup.UKPDS33.Lancet1998;352:837–853.糖尿病的外周血管病變和處置第3頁PAD定義：周圍動脈粥樣硬化造成動脈狹窄，甚至發(fā)生閉塞，使遠端組織出現(xiàn)對應(yīng)缺血痙攣或壞死。1.HiattWR.JVascSurg.;36:1283-1291.2.《老年周圍動脈硬化閉塞性疾病》主編李小鷹，山東科學(xué)技術(shù)出版社

PAD分類：下肢動脈硬化癥、頸動脈硬化癥、腎動脈硬化癥、腸系膜動脈硬化癥等動脈粥樣硬化血栓形成過程什么是周圍血管疾?。≒AD）糖尿病的外周血管病變和處置第4頁心腦血管疾病-重視PAD-忽略正常脂質(zhì)條文纖維斑塊動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂/開裂&

血栓形成MI缺血性卒中/TIA急性肢體缺血臨床無癥狀年紀不停增加穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS}AdaptedfromStary,etal.Circulation1995;92:1355-1374.糖尿病的外周血管病變和處置第5頁亞洲地域糖尿病外周動脈閉塞性疾病流調(diào)多國家橫斷面研究入選標準:>50歲以上糖尿病患者有一個以上危險原因排除標準:截肢、1個月內(nèi)發(fā)生CVA或MI、透析或腎移植N=7300，中國1397（20.6%）異常結(jié)果定義:ABI<0.9baPWV在1400-1800cm/sec管珩，劉志民，李光偉，等,中華醫(yī)學(xué)雜志，87（1）：23－27糖尿病的外周血管病變和處置第6頁中國結(jié)果PAD發(fā)生率50歲組：5%60歲組：12%70歲組：28%80歲組：52%管珩，劉志民，李光偉，等,中華醫(yī)學(xué)雜志，87（1）：23－27糖尿病的外周血管病變和處置第7頁思考PAD是糖尿病主要并發(fā)癥之一PAD發(fā)生與年紀、糖尿病病程、種族相關(guān)年紀60歲以上糖尿病病程＞10年應(yīng)常規(guī)檢驗評價PAD情況管珩，劉志民，李光偉，等,中華醫(yī)學(xué)雜志，87（1）：23－27糖尿病的外周血管病變和處置第8頁糖尿病外周血管病變（足）難愈性足潰瘍,疼痛和截肢最常見病因62%足部難愈潰瘍與缺血相關(guān)46%截肢與缺血相關(guān)下肢缺血使肢體對感染抵抗力降低外周血管病變組織不能獲足夠氧及營養(yǎng)物質(zhì)排出代謝廢物不力治療藥品不能抵達糖尿病的外周血管病變和處置第9頁怎樣及時發(fā)覺糖尿病下肢血管病變？早期發(fā)覺各種臨床表現(xiàn)：腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重。出現(xiàn)傷口時，經(jīng)久難愈。相關(guān)臨床檢驗：足部血管搏動觸診非創(chuàng)傷性血管檢驗創(chuàng)傷性血管檢驗糖尿病的外周血管病變和處置第10頁

糖尿病足病理生理學(xué)1、感覺和運動神經(jīng)病變2、自主神經(jīng)病變3、血管病變4、感染糖尿病的外周血管病變和處置第11頁糖尿病足臨床表現(xiàn)

1.普通表現(xiàn)（色素從容、麻木）2.足潰瘍3.足壞疽：干性壞疽濕性壞疽

4.缺血足糖尿病的外周血管病變和處置第12頁臨床表現(xiàn)主要因為肢體局部血供不足所致早期無顯著臨床癥狀表現(xiàn)各異血管閉塞水平、程度、部位、側(cè)支循環(huán)建立情況癥狀:間歇性跛行、休息痛體征:足部冰涼、無脈癥、肢體抬高時肢端變白或發(fā)紅、皮膚變薄、壞疽、難治性潰瘍等糖尿病的外周血管病變和處置第13頁臨床表現(xiàn)休息痛:

對應(yīng)血管狹窄≥75%

夜間足部肌肉深部疼痛肢體抬高加重雙足下垂位或走路可減輕癥狀

糖尿病的外周血管病變和處置第14頁糖尿病足病變相關(guān)檢驗

臨床檢驗客觀試驗運動功效肌萎縮肌無力踝反射電生理檢驗

自主功效出汗降低胼胝定量發(fā)汗試驗足溫靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動脈搏動多普勒檢驗蒼白足涼水腫TcPo2糖尿病的外周血管病變和處置第15頁糖尿病足病變相關(guān)檢驗

臨床檢驗客觀試驗形態(tài)和畸形足趾畸形足X片跖骨頭突起足壓力檢驗Charcot畸形胼胝感覺功效音叉振動覺Biothesionmeter溫度覺溫度閾值測試尼龍絲觸覺（7克）糖尿病的外周血管病變和處置第16頁糖尿病足試驗室檢驗1.踝肱指數(shù)測定：方法：踝動脈-肱動脈血壓比值(ABI)

正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死糖尿病的外周血管病變和處置第17頁糖尿病足試驗室檢驗2.血液流變學(xué)檢驗全血粘度、血漿比粘度、全血還原粘度上升紅細胞聚集指數(shù)上升紅細胞剛性指數(shù)上升血漿纖維蛋白原含量上升糖尿病的外周血管病變和處置第18頁糖尿病足試驗室檢驗3.下肢血管彩色多譜勒檢驗：血管腔狹窄血流量加速度/減速度

早期病變：〈25%〈35%〉1.2--1.4輕度病變：〈25%--50%〈35%--50%〉1.4--1.6中度病變：〈50%--75%〈50%--70%〉1.6--1.8重度病變：〈75%〈70%〉1.8or0糖尿病的外周血管病變和處置第19頁糖尿病足試驗室檢驗

4.肌電圖及誘發(fā)電位：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺神經(jīng)受損。5.足部X-線檢驗：6.動脈造影：7.潰瘍表面分泌物培養(yǎng)：糖尿病的外周血管病變和處置第20頁下肢血運判斷螺旋CT血管造影(SCTA)

三維立體血管圖象顯示與病人身體長軸平行血管尤其有價值操作簡單、安全、無創(chuàng)、分辨率高部份替換血管造影磁共振血管造影(MRA)發(fā)覺血管狹窄敏感性和特異性高不需造影劑糖尿病的外周血管病變和處置第21頁

0級：皮膚無開放性病灶1級：肢斷皮膚有開放性病灶2級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織3級：肌腱韌帶組織破壞4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽5級：足大部或全部壞疽糖尿病足分級糖尿病的外周血管病變和處置第22頁治療治療目標預(yù)防全身動脈粥樣硬化疾病進展預(yù)防發(fā)生心血管事件預(yù)防截肢或降低截肢平面改進間歇性跛行患者功效狀態(tài)糖尿病的外周血管病變和處置第23頁治療方向危險原因控制:戒煙、減體重(BMI﹤25)、控制血糖、血壓、血脂、血粘異常有指導(dǎo)運動療法：非介入性治療中最有效方法運動康復(fù)鍛煉最少需要3-6個月藥品治療:抗血小板治療、血管擴張藥品治療、抗凝治療（定時、長程）介入治療/外科手術(shù)治療缺血嚴重而內(nèi)科治療無效則需行經(jīng)皮糖尿病的外周血管病變和處置第24頁針對發(fā)病機理使用藥品抗凝劑(血小板、凝血酶原)抗氧化劑（維生素C/E）醛糖還原酶抑制劑（依帕斯他、水飛薊）AGEs阻滯劑特異性PKC抑制劑（細辛）糖尿病的外周血管病變和處置第25頁糖尿病外周血管治療

糖尿病周圍神經(jīng)病變處理胰島素降糖維生素血管擴張藥神經(jīng)營養(yǎng)藥

糖尿病周圍血管病變處理川芎嗪低分子肝素?zé)舯K花西洛他唑前列腺素E2丹參

嚴格控制感染糖尿病的外周血管病變和處置第26頁前列環(huán)素（PGI2）是什么？

PGI2是第9個被發(fā)覺前列腺素（A,B,C,---I）；

PGI2產(chǎn)生于血管、支氣管、腎臟和肺臟等；在病理狀態(tài)下，PGI2產(chǎn)生降低；

PGI2含有強抗血小板聚集作用；

PGI2含有有效血管擴張作用；

PGI2含有抑制胃酸分泌作用；

PGI2化學(xué)不穩(wěn)定性；

PGI2血漿半衰期（t1/2）非常短，不可能口服用藥。

糖尿病的外周血管病變和處置第27頁一氧化氮（NO）和前列環(huán)素（PGI2）關(guān)系PGI2eNOScAMPNOPGI2cAMPcGMP血管內(nèi)皮細胞血管平滑肌細胞血管擴張PGI2糖尿病的外周血管病變和處置第28頁作用機制前列環(huán)素（PGI2）德納?

與血小板和血管平滑肌前列環(huán)素受體相結(jié)合→激活血小板內(nèi)河血管平滑肌細胞內(nèi)腺甘酸環(huán)化酶（AC）→使細胞內(nèi)cAMP增加→抑制Ca2+流入→抑制血小板活化→抗血小板聚集、擴張血管糖尿病的外周血管病變和處置第29頁德納?藥理作用紅血球平滑筋細胞単球／好中球血小板內(nèi)皮細胞抗炎癥作用抗血小板作用內(nèi)皮機能改進作用血管平滑筋増殖抑制作用血管拡張作用血流改進