彌散性血管內(nèi)凝血

DIC

disseminatedordiffuseintravascularcoagulation孫慧蘭年9月彌散性血管內(nèi)凝血DIC第1頁內(nèi)容提要

1.DIC概念2.DIC病因3.凝血與抗凝4.DIC發(fā)病機制5.影響DIC發(fā)生發(fā)展原因6.DIC時機體功效代謝改變7.DIC防治病理生理基礎彌散性血管內(nèi)凝血DIC第2頁病人,女,３３歲,因停經(jīng)４０周,胎兒肢體脫出陰道口外６小時入院，檢驗發(fā)覺子宮破裂,馬上行全子宮切除。術中出血３４５０ｍｌ,病人出現(xiàn)心率加緊、血壓下降即輸血１２００ｍｌ、輸液２５００ｍｌ,強心等抗休克治療,待血壓回升至正常，查3Ｐ試驗(+)、測凝血時間超出３０分不凝、血小板降低，凝血時間延長,結合病史,ＤＩＣ診療成立,馬上在輸大量新鮮血同時輸入肝素、凝血酶原復合物,并給予支持、對癥治療,病情逐步好轉,各項檢驗指標轉正常,術后７天出院。彌散性血管內(nèi)凝血DIC第3頁彌散性血管內(nèi)凝血

概念

DIC是一個以凝血功效失常為主要特征病理過程。因為一些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功效增強，造成患者出現(xiàn)顯著出血、休克、器官功效障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高凝狀態(tài)轉變到低凝狀態(tài)）彌散性血管內(nèi)凝血DIC第4頁各種病因激活凝血系統(tǒng)凝血酶增多大量微血栓形成凝血因子、血小板消耗纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生纖溶酶FDP形成纖溶、抗凝作用增強132彌散性血管內(nèi)凝血DIC第5頁彌散性血管內(nèi)凝血

原因婦產(chǎn)科疾病感染性疾病腫瘤性疾病創(chuàng)傷及手術彌散性血管內(nèi)凝血DIC第6頁凝血抗凝纖溶凝血因子血小板血管痙攣纖溶系統(tǒng)AT-Ⅲ，TM-PC系統(tǒng)TFPI，肝素細胞抗凝彌散性血管內(nèi)凝血DIC第7頁凝血酶TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原HKKPK內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ彌散性血管內(nèi)凝血DIC第8頁少許凝血酶激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子大量凝血酶激活纖溶系統(tǒng)激活抗凝物質(zhì)彌散性血管內(nèi)凝血DIC第9頁Ⅻa

ⅫⅫfⅫa

血漿激肽釋放酶原血漿激肽釋放酶Ⅻ纖溶酶補體系統(tǒng)C3aC5aC3b5-HT組胺TF紅細胞溶解血小板釋放PF3彌散性血管內(nèi)凝血DIC第10頁血小板激活血小板激活劑與血小板膜受體結合，經(jīng)過G蛋白作用產(chǎn)生第二信使激活血小板發(fā)揮其黏附、聚集、釋放功效致密顆粒釋放ADP等，α顆粒釋放黏附蛋白GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）與纖維蛋白原結合，血小板扁平伸展、聚集、黏附活化血小板表面出現(xiàn)負電荷磷脂，結合凝血因子，形成纖維蛋白網(wǎng)，血小板以偽足伸入網(wǎng)中，使血塊回縮，形成堅固血栓彌散性血管內(nèi)凝血DIC第11頁TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPCPLA2弱激活劑強激活劑（膠原PAF）GPPLCPIP2IP3DGPKC肌漿網(wǎng)Ca2＋－鈣調(diào)蛋白肌動球蛋白分泌ADP腎上腺素5－羥色胺等彌散性血管內(nèi)凝血DIC第12頁纖溶酶纖溶酶原凝血酶纖溶酶原激活物激肽釋放酶纖維蛋白（原）FDP水解凝血因子內(nèi)外內(nèi)彌散性血管內(nèi)凝血DIC第13頁抗凝血酶Ⅲ絲氨酸蛋白酶抑制物抑制ⅡaⅦαⅨaⅩaⅫa由肝和內(nèi)皮細胞合成與肝素結合后活力大增彌散性血管內(nèi)凝血DIC第14頁血栓調(diào)整蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化蛋白C滅活Ⅴa、Ⅷa蛋白S內(nèi)皮細胞表面彌散性血管內(nèi)凝血DIC第15頁彌散性血管內(nèi)凝血

發(fā)病機制

組織因子釋放，開啟凝血系統(tǒng)

血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)

血細胞大量破壞，血小板被激活促凝物質(zhì)進入血液彌散性血管內(nèi)凝血DIC第16頁組織因子釋放，開啟凝血系統(tǒng)組織因子（TF）263Aa跨膜糖蛋白組織細胞破壞，大量組織因子入血內(nèi)皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內(nèi)毒素刺激下可誘導TF表示組織因子與凝血因子Ⅶ結合，開啟外源性凝血系統(tǒng)Ⅶ

a-TF復合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，產(chǎn)生凝血酶反饋激活Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，擴大凝血反應彌散性血管內(nèi)凝血DIC第17頁TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原

HKKPK內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶原

凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ彌散性血管內(nèi)凝血DIC第18頁缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素損傷血管內(nèi)皮細胞釋放組織因子，開啟凝血系統(tǒng)暴露膠原、激活Ⅻ因子，開啟凝血反應，血小板激活，同時激活激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細胞抗凝作用減低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系統(tǒng)功效降低，TFPI降低內(nèi)皮細胞tPA產(chǎn)生降低，PAI-Ⅰ產(chǎn)生增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等降低，抑制血小板黏附聚集功效降低彌散性血管內(nèi)凝血DIC第19頁抑制血小板聚集抑制Ⅹa、Ⅶa、TF蛋白S外傷腎上腺素凝血酶ADPNOPGI2、ADPaseTFPI滅活ⅤaⅧaTMPCAPC凝血酶肝素＋ATⅢ抑制Ⅹa、Ⅱa纖溶酶原激活物（t－PA、u－PA）纖溶酶纖維蛋白溶解阻止血液凝固彌散性血管內(nèi)凝血DIC第20頁紅細胞或白細胞大量破壞紅細胞破壞

釋放磷脂

促凝促血小板釋放反應

釋放ADP

使血小板聚集促血小板釋放反應PF3

白細胞破壞釋放TF樣物質(zhì)白細胞激活內(nèi)毒素、IL－1、TNFα使中性粒細胞合成和釋放TF彌散性血管內(nèi)凝血DIC第21頁組織損傷白細胞組織因子血小板激活紅細胞破壞羊水、轉移瘤細胞細胞膜磷脂血管內(nèi)皮損傷凝血酶原凝血酶內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)激活纖維蛋白原纖維蛋白纖溶酶纖溶酶原ⅦaCa2+LPSTNFⅫaⅫFDP聚集血栓膠原KPK其它促凝物質(zhì)HK彌散性血管內(nèi)凝血DIC第22頁影響彌散性血管內(nèi)凝血

發(fā)生發(fā)展原因

單核吞噬細胞系統(tǒng)功效受損肝功效嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙彌散性血管內(nèi)凝血DIC第23頁肝功效嚴重障礙合成抗凝物不足滅活凝血因子障礙肝細胞壞死釋放TF病毒、藥品損肝并激活凝血因子彌散性血管內(nèi)凝血DIC第24頁為何孕婦易并發(fā)DIC孕3周——妊娠末期血液高凝狀態(tài)血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物質(zhì)降低AT－3、t－PA、u－PA胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多彌散性血管內(nèi)凝血DIC第25頁為何酸中毒易引發(fā)DIC血液高凝狀態(tài)損傷內(nèi)皮，開啟凝血凝血因子酶活性升高肝素抗凝活性減弱血小板聚集性加強彌散性血管內(nèi)凝血DIC第26頁分期和分型分期：1.高凝期：2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進期分型：急性型慢性型亞急性型失代償型代償型過分代償型彌散性血管內(nèi)凝血DIC第27頁彌散性血管內(nèi)凝血功效代謝改變

出血：最初表現(xiàn)

器官功效障礙：

休克：DIC和休克可互為因果

貧血:即微血管病性溶血性貧血彌散性血管內(nèi)凝血DIC第28頁彌散性血管內(nèi)凝血

出血原因

凝血物質(zhì)被消耗而降低纖溶系統(tǒng)激活

FDP形成彌散性血管內(nèi)凝血DIC第29頁FDP抗凝作用X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋白多聚體形成Y、E碎片有抗凝血酶作用D碎片抑制纖維蛋白單體聚合抑制血小板黏附和聚集彌散性血管內(nèi)凝血DIC第30頁

“3P”試驗（魚精蛋白副凝試驗）檢測X片斷存在

D－二聚體檢驗凝血酶纖溶酶纖維蛋白原→纖維蛋白多聚體→D－二聚體

彌散性血管內(nèi)凝血DIC第31頁休克廣泛微血栓形成血管床容量增加血容量降低心泵功效障礙彌散性血管內(nèi)凝血DIC第32頁微血管病性溶血性貧血

Microangiopathichemolyticanemia概念

出現(xiàn)紅細胞碎片貧血機制纖維蛋白性微血栓網(wǎng)缺氧、酸中毒使紅細胞變形能力