心電圖快速識別技術(shù)——

全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)

中國醫(yī)師協(xié)會心電學(xué)培訓(xùn)教授中國心電學(xué)會委員阜外心血管病醫(yī)院小區(qū)醫(yī)院北京四季青醫(yī)院張兆國心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第1頁內(nèi)容全科醫(yī)師要求掌握心電圖技術(shù)快速識別正常和異常心電圖快速識別重癥患者心電圖快速識別猝死預(yù)警心電圖心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第2頁

一、全科醫(yī)師要求掌握心電圖技術(shù)

心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第3頁全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綱領(lǐng)要求心血管系統(tǒng)疾病基本技能訓(xùn)練掌握：循環(huán)系統(tǒng)體格檢驗；血壓測量、高血壓病及其合并癥早期識別、連續(xù)性隨訪管理、高血壓合理用藥；心絞痛、心肌梗死、心功效不全應(yīng)急處理；正確認(rèn)讀常見經(jīng)典及異常心電圖。熟悉：心臟X線特點；超聲心動圖結(jié)果解讀；

心臟起博器安裝適應(yīng)癥及小區(qū)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。了解：動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥及其檢驗結(jié)

果臨

床意義。心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第4頁心電圖技術(shù)是全科醫(yī)師必備

臨床基本技能為深入推廣并普及提升臨床醫(yī)師心電圖識別能力，由衛(wèi)生部科教司、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會主辦，從年開始，每年舉行國際（中國區(qū)）心電圖識別技術(shù)培訓(xùn)項目暨衛(wèi)生部適宜技術(shù)進小區(qū)基層醫(yī)師心電圖培訓(xùn)項目。掌握心電圖檢驗技術(shù)成為全科醫(yī)師決議和處理心臟病最主要臨床基本技能心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第5頁快速識別正常和異常心電圖心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第6頁心電圖快速分析標(biāo)準(zhǔn)切記心電圖閱讀流程仔細(xì)測量心電圖各波段（心電圖機有自動測量功效）掌握正常心電圖特征熟悉常見藥品與電解質(zhì)對心電圖影響親密結(jié)合病史、體檢和化驗等臨床資料看心電圖心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第7頁心電圖閱讀分析流程遵照五個步驟閱讀心電圖(4+1)看節(jié)律看波形（包含ST段）看導(dǎo)聯(lián)看電軸看臨床資料心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第8頁節(jié)律提醒竇性心律、異位心律（房性、交界性和室性）和起搏心律竇性心律分為心動過速和心動過緩異位心律分為快速型和遲緩型（有沒有傳導(dǎo)阻滯，有沒有停博等）起搏心律看起搏部位、起搏模式、起搏頻率和起搏器功效狀態(tài)（起搏功效、感知功效等）

心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第9頁竇性P波：竇性P波在I、II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，肢體導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)基本一致，不符合竇性P波節(jié)律為異位心律，快速型和遲緩型有起搏信號節(jié)律為起搏心律，推測起搏模式和下限頻率，分析感知功效和起搏功效心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第10頁波形提醒心房(P波)和心室肥大（QRS波）病理性Q波ST段抬高與壓低T波振幅與極向特殊征象，如cabrera征，chapman征，brugada波，epsilon波，異常J波等心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第11頁ST段改變類型ST段抬高ST段壓低

下斜型水平型上斜型心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第12頁導(dǎo)聯(lián)提醒心臟病變發(fā)生心電圖改變時多數(shù)有對應(yīng)一組導(dǎo)聯(lián)分布特征，心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布：I,aVL

v5，v6—前降支II,III,aVF—左旋支或右冠脈V1,V2,V3,V4—前降支V1,aVR—心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第13頁心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布，能夠快速定位心肌梗死部位MI部位對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低前壁V3、V4V7、V8、V9前間壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前側(cè)壁I、avL、V3、V4

、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁II、III、aVFI、avL側(cè)壁I、avL、V5、V6II、III、aVF間隔V1、V2V7、V8、V9后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室V3R~V6RI、avL心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第14頁電軸提醒主要指QRS電軸，有正常、左偏、右偏和極度右偏三種電軸角度臨床意義正常?30°～+90°見于大多數(shù)正常心電圖左偏?30°～?90°見于左束支阻滯，左前束支阻滯或前壁心肌梗死時病理性Q波出現(xiàn)，右室心尖部起搏等心電圖右偏+90°～+180°見于右束支阻滯，左后束支阻滯，高側(cè)壁心肌梗死時病理性Q波出現(xiàn)，或者右心室容量負(fù)荷過高等心電圖極度右偏（無人區(qū)電軸）+180°～?90°見于室性心動過速心電圖向右為順鐘向轉(zhuǎn)位，向左為逆鐘向轉(zhuǎn)位心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第15頁目測法判斷電軸對于I導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向而言上尖對-左偏下尖對-右偏均向上-正常均向下-相反心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第16頁臨床資料非常主要，看心電圖必須結(jié)合臨床資料相同或相同心電圖，不一樣臨床資料能夠有不一樣診療，反之，亦然肥厚性心肌病與部分心絞痛心電圖相同，但治療方法不一樣，甚至相反有相同或相同心絞痛患者心電圖不相同，但治療方法能夠相同病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第17頁上圖：重復(fù)胸悶3年，HCD連續(xù)性胸痛2小時，NSTMI下列圖：重復(fù)胸悶3年，室壁瘤形成連續(xù)性胸痛2小時，STMI心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第18頁？？？？？？Brugada綜合征樣心電圖？急性前壁心肌梗死？高鉀血癥心電圖？下壁心肌梗死？。。。。。。

心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第19頁認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)組成推算導(dǎo)聯(lián)4個檢測導(dǎo)聯(lián)8個心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第20頁認(rèn)識正常心電圖波形及心電圖紙當(dāng)心率規(guī)整時，心率由RR間距計算得出：心率=60/RR，當(dāng)心率快而不規(guī)整時，能夠數(shù)15個大格QRS個數(shù)乘以20計算心率；心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第21頁認(rèn)識正常傳導(dǎo)系統(tǒng)組成竇房結(jié)、房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支、蒲氏纖維心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第22頁認(rèn)識正常心電圖波形7波2段2間期，實際上4波（P-QRS-T-U）2段2間期切記3波（P-QRS-T）2段(PR,ST)，2間期(PR,QTc)心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第23頁名稱描述正常參考值P波竇性P波在I、II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.20mV；時限：≤0.11s，PR間期等電位線參考點成人0.12～0.20sQRS波群以R波為主QRS波群主波向上（aVR除外），V1~V5導(dǎo)聯(lián)R波逐步升高R波振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.20mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.25mV；時限0.06~0.11s部分導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)q波，V1導(dǎo)聯(lián)正常時不能出現(xiàn)q波，但能夠是QS型Q波振幅：深度<同導(dǎo)聯(lián)中R波1/4；時限<0.04s。ST段等電位線抬高：肢導(dǎo)聯(lián)<0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.3mV，壓低：<0.05mVT波V1、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，I、II及V2～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVL、III及aVF導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置T波振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅1/10。胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達1.2～1.5mVQT間期QT間期心率快慢親密相關(guān)，采取校值QTc縮短<370ms；延長≥480ms；U波出現(xiàn)在T波之后低頻低振幅波，在V2、V3導(dǎo)聯(lián)U波最顯著，通常直立出現(xiàn)，正常U波直立，倒置屬于異常正常心電圖特征心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第24頁心電圖檢驗技術(shù)臨床評價

心電圖檢驗技術(shù)創(chuàng)造110年，對心臟病診療意義重大，但也有不足，心電圖輕易受個體差異影響，對一些心臟病診療沒有特異性，臨床醫(yī)生對心電圖診療價值應(yīng)該準(zhǔn)確掌握。1、對心律失常含有準(zhǔn)確診療價值心電圖對心律失常分析和診療含有必定臨床價值，迄今沒有任何其它檢驗方法能夠代替心電圖對心律失常進行準(zhǔn)確診療。2、對判斷心肌梗死及其部位有極大幫助特征性心電圖改變和演變是臨床上診療心肌梗死最簡便而又可靠檢驗方法，在臨床上對判斷心肌梗死部位有極大幫助。3、對判斷器質(zhì)性心臟病及其病情進展有幫助房室肥大、心肌損害或心肌缺血、瓣膜病和心包疾病等都能夠引發(fā)心電圖改變，心電圖檢驗有利于這些疾病臨床診療。4、對判斷一些藥品中毒和電解質(zhì)紊亂有診療價值對于藥品中毒（如洋地黃）和電解質(zhì)紊亂（血鉀異常）等都能夠引發(fā)心電圖改變，心電圖檢驗有利于這些疾病臨床診療。5、作為常規(guī)生命監(jiān)測伎倆應(yīng)用于各個研究領(lǐng)域心電圖已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟超聲檢驗、各種危重病人搶救、介入治療、手術(shù)麻醉監(jiān)護、用藥臨床觀察以及航天、運動等非醫(yī)療領(lǐng)域。心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第25頁快速認(rèn)識異常心電圖心肌缺血和/心肌梗死心律失常心房和/或心室肥大電解質(zhì)影響心電圖常見藥品影響心電圖心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第26頁胸痛高度懷疑心肌缺血有器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)高危心律失常嚴(yán)重電解質(zhì)失調(diào)或特殊藥品重者三、快速識別重癥患者心電圖心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第27頁心肌缺血與心肌梗死心電圖相關(guān)供血血管完全阻塞，心肌缺血心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，與T波融合呈單向曲線，心肌梗死心電圖表現(xiàn)為Q波形成相關(guān)供血血管絕大部分阻塞，心肌缺血心電圖表現(xiàn)為ST段壓低，部分與T波融合成倒置T波，心肌梗死心電圖表現(xiàn)為ST-T動態(tài)改變心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第28頁心肌缺血/梗死心電圖診療（年）ST段抬高型AMI新發(fā)生ST段抬高在V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）其它導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV臨床實例胸痛3小時病理性Q波形成前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低29心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第29頁心肌缺血/梗死心電圖診療（年）非ST段抬高型AMI兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段壓低≥0.05mV在R波為主（或R/S>1）兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV，有動態(tài)改變。臨床實例胸痛6小時，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.5mvaVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高肌鈣蛋白和心肌酶升高冠脈造影提醒左主干病變30心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第30頁2023/4/2331快速多變ST段改變廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段改變：抬高或壓低aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（≥V1導(dǎo)聯(lián)）合并LBBB/RBBB前壁AMI出現(xiàn)房室阻滯出現(xiàn)惡性心律失常提醒病變嚴(yán)重心電圖表現(xiàn)心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第31頁心電圖判斷重癥AMI病例分享某男，56歲，胸痛1小時，心電圖V1-3ST段抬高9:45am心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第32頁心電圖判斷重癥AMI病例分享9:58am入院1小時，已藥品干預(yù)治療，胸痛不緩解，血壓偏低，V1-4ST段抬高心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第33頁心電圖判斷重癥AMI病例分享10:52am入院2小時，胸痛減輕，經(jīng)治療無Q波形成，但ST段連續(xù)抬高，未回落，提議轉(zhuǎn)院心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第34頁心電圖判斷重癥AMI病例分享心電監(jiān)護發(fā)覺QRS波出現(xiàn)形態(tài)改變及房性早博心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第35頁心電圖判斷重癥AMI病例分享11:58amV1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型與qR型交替，出現(xiàn)間歇性右束支阻滯，ST段回落，冠脈造影提醒前降支近端病變，血栓自溶，狹窄90%，放置支架一個心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第36頁2023/4/2337心肌缺血/心梗心電圖快速識別注意事項首先判斷ST段改變：是否抬高ST段改變對診療、治療、判斷預(yù)后有主要價值當(dāng)胸痛發(fā)作時要做心電圖，并與前心電圖對比無胸痛發(fā)作時，每小時要做心電圖，與前心電圖對比心電圖異常有節(jié)段性和動態(tài)改變特點懷疑心肌缺血/梗死，要做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其是下壁心肌缺血/梗死心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第37頁重癥患者高危心律失常心電圖表現(xiàn)需要馬上處理心電圖表現(xiàn)或心律失常（影響血流動力學(xué)）快速型心律失常（心率大于140-160bpm，室上速，連續(xù)室速，快速房顫或房撲，尖端扭轉(zhuǎn)型室速Tdp，室顫等）遲緩型心律失常（心率小于40-45bpm，竇性停博，嚴(yán)重心動過緩，三度房室阻滯，室性自博心律）有猝死預(yù)警心電圖或心律失常（暫時不影響血流動力學(xué)）T波或ST-T電交替Brugada波缺血性J波R-on-T室性早搏非連續(xù)性室速長QT間期綜合征慢快綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征+快速房顫）雙束支阻滯（右束支+左后分支）心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第38頁心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第39頁上圖:寬QRS心動過速，

下列圖:WPW男，24歲，大量飲酒后胸悶30分鐘，血壓110/70mmHg，推胺碘酮300mg后轉(zhuǎn)復(fù)竇律，心電圖提醒預(yù)激綜合征B型心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第40頁寬QRS心動過速判別方法心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第41頁T波或ST-T電交替（twa）TWA對惡性室性心律失常事件和心原性猝死預(yù)測敏感性為86%～89%,特異性可達75%～84%,TWA已經(jīng)作為臨床上是否需要ICD治療主要評價指標(biāo)之一AlternatingpatternofST-Tfrombeattobeat心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第42頁缺血性J波心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第43頁Brugada

波:V1，V2導(dǎo)聯(lián)J點抬高，ST段抬高，T波雙向或倒置

心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第44頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速（tdp）多數(shù)與QT間期延長相關(guān)臨床上多見醫(yī)源性Tdp（下列圖）QT間期延長短間期長間期短間期Tdp心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第45頁R-on-T室性早搏上圖17:15下列圖17:17某男，77歲，主動脈夾層動脈瘤術(shù)后，連續(xù)房顫，重復(fù)心絞痛，心功效不全，突發(fā)室顫死亡，心電監(jiān)護提醒R-on-T室性早搏引發(fā)室速和室顫最少5分鐘死亡心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)第46頁上圖17:19