環(huán)境採檢準(zhǔn)則臺(tái)灣防疫學(xué)會(huì)王任賢理事長院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第1頁美國疾控中心與院感諮詢委員會(huì)建議不建議執(zhí)行隨意,無目標(biāo)空氣,水,及醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面微生物採檢指南內(nèi)並沒說不該執(zhí)行有目標(biāo)及有計(jì)畫環(huán)境採檢院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第2頁美國疾控中心與院感諮詢委員會(huì)建議執(zhí)行有目標(biāo)及有計(jì)畫環(huán)境採檢時(shí)當(dāng)作流調(diào)一部份出現(xiàn)環(huán)境危害時(shí)偵測(cè)環(huán)境汙染物證實(shí)環(huán)境疏失所在院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第3頁CDC建議醫(yī)院環(huán)境採檢醫(yī)院中環(huán)境微生物採樣僅限用於醫(yī)院質(zhì)量控制目標(biāo)下監(jiān)測(cè)滅菌過程血透式水及透析水監(jiān)測(cè)短期採樣篩檢用於…院感作為效果評(píng)估院感做為改變時(shí)監(jiān)測(cè)院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第4頁環(huán)境採檢難點(diǎn)與問題沒有基礎(chǔ)值,沒有正常範(fàn)圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有計(jì)劃有目標(biāo)環(huán)境採檢也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第5頁何處採檢,為何採檢,及怎樣採檢院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第6頁何處採檢?空氣水表面手術(shù)室加護(hù)病房辦公室其它院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第7頁為何採檢?調(diào)查感染爆發(fā)感染爆發(fā)後篩查整建,重建,修繕?biāo)紡?fù)原供氣系統(tǒng)改變,濾網(wǎng)更換員工或工人埋怨院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第8頁員工埋怨灰塵揮發(fā)性有機(jī)化合物(VOCs),半揮發(fā)性有機(jī)化合物(sVOCs),金屬黴菌及汙染物院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第9頁空氣要採檢什麼?真菌與花粉細(xì)菌灰塵,石綿揮發(fā)性有機(jī)化合物,金屬,其它內(nèi)毒素院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第10頁空氣要採檢什麼地方?位置手術(shù)室保護(hù)隔離環(huán)境採樣區(qū)域呼吸區(qū)域離地板~4英尺手術(shù)時(shí)手術(shù)切口上方出風(fēng)口處院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第11頁怎樣由空氣中採檢出真菌花粉及灰塵?非活性孢子誘捕器卡匣高容量真空幫浦院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第12頁怎樣由空氣中採檢出活性真菌及細(xì)菌?

活菌採檢主動(dòng)採檢

表面空氣採集(SAS)安德森空氣採集直接種到培養(yǎng)基上被動(dòng)採檢沉降皿(SettlePlates)院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第13頁空氣採檢培養(yǎng)基真菌MaltExtractAgar(MEA)非選擇性,普通培養(yǎng)基DichloranGlycerol(DG18)適旱性真菌(隱球菌,念珠菌)CelluloseorRoseBengal慢速生長菌(葡萄穗霉Stachybotrys)細(xì)菌TrypticSoyAgar(TSA)嗜中溫,嗜溫放線菌McconkeyAgar(MAC)需氧陰性菌(克雷伯菌)R2A(Reasoner’s)異養(yǎng)生物;血液透析液(假單孢菌)院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第14頁怎樣由空氣中採檢出化學(xué)物質(zhì)?

揮發(fā)性有機(jī)化合物,甲醛,臭氧,內(nèi)毒素,苯ActivePassiveSorbentTubesTedlarBagsSUMACanisterFluxChamberPhotoIonizationDetector院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第15頁水要採檢什麼?軍團(tuán)菌大腸埃西菌其它出現(xiàn)感染爆發(fā)菌紅球菌屬假單孢菌化學(xué)品院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第16頁水要採檢什麼地方?水槽,花灑及龍頭水浴霧化水源製冰機(jī)透析水及透析液冷凝塔及蒸發(fā)式冷凝器院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第17頁水該怎樣採檢微生物?飲用水,非飲用水浸滑梯無菌採樣盒保留時(shí)間,保留溫度(溫度?)(冰浴?)軍團(tuán)菌培養(yǎng)1公升,250毫升“初流放水”,“次流放水”生物被膜拭子院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第18頁院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第19頁表面採樣採什麼?真菌細(xì)菌灰塵,石綿金屬內(nèi)毒素院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第20頁表面採檢採何處?軟面硬面多孔表面平滑面櫃臺(tái),牆壁,地板床緣儀器表面布料針頭搜集器院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第21頁表面怎樣採檢?硬,光滑表面培養(yǎng)基浸滑梯膠帶軟,多孔表面拭子膠帶院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第22頁案例探討I

有目標(biāo),有計(jì)畫採檢為何採檢?冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)後外科切口感染爆發(fā)紅球菌–4of7個(gè)外科切口感染中有4個(gè)是格蘭氏陽性菌,桿菌性需氧放線菌此菌出現(xiàn)在土壤,清水,汙水及排泄物中院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第23頁案例探討I

有目標(biāo),有計(jì)畫採檢採檢何處?7個(gè)手術(shù)導(dǎo)致4個(gè)在同一間刀房產(chǎn)生切口感染4個(gè)感染病例中3個(gè)由X外科大夫開費(fèi)氏精確檢定法=無意義4個(gè)感染病例中4個(gè)由A護(hù)士跟刀費(fèi)氏精確檢定法=有意義院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第24頁案例探討I

有目標(biāo),有計(jì)畫採檢採檢何處?A護(hù)士做工作是執(zhí)行凝血時(shí)間檢驗(yàn)試管及護(hù)士溼手都碰過水槽水由水槽採檢紅球菌陽性當(dāng)A護(hù)士在時(shí)執(zhí)行該間手術(shù)室空氣採檢在水浴槽附近空氣採檢有很高紅球菌陽性率院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第25頁案例探討I

有目標(biāo),有計(jì)畫採檢資料判讀水槽中紅球菌汙染了護(hù)士手汙染紅球菌經(jīng)護(hù)士A傳給病人護(hù)士手水浴槽中霧化水氣院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第26頁案例探討I

有目標(biāo),有計(jì)畫採檢建議改變測(cè)凝血時(shí)間方法,防止手打溼改變水浴槽政策預(yù)防微生物生長院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第27頁案例探討II

無目標(biāo),無計(jì)畫隨意採檢為何要採檢?生物技術(shù)實(shí)驗(yàn)室表面環(huán)境與空氣污染此實(shí)驗(yàn)室研究使用細(xì)菌李斯特菌,大腸埃西菌,沙門氏菌,芽孢桿菌環(huán)境有可能汙染為了員工健康為了實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第28頁案例探討II

無目標(biāo),無計(jì)畫隨意採檢採檢何處?三個(gè)大型實(shí)驗(yàn)室以一個(gè)主要走廊相連製冰機(jī)房辦公室分子生物學(xué)機(jī)器孵化器,水浴槽,冰箱院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第29頁案例探討II

無目標(biāo),無計(jì)畫隨意採檢

TotalQuantitativeBacterialResults(cfu/swab)SampleIDSampleLocationBroadSpectrum

GramNegativeNon-fermentativeGramPositive

S7Lab2EppendorfCentrifuge4,300<101,900S8Lab2DryChemicalStorage980<10620S11Lab3BiohazardCanLid99,000<1020,000S17Common–Delirefrigerator.130,000<10370,000S19Common–Lab1handle4,600<107,000S20Common–Iceroomhandle9001,500120院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第30頁案例探討II

無目標(biāo),無計(jì)畫隨意採檢SampleIDSampleLocationColonyNumberGenusIdentificationS7Laboratory2EppendorfCentrifuge1Kocuriasp.2Brevundimonassp.3Brevundimonassp.4Micrococcussp.S14Laboratory4DoorHandle5Staphylococoussp.S17DeliRefrigeratorinWarehouse6Staphylococoussp.7Staphylococoussp.院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第31頁案例探討II

無目標(biāo),無計(jì)畫隨意採檢資料判讀全部都是環(huán)境污染菌工作人員手汙染菌建議加強(qiáng)內(nèi)務(wù)處理加強(qiáng)手衛(wèi)生隨訪清潔與消毒重新採檢以建立基礎(chǔ)值監(jiān)測(cè)執(zhí)行面院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第32頁案例探討III

一次徒勞無功採檢為何要採檢?門診血透中心血液透析廢水管持續(xù)滲漏發(fā)現(xiàn)石膏板上有黴菌斑為了病人與工作人員著想為了解決問題而動(dòng)作院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第33頁案例探討III

一次徒勞無功採檢採檢何處空氣在滲漏部位空氣滲漏點(diǎn)附近護(hù)理站表面石膏板地板院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第34頁案例探討III

一次徒勞無功採檢採檢檢體要檢驗(yàn)什麼?真菌-不用檢,牆上就看到了細(xì)菌

全部細(xì)菌-會(huì)有空氣汙染大腸埃希菌生物危害廢棄物政策去除費(fèi)用院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第35頁案例探討III

一次徒勞無功採檢結(jié)果空氣真菌青黴菌/曲黴菌孢子=2,000孢子/米3活青黴菌=1,450cfu活曲黴菌=1,952cfu細(xì)菌在正常範(fàn)圍內(nèi)但比外界少?zèng)]偵測(cè)到腸內(nèi)菌

院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第36頁案例探討III

一次徒勞無功採檢結(jié)果表面真菌長出很多青黴菌與曲黴菌細(xì)菌長出腸內(nèi)菌與大腸埃西菌院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第37頁案例探討III

一次徒勞無功採檢建議在汙染區(qū)域停用四處血液透析站封鎖汙染區(qū)域重建汙染區(qū)域院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第38頁案例探討III

一次徒勞無功採檢徒勞無功單位主管並未停用所謂汙染區(qū)透析單位沒有封鎖汙染區(qū)域沒有重建汙染區(qū)域這單位三週後遭到關(guān)閉院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第39頁空氣採檢案例

醫(yī)院曲黴聚集事件院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第40頁建築工事造成感染爆發(fā)PatientgroupSpeciesNumberofcasesReferenceRenaltransplantA.fumigatus3Arnowetal1978RenaltransplantNotspecified10Lentinoetal1979BMTA.fumigatus&Aflavis10Rotsteinetal1985SCBUA.fumigatus&Rhizopussp2Krasinskietal1985Oncologymixed11Opaletal1986BMTNotspecified5Weemsetal1987BMTA.fumigatus&Aflavis6Barnes&Rogers1988RadiologyNotspecified6Hopkinsetal1989ICUA.fumigatus7Humpreysetal1991OphthalmologyA.fumigatus6Tabbara&AlJabarti1998院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第41頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)侵襲性曲黴菌群聚

事件實(shí)例：A醫(yī)院之經(jīng)驗(yàn)發(fā)生時(shí)間：1996年2,3,9月發(fā)生地點(diǎn)：發(fā)生在A醫(yī)院之癌癥中心(A醫(yī)院為940床醫(yī)院，其癌癥中心在隔壁一棟建築，但與醫(yī)院主建築相連)此癌癥中心為正壓病房，正壓每個(gè)月查核ㄧ次

但此癌癥中心隔壁建築物正在施工元兇：黃曲黴，往常此中心感染曲黴菌均是煙曲霉院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第42頁疫情調(diào)查結(jié)果:199621/29調(diào)查案例符合“確認(rèn)”或“疑似”案例癌癥中心日常清潔並未落實(shí)，也未用濕布進(jìn)行清潔擦拭單變數(shù)分析：最大感染風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)在靠近樓梯位置之病室大量之環(huán)境檢體可很成功檢測(cè)出黃曲黴，但小量環(huán)境檢體則無法有效偵測(cè)院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第43頁ThioCL,SmithD,MerzWG,etal.InfectControlHospEpidemiol;21:18-23院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第44頁疫情調(diào)查結(jié)果:1996正壓病房壓力調(diào)查25間正壓病房中有3間相對(duì)走廊出現(xiàn)負(fù)壓(-0.35to–3.2Pa)中央樓梯壓力與走廊相比出現(xiàn)相對(duì)正壓癌癥中心內(nèi)之壓力與相接鄰之醫(yī)院主建築為相對(duì)等壓或負(fù)壓院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第45頁疫情出現(xiàn)後之環(huán)境控制策略：

1996春天重新評(píng)估隔離病房之正壓系統(tǒng)病室房門改裝成能自動(dòng)關(guān)閉之型態(tài)，以確保門無時(shí)無刻保持關(guān)閉清潔物品表面時(shí)ㄧ定使用濕布擦拭窗戶保持氣密，外牆縫隙補(bǔ)好院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第46頁疫情出現(xiàn)後之環(huán)境控制策略：

1996春天封閉病房與外界交通之鄰近入口，並重新規(guī)劃人員進(jìn)出路線重新擬定病房內(nèi)進(jìn)行建築工事時(shí)之注意事項(xiàng)環(huán)境採樣以偵測(cè)黴菌孢子提供N95口罩給高風(fēng)險(xiǎn)病患院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第47頁疫情出現(xiàn)後之環(huán)境控制策略：

1996秋天封閉骨髓移植病房與血癌病房附近之樓梯以case-control方法進(jìn)行疫情調(diào)查進(jìn)行環(huán)境採樣檢查室內(nèi)清潔辦法執(zhí)行大量空氣採檢環(huán)境調(diào)整若無法馬上完成，可暫時(shí)以入氣HEPA過濾代替院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第48頁醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行建築工事之注意事項(xiàng)必須由醫(yī)院多部門共同參予建築工事進(jìn)行前必須先進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病室外建築工事時(shí)之首要注意事項(xiàng)保持塵埃不進(jìn)入室內(nèi)病室內(nèi)建築工事之首要注意事項(xiàng)不讓室內(nèi)之塵埃揚(yáng)起個(gè)人防護(hù)病例偵測(cè)及空氣採樣院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第49頁病室外建築工事時(shí)之注意事項(xiàng)保持病室內(nèi)壓高於病室外確?？諝鉃V網(wǎng)經(jīng)常更換確保病室之窗戶保持氣密，尤其是正壓隔離病房窗戶讓病房門保持常以濕布擦拭灰塵免疫不良病人在病房中移轉(zhuǎn)時(shí)必須防止接觸塵埃院感環(huán)境采樣標(biāo)準(zhǔn)概述第50頁病室內(nèi)建築工事時(shí)之注意事項(xiàng)應(yīng)防止造成灰塵飛揚(yáng)、定時(shí)去除灰塵、及控制室內(nèi)之溼度建築工人及工作人員必須施以勤前教育施工處必須先作安排必須通知工作人員、訪客、病患注意施工若有必要應(yīng)先挪開病患及工作人