老年人山東老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁(yè)/共18頁(yè)服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)主要內(nèi)容第2頁(yè)/共18頁(yè)隨著年齡增加，人的身體和心理狀態(tài)會(huì)發(fā)生變化。一般而言，老年人的體力、精力比成年人要差些，年齡增加可使軀體功能減退、患病增加，甚至失去一定的生產(chǎn)生活能力。正因?yàn)槔夏耆私】禒顩r容易出問(wèn)題，才更需要有效的健康管理來(lái)降低健康風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防疾病的發(fā)生。不能因?yàn)槔夏耆私】禒顩r易出問(wèn)題就放棄不管，任其發(fā)展；甚至認(rèn)為老年就意味著生病和失能。這是亟待扭轉(zhuǎn)的關(guān)于老年健康認(rèn)識(shí)誤區(qū)。老年人的健康管理值得做嗎？第3頁(yè)/共18頁(yè)每個(gè)人老年時(shí)期的健康狀態(tài)是和他一生的生活方式、習(xí)慣以及他所生活社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著密切關(guān)系，前者是可以掌控調(diào)節(jié)的。也就是說(shuō)老年并不等于疾?。焕夏瓴⒉坏扔谝蕾嚒，F(xiàn)在越來(lái)越多的老年人可以通過(guò)健康管理保持良好的健康狀態(tài)；通過(guò)科學(xué)技術(shù)的支持享有好的生活質(zhì)量，很好地享受壽命延長(zhǎng)帶來(lái)的幸福晚年生活。我們每一個(gè)人都會(huì)變老，糾正我們頭腦里關(guān)于老年健康的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，做好老年人健康管理，也要從現(xiàn)在起做好自我健康管理，我們每一個(gè)人都會(huì)有健康幸福的晚年老年人的健康管理值得做嗎第4頁(yè)/共18頁(yè)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》明確要求老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容為：為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人每年提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀態(tài)評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。老年人健康管理的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容服務(wù)要求、服務(wù)流程和工作指標(biāo)構(gòu)成了老年人健康管理服務(wù)老年人健康管理做什么？第5頁(yè)/共18頁(yè)完整健康體檢的標(biāo)志是什么？健康體檢由問(wèn)診、體檢和輔助檢查三部分工作組成。主要目的是采集老年人當(dāng)前的健康數(shù)據(jù)，為健康狀態(tài)評(píng)估和指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。問(wèn)診可以獲得老年人生活方式和某些功能狀態(tài)的信息；體格檢查可以獲得老年人軀體健康狀態(tài)數(shù)據(jù)；輔助檢查可進(jìn)一步提供問(wèn)診與體檢所不能掌握的血生化、器官形態(tài)功能的變化情況。每一步都是不可或缺的，是一整套系統(tǒng)的健康數(shù)據(jù)采集過(guò)程第6頁(yè)/共18頁(yè)（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查，有條件的可以增加雙腎B超檢查。（四）健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。體檢服務(wù)內(nèi)容第7頁(yè)/共18頁(yè)體檢內(nèi)容：主觀資料：

癥狀：既往史、現(xiàn)病史生活方式、健康狀

態(tài)自評(píng)等情況客觀資料：

心理情感測(cè)量（認(rèn)知功能、情感狀態(tài)、自理能力）

體格檢查（視、觸、叩、聽等物理檢查）

實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血型）

影像學(xué)檢查（心電圖、腹部B超）服務(wù)內(nèi)容第8頁(yè)/共18頁(yè)：老年人健康狀態(tài)評(píng)估中應(yīng)注意什么問(wèn)題？（1）老年人健康自評(píng)情況，從滿意到不滿意5種程度的選擇；（2）生活方式是否健康的評(píng)估？包括常見健康風(fēng)險(xiǎn)，如運(yùn)動(dòng)、飲食、體重以及老年人特別需要注意的跌倒等方面的風(fēng)險(xiǎn)；（3)有無(wú)常見慢病癥狀（24個(gè)癥狀+其他）？

（4）既往病史（6個(gè)常見疾病及系統(tǒng)疾病+其他）？（5）目前用藥情況（近一年內(nèi)用的主要藥物）？（6）生活自理能力評(píng)估。第9頁(yè)/共18頁(yè)老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。即需滿足以下4方面條件:（1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案；（2）接受了體格檢（3）接受了健康指導(dǎo)；（4）體檢表填寫完整。只有全部滿足這4個(gè)條件者，可以認(rèn)定為接受了老年人健康管理。如只在其他醫(yī)院做了體檢，并沒(méi)有完整的健康信息數(shù)據(jù)采集，或是沒(méi)有獲得應(yīng)有的健康指導(dǎo)，則不屬于接受健康管理。如何定義老年人健康管理工作指標(biāo)？第10頁(yè)/共18頁(yè)（1）自己有條件體檢，不愿重復(fù)檢查或抽血；（2）年年體檢沒(méi)有見到效果；（3）顧慮抽血對(duì)健康不利；（4）行動(dòng)不便，不愿麻煩家人陪同體檢；（5）顧慮體檢或抽血發(fā)生費(fèi)用。對(duì)于以上原因，進(jìn)行有針對(duì)性地解釋，配合具體的措施（復(fù)印體檢檢測(cè)結(jié)果，幫助行動(dòng)不便老人出行等），一般可以收到效果。真正提高健康管理工作質(zhì)量，讓老年人和親屬看到健康管理的效果，是提高管理依從性最根本的途徑老年人不愿意參加體檢或是體檢不愿意抽血，怎么辦？第11頁(yè)/共18頁(yè)健康評(píng)估要求

（1）全面：每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)全面的分析，（2）詳細(xì)：了解影響轄區(qū)老年人健康的主要疾病和危險(xiǎn)因素，（3）反饋：結(jié)果及時(shí)反饋，讓老年人了解自身健康問(wèn)題并提出服務(wù)需求，進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對(duì)性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。服務(wù)內(nèi)容第12頁(yè)/共18頁(yè)4.健康干預(yù)（解決健康問(wèn)題）健康干預(yù)是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是通過(guò)健康教育、健康促進(jìn)、特定的健康管理項(xiàng)目等干預(yù)手段，達(dá)到鼓勵(lì)養(yǎng)成健康行為，減少危險(xiǎn)因素，降低風(fēng)險(xiǎn)、減少慢病發(fā)生發(fā)展、提高生活質(zhì)量，降低費(fèi)用支出的目的。服務(wù)內(nèi)容第13頁(yè)/共18頁(yè)健康干預(yù)指導(dǎo)要求：

全面：對(duì)發(fā)現(xiàn)的所有健康問(wèn)題均要給予指導(dǎo)干預(yù)

具體：干預(yù)措施要具體可行，目標(biāo)值要清楚

落實(shí)：切實(shí)執(zhí)行，落實(shí)到位

提高：不斷學(xué)習(xí)老年人健康管理知識(shí)，提高管理能力，提高健康管理質(zhì)量服務(wù)內(nèi)容第14頁(yè)/共18頁(yè)1.開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。2.加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。3.每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。服務(wù)要求第15頁(yè)/共18頁(yè)4.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。5.每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)的分析，了解影響轄區(qū)老年人主要疾病和健康影響因素，從而進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對(duì)性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)