老年急性冠脈綜合征年3月15日老急性冠脈綜合征第1頁主要特點(diǎn)臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)分層與診療治療辦法預(yù)防與綜合管理老急性冠脈綜合征第2頁急性冠脈綜合征包含：急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛是威脅老年人生命最常見疾病老急性冠脈綜合征第3頁國外資料：60%AMI患者年紀(jì)超出75歲我國資料：非ST段抬高AMI(NSTEMI)患者平均年紀(jì)63歲ST段抬高型心肌梗死（STEMI）平均62歲老急性冠脈綜合征第4頁主要特點(diǎn)多支血管病變病變復(fù)雜多為彌漫、鈣化、迂曲病變慢性閉塞病變多部分患者已經(jīng)存在側(cè)支循環(huán)老急性冠脈綜合征第5頁主要特點(diǎn)老年人器官功效減退伴隨各種疾病伴有心功效不全、瓣膜疾病、其它伴隨疾病如合并糖尿病、腎功效不全、腦血管疾病老急性冠脈綜合征第6頁老年心血管病理生理特點(diǎn)血管硬化度增加左心室功效受損血管內(nèi)皮功效異常β腎上腺能反應(yīng)性下降心臟貯備降低心功效代償能力差老急性冠脈綜合征第7頁臨床表現(xiàn)不經(jīng)典經(jīng)典AMI不足40%常見：氣短，呼吸困難，惡心、嘔吐、乏力暈厥、急性意識喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀老急性冠脈綜合征第8頁臨床表現(xiàn)疼痛為主要表現(xiàn)--80歲以下部位：胸、其它部位：10%上腹痛，伴惡心、嘔吐頭頸部、咽部、下頜部痛牙痛、頸痛、肩背痛無痛性心肌梗死：15-75%老急性冠脈綜合征第9頁就診入院延遲：胸痛輕微認(rèn)知受損合并其它疾病診療困難：合并陳舊心梗、心臟傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯造成心電圖不經(jīng)典同時(shí)發(fā)生急性疾病，或其它疾病惡化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髖部骨折老急性冠脈綜合征第10頁NSTEMI最常見，85歲以上者占55%65歲以下者不足40%心梗2天死亡率＜657.7%65-7518.1%＞7533.1%老急性冠脈綜合征第11頁AMI老年出院后，每增加10年，6個(gè)月死亡率增加70%STEMI并發(fā)癥如心臟游離壁破裂心源性休克更常見與老年人游離壁破裂病死率＞90%心源性休克即使及時(shí)進(jìn)行最正確治療，病死率＞50%STEMI老年住院患者生存者一年病死率可達(dá)30-40%死亡最多發(fā)生在最初30天內(nèi)85歲以上和65歲以下相比，死亡率增加了10倍女性：65歲以下30%，85歲以上62%，更不經(jīng)典，死亡率更高老急性冠脈綜合征第12頁危險(xiǎn)分層與診療早期識別高危主動治療高危患者低?；颊?，需要深入評定冠脈病變造成心肌缺血范圍和嚴(yán)重程度，再依據(jù)評定結(jié)果決定深入治療辦法強(qiáng)調(diào)主動治療高危同時(shí)，防止對低危老年過分治療造成過多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及支出老急性冠脈綜合征第13頁血清肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）對危險(xiǎn)分層及預(yù)后評定有主要價(jià)值非ST段抬高患者中，對檢出老年小灶心肌梗死更有價(jià)值BNP、NT-ProBNP除了作為心力衰竭診療指標(biāo)，也可用于ACS危險(xiǎn)分層老年如疑為ACS應(yīng)收入院觀察，連續(xù)監(jiān)測心電圖和心肌損傷標(biāo)識物改變，動態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)評定老急性冠脈綜合征第14頁治療辦法老年人干預(yù)治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存，必須慎重考慮并評價(jià)老年人治療潛在獲益治療方案應(yīng)依據(jù)個(gè)體情況，并存疾病，認(rèn)知狀態(tài)，預(yù)期壽命，患者意愿及不良反應(yīng)評定獲益或風(fēng)險(xiǎn)綜合確定治療策略老急性冠脈綜合征第15頁STEMI再灌注治療治療關(guān)鍵：早期再灌注（溶栓或介入）臨床上，年紀(jì)越大，，再灌注治療比率越低65-69歲，69%接收再灌注治療85歲以上只有20%老年人就診時(shí)，經(jīng)常不符合STEMI再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)遵照STEMI再灌注治療整體目標(biāo)，盡可能縮短閉塞血管再通時(shí)間，防止任何治療辦法延遲老急性冠脈綜合征第16頁溶栓治療除注意年紀(jì)原因外，應(yīng)注意有沒有高血壓，TIA、腦卒中，等病史并評定發(fā)生出血及其它出血風(fēng)險(xiǎn)多數(shù)研究證實(shí)老年人心肌梗死溶栓與年輕人一樣獲益85歲以上老年人，溶栓出血性卒中發(fā)生率1.7%，顯著低于30天病死率30.3%高齡老年ACS患者溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌癥和其它年紀(jì)組相同，沒有充分理由將高齡作為溶栓禁忌老急性冠脈綜合征第17頁75歲以上高齡ACS患者溶栓藥品劑量調(diào)整為慣用劑量75%，以降低出血性并發(fā)癥新型溶栓藥：Hirulog用于老年，使老年溶栓獲益風(fēng)險(xiǎn)比有增加老急性冠脈綜合征第18頁直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）PCI腦部并發(fā)癥發(fā)生率較低，有降低死亡率優(yōu)勢直接PCI治療AMI臨床效果和遠(yuǎn)期預(yù)后可優(yōu)于溶栓治療年美國心臟病協(xié)會國家心血管數(shù)據(jù)：8828例平均84歲高齡老年患者，PCI（75%支架）高齡ACS患者進(jìn)行了3個(gè)月隨訪，結(jié)果發(fā)覺，與接收冠脈旁路移植術(shù)，單純藥品治療比，早期接收PCI者不良事件發(fā)生率最低薈萃分析：PCI能改進(jìn)老年人STEMI臨床預(yù)后老急性冠脈綜合征第19頁冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）高齡患者進(jìn)行CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期病死率、MI和卒中發(fā)生率均增加術(shù)后并發(fā)癥和卒中發(fā)生率更高GRACE研究：65歲以下出血性事件2-3%85歲以上高達(dá)6%大于70歲AMI患者，應(yīng)首先考慮介入治療非體外循環(huán)旁路移植（CPB）優(yōu)于常規(guī)CABG老急性冠脈綜合征第20頁再灌注治療策略條件允許，應(yīng)主動進(jìn)行介入治療沒有條件，強(qiáng)調(diào)溶栓主要性高度個(gè)體化，而并非僅僅依據(jù)指南做出選擇老急性冠脈綜合征第21頁UA/NSTEMI介入治療主要目標(biāo)是快速緩解心肌缺血和預(yù)防心臟事件高危不穩(wěn)定UA/NSTEMI患者，如經(jīng)充分藥品治療后療效不佳，推薦早期進(jìn)行介入治療進(jìn)行早期血管重建治療面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，不過介入治療總體獲益可能更大年紀(jì)不應(yīng)成為進(jìn)行早期介入治療障礙老急性冠脈綜合征第22頁TACTICA-TIMI結(jié)果：比較6個(gè)月主要終點(diǎn)事件發(fā)生率中青年：早期PCI相對降低20.4%早期（30d）死亡率或MI年紀(jì)≥65歲患者早期PCI相對降低42%早期死亡率或MI年紀(jì)≥75歲患者早期PCI相對降低56%早期死亡率或MI年紀(jì)≥75歲患者早期PCI重度出血發(fā)生率3倍于非手術(shù)治療老急性冠脈綜合征第23頁FRISC-II研究表明，老年ACS患者早期介入治療在降低死亡和心肌梗死方面顯著獲益，且這種獲益可連續(xù)1年以上GRACE研究，表明血運(yùn)重建治療改進(jìn)全部包含高齡患者預(yù)后老年及高齡ACS患者因?yàn)槌：喜⑻悄虿?，冠脈病變復(fù)雜，常為小血管，長病變及彌漫性病變并存老急性冠脈綜合征第24頁美國國家心血管網(wǎng)協(xié)作研究，接收PCI≥80歲老年患者與＜80歲患者，近10萬例，進(jìn)行分析比較，≥80歲老年患者PCI后發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中和出血并發(fā)癥多，并發(fā)癥增加2-4倍，BASKET試驗(yàn)，老年患者和3支血管病變、多發(fā)病變、長病變和小血管病變者使用藥品洗脫支架（DES）和金屬裸支架對比，與＜80歲患者，DES顯著降低再狹窄，老急性冠脈綜合征第25頁圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中血管急性閉塞、外周血管并發(fā)癥（如穿刺部位出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等）以及抗栓治療中出血發(fā)生率較年輕患者顯著增加老急性冠脈綜合征第26頁ACS藥品治療抗血小板和抗栓治療：主要阿司匹林、氯吡咯雷、肝素、低分子肝素和血小板IIb/IIIa受體拮抗劑等盡早應(yīng)用阿司匹林，劑量75-325mg/d阿司匹林獲益不受年紀(jì)影響，高危及老年絕對獲益最大老急性冠脈綜合征第27頁指南推薦氯吡咯雷用于全部ACS病人，不論是否計(jì)劃進(jìn)行PCI進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)前5d應(yīng)停用氯吡咯雷一項(xiàng)老年患者觀察性研究，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡咯雷增加出血風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林劑量小于100mg/d時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)最低老急性冠脈綜合征第28頁血小板IIb/IIIa受體拮抗劑獲益結(jié)論不一致年ACC/AHA指南指出：已應(yīng)用阿司匹林和低分子肝素ACS患者行PCI治療時(shí)，血小板IIb/IIIa受體拮抗劑不作為常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用老急性冠脈綜合征第29頁肝素年ESC心肌再血管化指南：盡管老年患者應(yīng)用肝素出血風(fēng)險(xiǎn)增加，隨機(jī)臨床研究證據(jù)顯示老年NSTEMI-ACS患者應(yīng)接收與非老年患者相同抗凝治療，對于中高危和極高危NSTEMI-ACS患者應(yīng)用低分子肝素是Ia類指征老急性冠脈綜合征第30頁年紀(jì)相關(guān)凝血和纖溶系統(tǒng)改變可能影響抗栓治療效果，增齡與肝素出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，普通肝素輕易受其它原因影響，劑量應(yīng)依據(jù)體重調(diào)整低分子肝素使用方便，無需檢測APTT，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板降低，能夠替換普通肝素伴隨增齡腎功效下降，老年人經(jīng)腎去除抗凝因子降低，低分子肝素去除降低，體內(nèi)蓄積增加，是造成慢性腎功效不全患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加主要原因老急性冠脈綜合征第31頁應(yīng)依據(jù)體重（普通肝素）和腎功效（低分子肝素）調(diào)整老年人抗凝藥品劑量EXTRACTTIMI25研究，肌酐去除率Ccr＜30ml/min；Ccr30-60；Ccr60-90；Ccr＞90ml/min患者大出血發(fā)生率分別：5.7%，3.5%，2.3%，1.2%ASSENT3-PLUS研究，年紀(jì)大于75歲，應(yīng)用常規(guī)劑量肝素造成卒中和顱內(nèi)出血發(fā)生率增加，應(yīng)按年紀(jì)調(diào)整藥品劑量老急性冠脈綜合征第32頁直接凝血酶抑制劑比伐盧定，有研究顯著降低75歲以上患者1年病死率，且出血發(fā)生率顯著下降證據(jù)少，尚不推薦預(yù)防消化道出血：可同時(shí)給予抑酸藥，質(zhì)子泵抑制劑，胃粘膜保護(hù)劑老急性冠脈綜合征第33頁改進(jìn)心肌缺血β受體阻滯劑可降低AMI死亡率、再缺血事件、心力衰竭、室上性及室性心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)用需慎重?zé)o禁忌癥老年ACS患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)開始使用β受體阻滯劑對左心室射血分?jǐn)?shù)下降A(chǔ)MI患者應(yīng)早期予血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥（ACEI）如沒有禁忌，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)開始給予ACEI治療老急性冠脈綜合征第34頁在患者能夠耐受前提下，β受體阻滯劑和ACEI均應(yīng)逐步增加劑量到達(dá)靶劑量伴有慢性阻塞性肺部疾病、心功效不全、低血壓、心率慢者，應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開始滴定，檢測用藥后患者臨床癥狀，體征改變并及時(shí)調(diào)整劑量和治療方案，以免不良反應(yīng)老急性冠脈綜合征第35頁硝酸酯類藥品經(jīng)過擴(kuò)血管，減輕心臟負(fù)荷改進(jìn)心肌缺血ACS早期應(yīng)用可減輕心肌缺血癥狀，但不能降低死亡率鈣離子拮抗劑只在上訴藥品治療癥狀未緩解或?qū)ι显V藥品不能耐受時(shí)使用老急性冠脈綜合征第36頁調(diào)脂治療早期使