高血壓合并冠心病治療策略南京醫(yī)科大學(xué)第二從屬醫(yī)院高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第1頁(yè)目錄高血壓合并冠心病流行病學(xué)及治療目標(biāo)1高血壓造成冠心病病理改變及發(fā)病機(jī)制2高血壓合并冠心病優(yōu)化藥品治療策略3高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第2頁(yè)中國(guó)冠心病患者合并高血壓百分比高SERY-Ⅰ注冊(cè)研究：年6月至年9月中國(guó)27家醫(yī)學(xué)中心參加多中心、前瞻性、登記注冊(cè)研究，入選1045例冠心病患者(78.1%為NSTE-ACS，19%為穩(wěn)定性心絞痛，2.9%為無(wú)癥狀心肌缺血)，接收YinYi支架治療，隨訪1年。CREATE中國(guó)亞組：-年中國(guó)274家醫(yī)院納入7485例STEMI患者，全部接收EXCEL支架治療，隨訪3年。INTER-HEART中國(guó)亞組：中國(guó)17個(gè)城市25個(gè)中心納入2909例急性心梗首次住院患者，并入選年紀(jì)、性別配正確對(duì)照組2947例，評(píng)定急性心梗相關(guān)危險(xiǎn)原因。合并高血壓百分比(%)60.240.548.3ZhangRY,etal.ChinMedJ(Engl).;124(21):3521-6.張晗,等.中華心血管病雜志;40(1):18-24.XuT,etal.ChinMedJ(Engl).;124(14):2083-8高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第3頁(yè)中國(guó)高血壓患者合并冠心病一樣百分比高ASCC研究：前瞻性高血壓人群登記研究，共觀察26655例成人高血壓患者，開展基線調(diào)查，然后觀察4周、12周治療達(dá)標(biāo)情況；ChinaSTATUS：多中心橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)5086例就診于心內(nèi)、腎內(nèi)及內(nèi)分泌門診成人高血壓患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；FEVER研究：前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照研究，納入9711例50-79歲合并1種或2種CV危險(xiǎn)原因高血壓患者，在氫氯噻嗪基礎(chǔ)上隨機(jī)加用非洛地平或撫慰劑，平均隨訪40個(gè)月。CHIEF研究：多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)研究，納入13542例50-79歲合作最少1種危險(xiǎn)原因高血壓患者，隨機(jī)分為氨氯地平+替米沙坦組或氨氯地平+復(fù)方阿米洛利組，預(yù)計(jì)平均隨訪4年戚文航,等.中華心血管病雜志;35(5):457-460.胡大一等.中華心血管病雜志.；28(3)：230-238LiuL,etal.JHypertens.;23(12):2157-72.WangW,etal.JHumHypertens.;25(4):271-7。伴發(fā)疾病百分比(%)22.420.115.514.4高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第4頁(yè)高血壓是影響冠心病預(yù)后首要原因TheGlobal

Burden

ofMetabolic

Risk

Factors

for

Chronic

DiseasesCollaboration.Lancet

Diabetes

Endocrinol.

May16.pii:S2213-8587(14)70102-0.高血壓、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)原因，一項(xiàng)研究評(píng)定上述4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)原因?qū)θ蛐难芗膊　⒙阅I病及糖尿病所致死亡影響因各危險(xiǎn)原因造成缺血性心臟病死亡百分比高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第5頁(yè)冠心病患者嚴(yán)格控制血壓可顯著降低終點(diǎn)事件研究BPchange(c/wplacebo)primaryend-pointPHOPE(ACEI)(,NEJM)1139/79136/76(–3/1mmHg)–22%<0.001EUROPA(ACEI)(,Lancet)2137/82132/80(–5/2mmHg)–20%0.0003CAMELOT(CCB)(,JAMA)3129/78124/75(–5/2.5mmHg)–31%0.003高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第6頁(yè)年AHA/ACC/ASH發(fā)表

高血壓合并冠心病治療科學(xué)申明對(duì)于高血壓合并冠心病患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，降壓至＜140/90mmHg是合理(ⅡaB)對(duì)于一些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或冠心病等危疾病(冠狀動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈疾病等)患者，更低血壓目標(biāo)值(＜130/80)也是合理(ⅡbB)存在心肌缺血證據(jù)DBP升高合并冠心病患者，應(yīng)遲緩降壓；合并糖尿病或60歲以上患者DBP<60mmHg時(shí)應(yīng)該慎重。脈壓差大老年高血壓患者降SBP時(shí)可引發(fā)DBP降低（<60mmHg），此時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)評(píng)定，尤其是心肌缺血表現(xiàn)。（IIa，C）JAmSocHypertens.Mar30.pii:S1933-1711(15)00097-2.高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第7頁(yè)目錄高血壓合并冠心病流行病學(xué)及治療目標(biāo)高血壓造成冠心病病理改變及發(fā)病機(jī)制2高血壓合并冠心病優(yōu)化藥品治療策略31高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第8頁(yè)高血壓患者冠狀動(dòng)脈病理改變1.高血壓誘導(dǎo)心肌和血管結(jié)構(gòu)改變2.內(nèi)皮功效失調(diào)3.血小板過(guò)分激活4.胰島素抵抗（1）激活交感神經(jīng)系統(tǒng)（2）促進(jìn)大血管病變發(fā)展（3）干預(yù)纖溶系統(tǒng)（4）炎癥反應(yīng)高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第9頁(yè)高血壓造成冠心病發(fā)病機(jī)制101、高血壓可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化形成，使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄。2、當(dāng)血壓突然急劇升高時(shí)，可能使斑塊破裂、脫落，形成血栓，堵塞冠脈，造成心肌梗死，甚至急性猝死。高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第10頁(yè)高血壓合并冠心病造影特點(diǎn)多支病變、閉塞病變高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第11頁(yè)高血壓合并冠心病造影特點(diǎn)彌漫、擴(kuò)張病變高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第12頁(yè)高血壓合并冠心病造影特點(diǎn)鈣化病變高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第13頁(yè)目錄高血壓合并冠心病流行病學(xué)及治療目標(biāo)高血壓造成冠心病病理改變及發(fā)病機(jī)制高血壓合并冠心病優(yōu)化藥品治療策略123高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第14頁(yè)冠心病診療心絞痛癥狀心電圖平板心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心臟超聲負(fù)荷心臟超聲ECT、CTA、MR高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第15頁(yè)高血壓合并冠心病心絞痛高血壓合并冠心病心絞痛患者降壓要遲緩，以防心肌缺血惡化，癥狀加重。理想降壓藥能增加冠脈血流，減輕左室負(fù)荷和降低心肌耗氧量。1、對(duì)高血壓合并心絞痛患者推薦用能夠改進(jìn)冠心病心肌缺血β受體阻滯劑、長(zhǎng)期有效鈣通道阻滯劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑和硝酸酯類。2、β受體阻滯劑經(jīng)過(guò)負(fù)性肌力作用降低心肌耗氧量，減輕勞力型心絞痛發(fā)作，是高血壓合并冠心病心絞痛患者首選藥，尤其適合用于伴有高動(dòng)力狀態(tài)心絞痛患者。3、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張外周動(dòng)脈、減低心臟前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠脈血管、增加冠脈血流.高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第16頁(yè)高血壓合并急性心肌梗死有心肌梗死高血壓患者首選β受體阻滯劑和血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。1、β受體阻滯劑(如美托洛爾)對(duì)心肌有保護(hù)作用。2、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓治療優(yōu)先適應(yīng)證為心肌梗死后期應(yīng)用，能保護(hù)缺血心肌、縮小梗死面積、降低急性心肌梗死并發(fā)癥和降低病死率。3、鈣通道阻滯劑（地爾硫卓）：可降低心肌梗死患者病死率。高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第17頁(yè)抗血小板治療EuropeanHeartJournal.;0:1-48.高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第18頁(yè)抗血小板治療1.阿司匹林應(yīng)該在手術(shù)前及搭橋手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開始服用以降低移植血管閉塞和心臟不良事件(ClassI;LevelofEvidenceA).2.不停跳搭橋術(shù)后應(yīng)同時(shí)應(yīng)用兩種抗血小板治療1年，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，以降低移植血管閉塞(ClassI;LevelofEvidenceA).3.不能耐受阿司匹林或阿司匹林過(guò)敏患者，提議改用氯吡格雷75毫克天天，并提議連續(xù)終生服用.(ClassIIa;LevelofEvidenceC).Circulation.;131:00-00.高血壓合并冠心病的治療策略專家講座第19頁(yè)他汀治療三步曲★勉勵(lì)患者長(zhǎng)久堅(jiān)持服用適當(dāng)劑量（如中等強(qiáng)度）