患者安全不良事件匯報（制度、流程）培訓

2016年7月20日醫(yī)院不良事件制度流程培訓1/242

我院醫(yī)療安全（不良）事件主動匯報制度

醫(yī)療安全（不良）事件匯報是發(fā)覺醫(yī)療過程中存在安全隱患、防范醫(yī)療事故、提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益主要辦法。為到達衛(wèi)生部提出病人安全目標，落實建立與完善主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點要求，勉勵全院各科室、每位職員能夠及時、主動、方便地匯報影響病人安全不良事件或潛在風險，結(jié)合衛(wèi)生部評審標準要求，特制訂本制度。

一、目標規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件主動匯報，對不良事件進行全方面匯報，可增強全院職員風險防范意識，及時發(fā)覺不良事件和安全隱患，及時并有效防止醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全；經(jīng)過將獲取醫(yī)療安全信息、不良事件進行分析，有利于發(fā)覺存在不足，提出改進辦法，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性連續(xù)改進；提升對錯誤識別能力，不停吸收經(jīng)驗教訓，防止這類事件再次發(fā)生。醫(yī)院不良事件制度流程培訓2/24二、適用范圍適合用于在醫(yī)院發(fā)生與患者安全相關不良事件與隱患、缺點、凡醫(yī)院內(nèi)與患者安全相關部門、科室、人員均適用。醫(yī)院勉勵醫(yī)務人員主動、自愿匯報不良事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件定義和等級劃分（一）定義不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全原因和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預期死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成病人機體與功效損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——即使發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——因為及時發(fā)覺錯誤，但未形成事實。醫(yī)院不良事件制度流程培訓3/24

四、醫(yī)療安全（不良）事件匯報標準：（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性匯報范圍，匯報標準應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故匯報制度要求》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]206號）以及我院相關要求執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿匯報系統(tǒng)范圍，是強制匯報系統(tǒng)補充，含有自愿性、保密性、非處罰性和公開性特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參加權(quán)利，提供信息匯報是匯報人（部門）自愿行為。2、保密性：該制度對匯報人以及匯報中包括其它人和部門信息完全保密。匯報人可經(jīng)過不良事件匯報表、網(wǎng)絡、信件等各種形式具名或匿名匯報，相關職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：匯報內(nèi)容不作為對匯報人或他人違章處罰依據(jù)，也不作為對所包括人員和部門處罰依據(jù)。4、公開性：對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進行分析，用于醫(yī)院、部門和科室質(zhì)量連續(xù)改進，但對匯報人和被匯報人個人信息參考保密性標準給予保密。醫(yī)院不良事件制度流程培訓4/24

五、醫(yī)療安全（不良）事件匯報內(nèi)容（一）匯報事件資料（事件發(fā)生時間、地點、受影響對象、相關人員、事件發(fā)生后不良后果）。（二）匯報事件類別（如治療、護理、藥品、跌倒、手術、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件發(fā)生后馬上采取處理辦法。（四）上報相關部門馬上處置。六、醫(yī)療安全（不良）事件上報（一）匯報形式不良事件應早發(fā)覺早匯報，當發(fā)生不良事件后，當事人或當事科室要主動、主動進行不良事件匯報。

1、書面匯報，不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》（附件1），統(tǒng)計事件發(fā)生詳細時間、地點、過程、采取辦法等內(nèi)容匯報相關職能部門；其中兩類不良事件須填報特定報表：藥品不良反應填寫《藥品不良反應/事件匯報表》（附件2），醫(yī)療器械不良事件填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件匯報表》（附件3）；護理不良事件繼續(xù)填寫原有《護理不良事件匯報表》。醫(yī)院不良事件制度流程培訓5/24

2、緊急電話匯報，不良事件可能快速引發(fā)嚴重后果（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用，如發(fā)生上訴情況，及時報醫(yī)院行政總值班（電話科長）（二）匯報部門匯報部門：發(fā)覺不良事件，相關科室、人員按照不良事件匯報標準、不良事件匯報類別及匯報形式，及時向相關職能部門主動匯報進行處置。1、醫(yī)療相關不良事件：匯報醫(yī)務科2、護理相關不良事件：匯報護理部3、感染相關不良事件：匯報感染管理科4、門診相關不良事件：匯報門診部5、藥品相關不良事件：匯報藥劑科6、藥品不良反應：匯報藥事管理委員會7、器械相關不良事件：匯報設備科8、后勤服務相關不良事件：總務科9、治安相關不良事件：匯報保衛(wèi)科10、投訴相關不良事件：匯報客服部11、其它不良事件：報相關職能部門醫(yī)院不良事件制度流程培訓6/24

（三）匯報程序1、Ⅰ、Ⅱ級不良事件匯報流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)覺Ⅰ、Ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時，應在處理事件同時先電話上報相關職能部門進行處置，同時按醫(yī)院相關部門對差錯、事故匯報處理制度程序進行上報；當事科室需在二十四小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》并提交。2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件匯報流程匯報人在24—48小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》，并提交相關職能部門。3、如發(fā)生或者發(fā)覺已造成或可能造成醫(yī)療事故醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了馬上采取有效方法，預防損害擴大外，應馬上向所在科室責任人匯報，科室責任人應及時電話向醫(yī)務科、辦公室或護理部等相關職能部門匯報，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理方法》相關要求程序處理。七、職責（一）醫(yī)務人員和相關科室：1、識別并主動匯報各類醫(yī)療（安全）不良事件。2、提出初步改進提議。3、相關科室負責落實醫(yī)療不良事件改進方法。醫(yī)院不良事件制度流程培訓7/24（二）各職能部門1、指派專員負責搜集《醫(yī)療（安全）不良事件匯報表》。2、接到匯報后馬上進行協(xié)調(diào)和處理，向主管院領導匯報，并調(diào)查分析事件發(fā)生原因、影響原因及管理等各個步驟，制訂對策及整改方法，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成影響。3、負責對不良事件進行整理分析，向相關質(zhì)量管理委員會匯報，提出系統(tǒng)改進方法，在一定范圍內(nèi)開展相關教育培訓，降低或防止類似事件再次發(fā)生。4、每個月底將當月不良事件交醫(yī)務科，醫(yī)務科指派專員負責匯總各部門、科室報送《醫(yī)療（安全）不良事件匯表》，并對全院醫(yī)療不良事件進行匯總和分析，對發(fā)生頻率較高或重大醫(yī)療（安全）不良事件組織相關職能部門專題討論，并提出改進提議，必要時上報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會加以研究。

醫(yī)院不良事件制度流程培訓8/24

八、獎罰機制由各職能部門提出，對主動、及時上報不良事件人員和科室，將依據(jù)不良事件詳細情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報科室和個人，一經(jīng)查實，依據(jù)事件詳細情況給予當事科室和個人對應行政和經(jīng)濟處罰。（一）勉勵自愿匯報，對主動匯報Ⅲ、Ⅳ級不良事件且主動整改者，可免于處罰，對阻止重大安全事故發(fā)生匯報者給予200～500元現(xiàn)金獎勵。（二）對于主動匯報Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫(yī)院將依據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰（三）對于隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予200－1000元處罰，同時發(fā)生嚴重醫(yī)療不良事件未主動匯報科室將取消年底評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故另按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理方法》進行處罰。（四）每年由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對不良事件匯報中表現(xiàn)突出個人和集體提出獎勵提議，并報請醫(yī)院同意后給予獎勵。醫(yī)院不良事件制度流程培訓9/2410

護理不良事件匯報制度（1月修訂）

一、定義護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生、不計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關、非正常護理意外事件。醫(yī)院不良事件制度流程培訓10/24

二、匯報形式1、書面匯報2、緊急電話三、處理1、執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件主動匯報制度。2、及時評定事件影響，所在科室及護理部主動采取有效辦法，盡可能降低或消除不良后果。3、妥善保管相關統(tǒng)計、標本、化驗結(jié)果及相關藥品、器械等，不得私自涂改、銷毀。4、認真填寫《護理安全（不良）事件匯報表》，護士長對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響原因及管理等各個步驟，提出改進意見上報護理部，跟蹤改進辦法落實情況并評價效果。5、護理部應及時組織護理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生護理不良事件進行分析，并提出整改提議及處理意見，返回給科室并督促改進。醫(yī)院不良事件制度流程培訓11/24

四、防范辦法1、加強責任心，培養(yǎng)嚴厲認真工作作風。長期化護理安全培訓，落實護理風險評定。2、認真執(zhí)行護理各項規(guī)章制度和操作流程，做到工作規(guī)范化、操作程序化。3、重視關鍵步驟管理，一是人員方面：加強新護士、基礎訓練不夠、技術不熟練、責任心不強等人員管理；二是時間方面：加強護士人員短缺、交接班、節(jié)假日、病人數(shù)量多、搶救工作擔心、護士長不在班等管理。4、科室護理質(zhì)量管理利用查檢表查找隱患，及時采取辦法消除隱患，把護理安全（不良）事件毀滅在萌芽狀態(tài)。5、護理質(zhì)量管理委員會討論分析發(fā)生護理不良事件并及時反饋，促進護理質(zhì)量連續(xù)改進。醫(yī)院不良事件制度流程培訓12/2413醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件處理流程圖

發(fā)覺不良事件或不良事件責任人，馬上匯報

科主任、護士長采取有效處理辦法Ⅰ、Ⅱ級事件馬上報醫(yī)務科、護理部。當事科室在1個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件匯報表》，并提交至職能部門。Ⅲ、Ⅳ級事件，當事人匯報科責任人，在1-2個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件匯報表》，并提交至職能部門職能部門與相關科室共同分析問題，并在7個工作日內(nèi)提出提議，反饋給科室從運行機制、規(guī)章制度、崗位職責上進行有針對性改進，職能部門追蹤評價醫(yī)務科、護理部組織全院醫(yī)療、護理人員分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果醫(yī)務科、護理部每季度總結(jié)，上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，上報院長辦公會，落實獎罰醫(yī)院不良事件制度流程培訓13/24護理不良事件處理流程圖發(fā)生護理不良事件護士長護理部相關人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況向護理部主任匯報情況上報主管院長值班醫(yī)生科主任依據(jù)詳細情況，實施對應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫(yī)生，主動采取相關補救辦法親密觀察病情改變做好相關人員安撫溝通工作醫(yī)院不良事件制度流程培訓14/24

因為僥幸或及時發(fā)覺而未造成不良事件醫(yī)療差錯，含有造成不良事件潛在可能性--又叫潛在不良事件。病人安全隱患常見不良事件類型1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷。2、診療或治療失誤造成患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，、非正常死亡、嚴重功效障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。3、嚴重藥品不良反應或輸血不良反應。4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備原因給患者或醫(yī)務人員帶來損害。5、因工務人員或陪護人員原因給患者帶來損害。6、嚴重院內(nèi)感染。7、門急診、保衛(wèi)、信息等其它相關不良事件。醫(yī)院不良事件制度流程培訓15/24常見護理不良事件分類給藥錯誤患者自殺壓瘡跌倒墜床燙傷輸液相關事件識別錯誤其它導管滑脫醫(yī)院不良事件制度流程培訓16/24醫(yī)療護理不良事件管理查找隱患培訓能力防范發(fā)生事前認真查對審慎操作中止傷害事中總結(jié)分析制訂對策連續(xù)改進事后醫(yī)院不良事件制度流程培訓17/24

勉勵主動匯報有匯報無后果有匯報有后果未匯報有后果未匯報無后果匯報后果表彰提議重處提議中處提議中處匯報者表彰，瞞報者重處醫(yī)院不良事件制度流程培訓18/24美國安全教授海因里奇為保險企業(yè)研究分析工傷事故時發(fā)覺：■事故發(fā)生是量積累結(jié)果■再好技術，再完美規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人本身素質(zhì)和責任心

海因法則不安全行為輕傷害無傷害事件重傷害醫(yī)院不良事件制度流程培訓19/24■“凡是只要有可能犯錯，那就一定會犯錯。”■源自一個名叫“墨菲”美國上尉，他認為“只要存在事故發(fā)生原因，事故就一定會發(fā)生”，而且“不論其可能性有多小，但總會發(fā)生，并造成最大可能損失”。■“墨菲定律”告訴我們，對任何事故隱患都不能有