重點難點吸入麻醉藥臨床評價指標常用的吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法吸入麻醉時呼吸道的管理要點吸入麻醉期間的觀察與管理概述概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使患者意識消失而不感到周身疼痛，稱為吸入全身麻醉，簡稱吸入麻醉（inhalationanesthesia）吸入麻醉藥在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此吸入麻醉容易控制，比較安全、有效，是麻醉中常用的一種方法第一節(jié)

吸入麻醉藥的臨床評價吸入麻醉藥的臨床評價1.可控性

與血/氣分配系數(shù)有關麻醉藥在血液內(nèi)溶解度愈低，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的分壓愈易控制可控性好的藥物：氧化亞氮（N2O）、異氟烷、恩氟烷、七氟烷、地氟烷

吸入麻醉藥的臨床評價2.麻醉強度

與油/氣分配系數(shù)有關油／氣分配系數(shù)愈高，麻醉強度愈大MAC（minimalalveolarconcentration）即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時吸入時在肺泡內(nèi)濃度能使50％的患者對手術刺激不會引起搖頭、四肢運動等反應的濃度

吸入麻醉藥的臨床評價吸入麻醉藥濃度MAC吸入麻醉藥的臨床評價藥名分配系數(shù)

MAC血/氣油/氣脂肪/血氧化亞氮0.471.42.3105地氟烷0.4218.7307.25七氟烷0.6253.9551.71異氟烷1.494521.15恩氟烷1.9198.5361.68氟烷2.3224620.77甲氧氟烷13.0825610.16吸入麻醉藥的臨床評價3.對心血管的影響心肌抑制

增加心肌對兒茶酚胺的敏感性（氟烷）4.對呼吸的影響

呼吸抑制呼吸道刺激支氣管平滑肌舒張

吸入麻醉藥的臨床評價5.對運動終板的影響吸入麻醉藥均有肌肉松弛作用，可減少肌松藥用量。氟烷對子宮平滑肌松弛作用強，對剖宮產(chǎn)、刮宮病人可引起產(chǎn)后出血吸入麻醉藥的臨床評價6.對顱內(nèi)壓及EEG的影響安氟醚使腦血流量增加，顱內(nèi)壓升高，腦耗氧量下降，3％安氟醚吸入可進展到爆發(fā)性抑制，腦電出現(xiàn)驚厥性棘波異氟醚在低CO2條件下可防止顱內(nèi)壓升高，適合神經(jīng)外科手術

第二節(jié)

常用的吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法目錄一、常用的吸入麻醉裝置二、常用的吸入麻醉方法1.氣源分為中心供氧（直接接麻醉機）和高壓氣瓶（200bar經(jīng)減壓閥減壓后連接麻醉機）2.流量計3.蒸發(fā)器內(nèi)裝液態(tài)吸入麻醉藥，配有溫度補償裝置將不同蒸氣壓和飽合度的吸入麻醉藥蒸發(fā)成氣態(tài)一、常用的吸入麻醉裝置一、常用的吸入麻醉裝置4.呼吸囊呼吸機的貯氣部分，可輔助或控制呼吸5.呼吸管轉(zhuǎn)運回路中的氣體6.呼吸活瓣使麻醉機中的氣體循一定方向流。分為呼氣活瓣和吸氣活瓣7.CO2吸收器內(nèi)裝鈉石灰或鋇石灰，呼出氣通過時CO2被吸收2NaOH＋H2CO2

→Na2CO3＋2H2O

Ca（OH）2＋Na2CO3→CaCO3＋2NaOH

流量計蒸發(fā)器呼吸囊呼吸管

CO2吸收器一、常用的吸入麻醉裝置二、常用的吸入麻醉方法點滴法、沖氣法、無重復吸入法無重復吸入法優(yōu)點：是設備簡單，機械無效腔及呼吸阻力小。能進行輔助和控制呼吸，可用于嬰幼兒缺點：是氣道易干燥，污染手術室內(nèi)空氣，不能輔助呼吸，故目前已不應用（一）開放式（二）半開放式呼氣有少部分重復吸入，無CO2吸入裝置。根據(jù)有無活瓣、貯氣囊、螺紋管及新鮮氣體的流入位置分為MaplesonA、B、C、D、E五類（二）半開放式臨床常用“T”管裝置優(yōu)點：呼吸阻力及無效腔小適用于20kg以下兒童，尤其是新生兒、嬰幼兒可保留自主呼吸，亦可輔助或控制呼吸（三）半緊閉式呼氣有部分重復吸入，有CO2吸收裝置優(yōu)點：不易產(chǎn)生CO2蓄積；易于調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度缺點：浪費麻醉藥、污染空氣、O2流量或濃度不夠時可致缺氧

（四）循環(huán)緊閉式

循環(huán)回路，呼出氣全部重復吸入，有CO2吸收裝置（五）低流量吸入麻醉采用循環(huán)緊閉式麻醉機新鮮氣流量＞4L/min為高流量吸入麻醉新鮮氣流量＜2L/min為低流量吸入麻醉（五）低流量吸入麻醉優(yōu)點1.CO2排出完全2.吸入氣體濕度正常，易于保持氣道濕潤，保留體內(nèi)水份3.鹼石灰產(chǎn)熱，有助于保持體溫4.采用低流量氣體麻醉，可顯著節(jié)約麻醉藥和O25.麻醉深淺易于調(diào)節(jié)，一般維持1.3MAC6.可隨時了解VT大小及呼吸道阻力變化7.可減少手術室的空氣污染8.較易發(fā)現(xiàn)回路故障。如麻醉中回路脫落，可立即發(fā)現(xiàn)貯氣囊突然變小，回路內(nèi)壓力降低（五）低流量吸入麻醉缺點1.使用N2O必須監(jiān)測N2O濃度2.需有配備低流量流量計、蒸發(fā)器、通氣裝置的麻醉機3.吸氣濃度不易控制，因低流量吸入的新鮮氣流被呼氣稀釋，使吸入濃度不易控制，故應對回路內(nèi)麻醉氣體濃度進行監(jiān)測4.回路內(nèi)有麻醉氣體以外的氣體蓄積（N2O、CO、吸入麻醉藥的代謝產(chǎn)物甲烷、丙酮）

（六）吸入麻醉誘導誘導：慢誘導法、高濃度誘導法適用范圍：不宜用靜脈麻醉或不易保持靜脈開放的小兒注意事項：保持呼吸道通暢第三節(jié)

吸入麻醉期間的觀察與管理目錄一、麻醉前準備二、臨床麻醉深度監(jiān)測三、麻醉期間的觀察和管理一、麻醉前準備1.麻醉前訪視，了解病人全面情況，制定麻醉計劃2.檢查麻醉機及麻醉用具3.核查病人一般情況、全身情況，測量BP、HR、SpO2、呼吸4.開放靜脈通路麻醉前器械準備二、臨床麻醉深度監(jiān)測呼吸循環(huán)眼征其他淺麻醉不規(guī)則嗆咳氣道加壓時高阻力（操作時最明顯）喉痙攣血壓升高脈快瞬目反射消失眼瞼反射有眼球運動流淚吞咽反射有出汗分泌物多體動二、臨床麻醉深度監(jiān)測呼吸循環(huán)眼征其他手術期麻醉規(guī)律氣道加壓時低阻力，但穩(wěn)定，操作時無變化血壓稍低眼瞼反射消失眼球固定手術操作時無體動黏膜分泌物消失深麻醉膈肌呼吸呼吸淺快呼吸停止血壓下降脈搏變慢循環(huán)衰竭瞳孔散大對光反射消失手術操作時無體動黏膜分泌物消失腦電雙頻指數(shù)BIS和邊緣頻率SEF近年研究較多BIS：清醒狀態(tài)下BIS為85～100，手術期麻醉為50左右，深麻醉時少于40二、臨床麻醉深度監(jiān)測三、麻醉期間的觀察和管理1.呼吸系統(tǒng)首要任務—保持呼吸道通暢監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、通暢度、幅度方法視：呼吸方式、胸廓運動幅度聽：呼吸音、附加音，雙側(cè)是否對稱量：氣道壓、潮氣量、分鐘通氣量、SpO2、ETCO2、血氣分析三、麻醉期間的觀察和管理1.呼吸系統(tǒng)異常情況通氣量↓——呼吸淺快低氧（原因：麻醉過深、肌松劑）呼吸道梗阻：呼吸困難，三凹征上呼吸道梗阻：舌后墜、喉痙攣下呼吸道梗阻：返流、分泌物、支氣管痙攣醫(yī)源性呼吸道梗阻：氣管導管扭曲、氣管導管異物、麻醉機失靈、CO2吸收裝置失效三、麻醉期間的觀察和管理2.循環(huán)觀察及管理監(jiān)測（1）ECG、心律失常（2）血壓下降伴心率加快；血壓上升伴心率加快；心率下降伴血壓下降（3）CVP一右心功能（4）Swan—Gans、PAP、PCWP一左心功能

3.全身情況——神志、體溫、瞳孔神志休克——神志淡漠缺氧——昏迷或蘇醒延遲體溫：小兒易高熱三、麻醉期間的觀察和管理3.全身情況——神志、體溫、瞳孔瞳孔眼球固定、瞳孔縮小——麻醉適宜眼球固定、瞳孔散大、光反應遲鈍——深度腦抑制、缺氧其他：體位的影響坐位：體位性低血壓上肢外展：臂叢神經(jīng)損傷、肢體麻痹術中知曉三、麻醉期間的觀察和管理小結1.麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制使患者意識消失而不感到周身疼痛，稱為吸入全身麻醉2.MAC（minimalalveolarconcentration）即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時