結直腸癌診療指南第1頁/共39頁結直腸癌診療規(guī)范解讀

（2015年版）第2頁/共39頁主要內容概述診斷技術與應用病理評估外科治療內科治療放射治療肝轉移治療規(guī)范局部復發(fā)治療規(guī)范腸造口的康復治療隨訪第3頁/共39頁概述流行病學：我國結直腸癌（colorectal

cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。）其中，城市地區(qū)遠高于農村，且結腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。背景：提高醫(yī)療機構結直腸癌診療水平，改善結直腸癌患者預后，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。第4頁/共39頁診斷技術與應用臨床表現(xiàn)：早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：排便習慣改變大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）腹痛或腹部不適腹部腫塊腸梗阻相關癥狀貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等第5頁/共39頁診斷技術與應用疾病史和家族史大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關：潰瘍性結腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應詳細詢問患者相關病史。遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應詳細詢問患者相關家族病史：遺傳性非息肉病性結直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。第6頁/共39頁診斷技術與應用體格檢查一般狀況評價、全身淺表淋巴結情況腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系、有無盆底種植等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染第7頁/共39頁診斷技術與應用實驗室檢查血常規(guī)：了解有無貧血尿常規(guī)：觀察有無血尿，結合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)大便常規(guī)：注意有無紅細胞、膿細胞,糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。生化及肝功能結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉移患者建議檢測CA125第8頁/共39頁診斷技術與應用內窺鏡檢查:直腸鏡和乙狀結腸鏡適用于病變位置較低的結直腸病變所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢查，但以下情況除外1.一般狀況不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連；3.肛周或嚴重腸道感染；4.婦女妊娠期和月經期。第9頁/共39頁診斷技術與應用影像學檢查1．結腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無復發(fā)轉移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉移的部位。第10頁/共39頁診斷技術與應用影像學檢查4．MRI檢查：MRI檢查的適應證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目：(1)直腸癌的術前分期；(2)結直腸癌肝轉移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5.經直腸腔內超聲檢查：推薦直腸腔內超聲或內鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于病情復雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉移，推薦使用。7．排泄性尿路造影：不推薦術前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。第11頁/共39頁診斷技術與應用病理組織學檢查病理活檢明確占位性質是結直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結直腸癌治療。確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關基因狀態(tài)以指導進一步治療。第12頁/共39頁診斷技術與應用開腹或腹腔鏡探查術如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術：1．經過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無效的下消化道大出血。第13頁/共39頁診斷技術與應用結直腸癌的診斷步驟結直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結束后推薦行cTNM分期第14頁/共39頁診斷技術與應用結直腸癌的鑒別診斷.結腸癌主要與以下疾病進行鑒別：（1）炎癥性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結腸癌的癥狀相似，結腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法（2）闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。第15頁/共39頁診斷技術與應用結直腸癌的鑒別診斷結腸癌主要與以下疾病進行鑒別：（3）腸結核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結腸癌癥狀相似。但腸結核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。第16頁/共39頁診斷技術與應用結直腸癌的鑒別診斷結腸癌主要與以下疾病進行鑒別（5）血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。（6）阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。（7）淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結腸，也可發(fā)生于降結腸及直腸。淋巴瘤與結腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。第17頁/共39頁診斷技術與應用直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別：（1）痔。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，結腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。第18頁/共39頁外科治療（一）結腸癌的外科治療規(guī)范。1．結腸癌的手術治療原則。（1）全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。（3）推薦銳性分離技術。（4）推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦遵循“不接觸”手術原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。第19頁/共39頁外科治療（二）直腸癌的外科治療。直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。第20頁/共39頁內科治療內科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，新輔助治療/輔助治療或者姑息治療；必須要及時評價療效和不良反應,并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調整。重視改善患者生活質量及合并癥處理,包括疼痛/營養(yǎng)/精神心理等。第21頁/共39頁內科治療（一）結直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學科討論是否可行手術。第22頁/共39頁內科治療（二）結直腸癌輔助治療。輔助治療應根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后8周內開始，化療時限應當不超過6個月。第23頁/共39頁內科治療（三）復發(fā)/轉移性結直腸癌化療。（四）其它治療。1.術中或術后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應用。2.晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療第24頁/共39頁內科治療（五）最佳支持治療最佳支持治療應該貫穿于患者的治療全過程，建議多學科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預防處理止痛藥物不良反應。同時關注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。2.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導腸內營養(yǎng)支持。3.精神心理干預：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預和必要的精神藥物干預。第25頁/共39頁直腸癌放射治療規(guī)范放射治療適應證。直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移。對于某些不能耐受手術或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。第26頁/共39頁直腸癌放射治療規(guī)范1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術后，有以下因素之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，建議術后放療。（1）術后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。第27頁/共39頁直腸癌放射治療規(guī)范2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。3．根治術后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術前放化療者，必須行術后同步放化療。4．局部晚期不可手術切除的直腸癌（T4），必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術。第28頁/共39頁直腸癌放射治療規(guī)范5．Ⅳ期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉移灶必要時行姑息減癥放療。6．局部區(qū)域復發(fā)直腸癌：可切除的局部復發(fā)患者，建議先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。第29頁/共39頁直腸癌放射治療規(guī)范（二）放射治療規(guī)范1.靶區(qū)定義。2.照射技術。3.照射劑量。第30頁/共39頁結直腸癌肝轉移治療規(guī)范結直腸癌肝轉移的定義①同時性肝轉移。結直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術后6個月內發(fā)生的肝轉移。②異時性肝轉移。結直腸癌根治術6個月后發(fā)生的肝轉移。第31頁/共39頁結直腸癌肝轉移治療規(guī)范可切除的結直腸癌肝轉移的治療（1）手術治療（2）新輔助化療。第32頁/共39頁結直腸癌肝轉移治療規(guī)范不可切除的結直腸癌肝轉移的治療（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術切除原發(fā)灶以外，不可切除的結直腸癌肝轉移，推薦多學科討論后進行新輔助化療。化療過程中每6-8周評估療效，一旦達到可手術切除條件，建議盡早手術。轉化后可切除的結直腸癌肝轉移等同適用上述可切除的肝轉移相關治療原則。經多學科討論確定肝轉移不可能轉化為可切除和/或合并不可切除的肝外轉移，參見<復發(fā)/轉移性結直腸癌化療>。（2）射頻消融。①一般情況不適宜或不愿意接受手術治療的可切除結直腸癌肝轉移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。②預期術后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉移灶，對剩余直徑小于3cm的轉移病灶進行射頻消融。第33頁/共39頁局部復發(fā)直腸癌的治療規(guī)范治療原則根據(jù)患者和病變的具體情況評估，可切除或潛在可切除患者爭取手術治療，并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用；不可切除的患者建議放、化療結合的綜合治療第34頁/共39頁腸造口康復治療第35頁