廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院

急診教研室惡性心律失常4/22/20231惡性心律失常專題宣講第1頁何為心律失常？指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導速度與激動次序異常?？梢娪谄髻|性心臟病，也可見于無器質性心臟病。多為良性，少數(shù)為惡性。惡性心律失常通常指可引發(fā)嚴重血流動力學后果心律失常，包含連續(xù)性室速和室顫。惡性心律失常多發(fā)生于有明確器質性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等）患者，無明確器質性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。復雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。何為惡性心律失常？4/22/20232惡性心律失常專題宣講第2頁惡性心律失常分類快心室率型慢心室率型①心室率≥230bpm連續(xù)單形性室速；②心室率逐步加速室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停蚴翌澸厔菡?；③室速伴嚴重血流動力學障礙如暈厥、左心功效不全和低血壓；④多形性(包含長QT綜合征合并尖端扭轉型)室速；⑤室撲和／或室顫起始心律失常即為室撲和／或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。①嚴重室內傳導阻滯；②完全性房室傳導阻滯；③病態(tài)竇房結綜合征。

4/22/20233惡性心律失常專題宣講第3頁中醫(yī)病名與病因病機認識本病相當于中醫(yī)“怔忡”、“心悸”、“眩暈”、“昏厥”等。病因：稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不妥病機：氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)；或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。病位在心，與肝、脾、腎等臟腑親密相關。病性：本虛(氣血陰陽虧虛)，或標實(氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁)，或虛實夾雜。4/22/20234惡性心律失常專題宣講第4頁惡性心律失常發(fā)病原因各種病因器質性心臟病，如冠狀動脈性、風濕性心臟病、心肌病（擴張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病）、心包炎等；原發(fā)性心電紊亂性疾病；心臟傳導結構異常這，如預激；內分泌代謝疾病與電解質紊亂，如甲狀腺功效亢進、低鉀或高鉀等；藥品毒性作用，如洋地黃、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常藥等；外科手術和診療性操作，如胸部手術，尤其是心臟手術，包含麻醉過程，還有心臟插管術及冠狀動脈造影；其它：急性感染、急性顱內病變（如蛛網膜下腔出血）。4/22/20235惡性心律失常專題宣講第5頁臨床表現(xiàn)一、癥狀：依據(jù)心律失常類型不一樣，其臨床表現(xiàn)各異。血流動力學穩(wěn)定單形性室性心動過速：心悸、胸悶、無或有乏力。多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。心室纖顫或無脈性室速、室顫一旦發(fā)生馬上出現(xiàn)意識喪失、抽搐等血流動力學障礙表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停頓。二、體征：除基礎病體征外，依據(jù)心律失常類型體征不一樣。血流動力學穩(wěn)定單形性室性心動過速：心率在100～250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出現(xiàn)血流動力學障礙時血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識含糊。心室纖顫或無脈性室速、室顫患者意識喪失，血壓下降，大動脈搏動和心音消失。4/22/20236惡性心律失常專題宣講第6頁認識幾個惡性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)室性心動過速尖端扭轉型室速心室撲動、心室顫動預激合并房顫4/22/20237惡性心律失常專題宣講第7頁陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)（一）臨床特點

突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可連續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥。

4/22/20238惡性心律失常專題宣講第8頁陣發(fā)性室上性心動過速

（二）心電圖特點

★一系列很快房性或交接性早搏，頻率為160-220bpm，節(jié)律規(guī)則★P’波形態(tài)不一樣于竇性P波，或與T波融合，難以區(qū)分有沒有P’波，如能識別時，P’波在Ⅱ.aVF導聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s可認為是房性陣速，若P’波為逆行性，P’-R間期<0.12s，R-P’間期<0.20s者，則為交界性陣速★QRS波群形態(tài)基本正常，偶可因差異性心室傳導而增寬，可有繼發(fā)性ST-T改變4/22/20239惡性心律失常專題宣講第9頁陣發(fā)性室性心動過速(pvt)

（一）臨床特點

為突發(fā)突止心動過速，發(fā)作時心排血量降低，癥狀取決于心室率及連續(xù)時間，短暫（小于30秒）癥狀不顯著，連續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包含氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。

4/22/202310惡性心律失常專題宣講第10頁陣發(fā)性室性心動過速（二）心電圖特點★相當于一系列很快室早，頻率為150-200bpm，節(jié)律可略不規(guī)則★QRS波群畸形而增寬(>0.12s)有繼發(fā)ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波方向相反)★P波常埋于心室綜合波內，有時可見頻率較慢竇性P波與QRS波群無固定關系(房室分離)?！镄氖見Z獲、室性融合波4/22/202311惡性心律失常專題宣講第11頁尖端扭轉型室速（TdP）臨床特點

尖端扭轉型室速是較為嚴重一個室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波尖端圍繞基線扭轉，經典者多伴有QT間期延長。其發(fā)生機理與折返相關，因心肌細胞傳導遲緩、心室復極不一致引發(fā)。常重復發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因為各種原因所致QT間期延長綜合征、嚴重心肌缺血或其它心肌病變、使用延長心肌復極藥品（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質紊亂（如低鉀、低鎂）。4/22/202312惡性心律失常專題宣講第12頁心電圖特點

基礎心律時QT延長、T波寬大、U波顯著、TU融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)。室速發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一QRS波群圍繞基線不停扭轉其主波正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側

。尖端扭轉型室速（TdP）4/22/202313惡性心律失常專題宣講第13頁心室撲動心室顫動(VF.Ff)

（一）

臨床特點

心室撲動與顫動是急診搶救中最危重心律失常，如處理不及時或處理不妥可使患者在短時間內致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功效，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。

4/22/202314惡性心律失常專題宣講第14頁（二）心電圖特點

1.心室撲動

無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉為室顫，是室顫前奏。室撲與室速識別在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬4/22/202315惡性心律失常專題宣講第15頁2.心室顫動

心電圖表現(xiàn)為形狀不一樣、大小各異、極不勻齊快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。依據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細顫型（室顫波幅＜0.2mV預示病人存活機會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。4/22/202316惡性心律失常專題宣講第16頁預激綜合征伴快速性心律失常

（一）

臨床特點

預激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常房室傳導路徑外還存在附加房室旁路，其心電圖有預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預激本身不引發(fā)癥狀，但因為房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴重心律失常，頻率過快心動過速尤其是連續(xù)發(fā)作房顫，沖動經不應期短旁路下傳，預激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預激性房室折返性心動過速。4/22/202317惡性心律失常專題宣講第17頁（二）

心電圖特點

1.預激綜合征合并室上性心動過速

（1）

順向型房室折近性心動過速

呈重復發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導阻滯或室內差異性傳導時QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替。

（2）

逆向型或預激性房室折返性心動過速

心室率常大于200次/分，delta波顯著，QRS波群寬大畸形，若不經電生理檢驗，此型極易與室速混同，應引發(fā)注意。4/22/202318惡性心律失常專題宣講第18頁2.預激綜合征并發(fā)房顫

大致可分為房室結-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強或因誤用了房室結阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經旁路下傳，因為其不應期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預激形，極少數(shù)呈部分預激或室上性，血流動力學改變較顯著，易誘發(fā)室顫而危及生命。4/22/202319惡性心律失常專題宣講第19頁嚴重遲緩型心律失常（一）

臨床特點

嚴重遲緩型心律失常主要包含急性竇房結功效不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯及Ⅲ度房室傳導阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學產生顯著影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率遲緩（30-40次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音。4/22/202320惡性心律失常專題宣講第20頁（二）心電圖特點

1．竇房阻滯

Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P倍數(shù)，比稱MorbizⅡ型；另一個竇房傳導逐步延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，因為每次竇房傳導時間增量遞減，故P-P間隔反而逐步縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增加（文氏現(xiàn)象），稱為MorbizI型。Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長間期內無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關系，其與竇性靜止較難判別。4/22/202321惡性心律失常專題宣講第21頁2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯

又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個P波之后脫落一個ORS波，呈3：2、4：3等傳導阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度。

4/22/202322惡性心律失常專題宣講第22頁3．高度房室傳導阻滯

連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上ORS波群脫漏者稱之，比如3：1、4：1房室傳導阻滯。4/22/202323惡性心律失常專題宣講第23頁4．Ⅲ度房室傳導阻滯

又稱完全性房室傳導阻滯，P波與ORS波無固定關系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，假如心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導阻滯。4/22/202324惡性心律失常專題宣講第24頁心律失常診療方法

名稱優(yōu)點缺點心電圖簡便，是發(fā)覺心律失常最慣用方法只反應較短時間心電情況，易漏診動態(tài)心電圖可定量分析24小時心電情況，較貴，時間較長運動試驗診療運動引發(fā)心律失常心律失常診療意義較低食管心電圖可判別室性或室上性心律失常，可進行簡單電生理分析不能進行詳細電生理分析信號平均技術檢測晚電位，識別危險心律失常作用單一電生理檢驗可確定心律失常發(fā)生機制，并能根治昂貴，技術要求高，有一定風險4/22/202325惡性心律失常專題宣講第25頁診療依據(jù)臨床癥狀和體表心電圖，可對惡性心律失常進行診療。對心律失常要確定心律失常性質、誘因、對血流動力學影響程度、心律失常惡性程度和預后以及造成猝死風險。發(fā)作間歇期應確定有沒有器質性心臟病。必要時行心腔內電生理檢測，確定心律失常性質和治療方案。4/22/202326惡性心律失常專題宣講第26頁判別診療除了從體表心電圖來判別輕易混同心律失常外，一些尤其難判別心律失?？赡苓€需要做上述食道心電圖、臨床心電生理檢驗等來加以判別。寬QRS波群判別QRS波群增寬室上性心動過速(室上性心動過速伴差異性傳導或伴室內束支傳導阻滯或伴預激現(xiàn)象)與寬QRS波群室性心動過速之間判別診療較困難，常需經過希氏束心電圖檢驗來確診。4/22/202327惡性心律失常專題宣講第27頁寬QRS診療方法寬QRS心動過速既往病史體格檢驗ECG既往心梗已知BBB已知預激藥品使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導聯(lián)無RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學標準4/22/202328惡性心律失常專題宣講第28頁急診處理目標建立快速診療和處理流程到達穩(wěn)定病人，盡快結束“急診時期”全部急診心律失常病人除非在非常危險情況下，均應完成12導聯(lián)心電圖和長條統(tǒng)計建立靜脈通道完成基本試驗室檢驗：電解質、心肌標志物、腎功效和血常規(guī)4/22/202329惡性心律失常專題宣講第29頁病情評定病人情況是否穩(wěn)定？有沒有嚴重癥狀或體征？癥狀和體征是否由心律失常引發(fā)？

病情不穩(wěn)定必須是與心律失常相關癥狀和體征包含胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死4/22/202330惡性心律失常專題宣講第30頁不穩(wěn)定病人有嚴重體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀原因發(fā)生與心率相關體征或癥狀時心率極少低于150bpm或高于45bpm準備馬上進行心臟復律（詳后）4/22/202331惡性心律失常專題宣講第31頁惡性心律失常治療對策主動治療基礎心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾正和預防誘發(fā)或觸發(fā)原因盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定竇性心律和穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)主動持久藥品和非藥品干預，預防心律失常再發(fā)4/22/202332惡性心律失常專題宣講第32頁惡性心律失常治療方法藥品治療非藥品治療射頻消融電復律起搏器治療ICD外科手術治療4/22/202333惡性心律失常專題宣講第33頁藥品治療目標：終止心律失常降低心律失常發(fā)生，減輕癥狀降低心律失常發(fā)生，改進預后適應癥：快速心律失常無血流動力學障礙遲緩心律失常暫時心臟起搏使用4/22/202334惡性心律失常專題宣講第34頁射頻消融適應癥適合用于折返性及異位起搏點引發(fā)各種心動過速或早搏優(yōu)點根治一些心律失常缺點技術要求高費用較貴4/22/202335惡性心律失常專題宣講第35頁電復律包含同時電復律和非同時電復律適合用于伴隨有血流動力學障礙患者適合用于需要恢復竇性心律者同時電復律適合用于房撲、房顫、室上速和室速能量選擇為100－200J非同時電復律適合用于室顫能量選擇為200－360J心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，用外加高能量脈沖電流經過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫電活動停頓，然后由最高自律性起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律治療過程。在心室顫動時電復律治療也常被稱為電擊除顫。4/22/202336惡性心律失常專題宣講第36頁起搏器治療適應癥遲緩心律引發(fā)血流動力學障礙者優(yōu)點部分或全部替換心臟本身起搏功效缺點只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術價格較貴患者生活中一些不便4/22/202337惡性心律失常專題宣講第37頁心臟起搏歷史1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳心臟，引發(fā)跳動；1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動；1932年 Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg因為二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年 Zoll將經胸壁起搏應用于臨床體外試驗及應用階段HymanMachine4/22/202338惡性心律失常專題宣講第38頁ICD埋藏式自動復律除顫器適應癥全部證實為室速或室顫引發(fā)心臟驟停優(yōu)點：挽救危險心律失常患者生命自動識別心律失常自動對危險心律失常進行電復律自動起搏（需要時）缺點只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術價格昂貴患者生活中一些不便4/22/202339惡性心律失常專題宣講第39頁外科手術治療外科醫(yī)生在心律失常治療新嘗試，可根治部分心律失常，但只是新嘗試，永遠不能成為心律失常治療主角。4/22/202340惡性心律失常專題宣講第40頁常見惡性心律失常搶救處理PSVT搶救處理陣發(fā)性定性心動過速尖端扭轉型室速心室撲動、心室顫動預激合并房顫4/22/202341惡性心律失常專題宣講第41頁PSVT搶救處理可先用簡單迷走神經刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采取藥品治療。用藥標準切忌各種抗心律失常藥品同時使用。1.機械刺激迷走神經方法

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava法）；

（3）頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側約5-10秒，如無效再按摩左側，切忌兩側同時按摩，以防引發(fā)腦部缺血；

（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側眼球上部10-15秒，如無效可試另一側，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。4/22/202342惡性心律失常專題宣講第42頁2、抗心律失常藥品應用

（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停頓注射，15分鐘后未能轉復可重復1次；

（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復1次；

（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一個強迷走神經興奮劑，慣用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內注射完成，3-5分鐘后未復律者可重復1次；

（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后遲緩靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功效不全者首選，不能排除預激綜合征者禁。

3、電復律

藥品無效且發(fā)生顯著血流動力學障礙者，可考慮同時直流電復律，能量不超出30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。射頻消融治療－成功率>95%，一線治療4/22/202343惡性心律失常專題宣講第43頁應做緊急處理，爭取在最短時間內控制發(fā)作，在選取抗心律失常藥品同時，應做好直流電同時復律準備，伴有休克者應予抗休克及必要病因治療。陣發(fā)性室性心動過速搶救處理4/22/202344惡性心律失常專題宣講第44頁藥品1.利多卡因為首選藥品，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉復或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min速度靜脈滴注24-48小時。2.普羅帕酮（心律平）

以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內傳導阻滯等。3.普魯卡因酰胺

100mg靜注（3-5分鐘內），每隔5-10分鐘重復1次，直至心律失常被控制或總量達1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應馬上停頓注射。陣發(fā)性室性心動過速搶救處理4/22/202345惡性心律失常專題宣講第45頁4.胺碘酮

3mg/kg稀釋后遲緩靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內靜脈滴注或至發(fā)作停頓，普通一日量不超出300-450mg。主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等。5.苯妥英鈉

最正確適應征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中遲緩靜注（5分鐘以上），必要時10分鐘后可重復靜注100mg，總量2小時內不宜超出500mg，一日量不超出1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴重心動過緩等。陣發(fā)性室性心動過速搶救處理4/22/202346惡性心律失常專題宣講第46頁

6.溴芐胺

5-10mg/kg稀釋后遲緩靜注（最少8分鐘），必要時隔15-30分鐘重復應用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴重低血壓。禁忌證為嚴重心衰、休克等。7.電復律

對室速伴有顯著血流動力學障礙、藥品治療無效以及室速連續(xù)時間超出2小時者有指征應用同時直流電復律，首次能量為5焦耳，轉復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉復成功后尚需抗心律失常藥品靜滴維持預防復發(fā)，洋地黃引發(fā)室速藥品無效時宜用低能量電復律。

陣發(fā)性室性心動過速搶救處理4/22/202347惡性心律失常專題宣講第47頁尖端扭轉型室速搶救處理1.對屬于取得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）

靜脈補鉀和補低鉀可使細胞膜對鉀通透性降低，使復極延遲，依據(jù)缺鉀程度通慣用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復極均勻化以及改進心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后遲緩靜注，繼以1-8mg/min連續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。

（2）

異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，隨時調整劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提升基礎心率，使心室復極差異縮小，有利于控制TdP發(fā)作。

（3）TdP發(fā)作時，可試用Id類抗心律失常藥品如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。

4/22/202348惡性心律失常專題宣講第48頁（4）TdP連續(xù)發(fā)作時，應按心搏驟停標準救治，有室顫傾向者，可用低能量電復律。

（5）對頑固發(fā)作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者，藥品應用有矛盾，宜安裝永久調搏器。

2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥品，慣用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期所以延長，但QTc可能縮短。治療效果以長久隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不顯著縮短。

（2）對上述藥品治療無效連續(xù)性發(fā)作者可采取直流電復律或安裝永久性起搏器。

（3）患者應防止猛烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥品。

4/22/202349惡性心律失常專題宣講第49頁

1.緊急非同時直流電轉復為唯一治療伎倆，能量從200-360焦耳進行電除顫，若室顫波甚細，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。

2.在沒有除顫設備情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內，應馬上單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復蘇術之基本生命支持；同時也可使用藥品除顫，但效果不及電轉復快捷和確切，用藥方法同室速處理。

VF搶救處理4/22/202350惡性心律失常專題宣講第50頁預激合并房顫搶救處理1．

藥品治療

（1）

主要作用于房室結藥品

經過延長房室結不應期，終止順向型折返性心動過速。慣用普萘洛爾（3-5mg稀釋后遲緩靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后遲緩靜注，2小時后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復1次）等。但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應期，應禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。4/22/202351惡性心律失常專題宣講第51頁（2）

主要作用于旁路藥品

其共同特征是延長旁路有效不應期，主要用于沖動經旁路下傳快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。當前認為應首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達1000mg）。奎尼丁還有縮短房室結有效不應期作用，可用于伴SSS者，使用方法為：0.2g口服，每2小時1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時1次，共用5次。4/22/202352惡性心律失常專題宣講第52頁（3）

作用于房室結和旁路藥品

慣用Ⅰc類和Ⅲ類藥品如普