普外科于佳門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人護(hù)理查房門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第1頁(yè)目錄重點(diǎn)門(mén)靜脈系統(tǒng)門(mén)脈高壓定義和正常值并發(fā)癥觀察與處理患者術(shù)前、術(shù)后健康指導(dǎo)與飲食宣傳教育難點(diǎn)四大交通支與相關(guān)并發(fā)癥血流阻力增加型分型最有效手術(shù)方式及方法外科系統(tǒng)治療常見(jiàn)術(shù)式及弊端相關(guān)知識(shí)病例介紹陽(yáng)性體征護(hù)理問(wèn)題及辦法門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第2頁(yè)相關(guān)知識(shí)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第3頁(yè)門(mén)靜脈系統(tǒng)由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，搜集了消化道、脾、胰、膽囊、胃血液。特點(diǎn)血管無(wú)瓣膜兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，門(mén)、腔靜脈系統(tǒng)多處吻合支門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第4頁(yè)腹膜后交通支前腹壁交通支直腸下端、肛管交通支胃底、食管下段交通支門(mén)靜脈系與腔靜脈四大交通支門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第5頁(yè)門(mén)脈高壓癥門(mén)靜脈血流受阻，血液淤滯，造成門(mén)靜脈壓力增高一組病理綜合征。臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功效亢進(jìn)、食管及胃底靜脈曲張、嘔血、黑便和腹水等。正常值：平均壓力18cmH2O（1.76Kpa），門(mén)脈高壓時(shí)可增至30-50cmH2O（2.94-4.90Kpa）.門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第6頁(yè)病理分型及原因門(mén)靜脈高壓原發(fā)性血流量增加型原發(fā)性血流阻力增加型1.動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺(包含肝內(nèi)、脾內(nèi)及其它內(nèi)臟)

2.脾毛細(xì)血管瘤3.門(mén)靜脈海綿狀血管瘤4.非肝病性脾大(如真性紅細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤等)。（1）肝前型發(fā)病率<5%。（2）肝內(nèi)型發(fā)病率占90%。（3）肝后型占1%。肝外門(mén)靜脈阻塞1.門(mén)脈血栓2.門(mén)脈腫瘤壓迫：胰頭癌、胰腺假性囊腫3.先天性畸形：門(mén)脈海綿樣變竇前型竇型竇后型血吸蟲(chóng)病肝炎肝硬化、酒精性肝硬化肝靜脈回流障礙1.布加綜合征2.嚴(yán)重右心衰竭肝靜脈和肝段下腔靜脈阻塞引發(fā)肝后型門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第7頁(yè)1.脾大、脾功效亢進(jìn)表現(xiàn)：①淤血性脾腫大；②血三系降低；③脾周?chē)?，膈肌粘連，側(cè)支血管形成2.腹水原因：①低蛋白血癥②門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增加③淋巴液生成增加④繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多3.門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成表現(xiàn)：①嘔血、黑便②門(mén)體分流性腦?、鄹贡诤湍氈莒o脈曲張

4.門(mén)靜脈高壓性胃腸血管病表現(xiàn)：①門(mén)靜脈高壓性胃病：患者常發(fā)生胃黏膜炎癥、糜爛和潰瘍②門(mén)靜脈高壓性腸病：彌漫性櫻桃紅斑點(diǎn)病理改變與臨床表現(xiàn)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第8頁(yè)1.脾大、脾功效亢進(jìn)2.腹水3.腹壁和臍周靜脈曲張

4.臍疝、蜘蛛痣、肝掌病理改變與臨床表現(xiàn)下一頁(yè)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第9頁(yè)脾臟門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第10頁(yè)脾生理功效

脾組織中有許多稱為“血竇”結(jié)構(gòu)，平時(shí)一部分血液滯留在血竇中，當(dāng)人體失血時(shí)，血竇收縮，將這部分血液釋放到外周以補(bǔ)充血容量。血竇壁上附著大量巨噬細(xì)胞，能夠吞噬衰老紅細(xì)胞、病原體和異物。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第11頁(yè)脾臟在腹腔左上方，質(zhì)地比較脆，輕易受外傷。

普通來(lái)講，脾臟有三大功效：脾生理功效1、首先它是人體“血庫(kù)”，當(dāng)人體休息、平靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；

2、其次，脾臟如同一臺(tái)“過(guò)濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲(chóng)時(shí)，脾臟中巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉；3、另外，脾臟還能夠制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾是血循環(huán)中主要濾過(guò)器，能去除血液中異物、病菌以及衰老死亡細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第12頁(yè)脾亢進(jìn)脾功效亢進(jìn)癥(hypersplenism)簡(jiǎn)稱脾亢，是一個(gè)綜合征，臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一個(gè)或各種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞對(duì)應(yīng)增生，脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解。癥狀輕重不一，病情較輕時(shí)，甚至無(wú)癥狀，繼發(fā)性脾功效亢進(jìn)癥，多伴有原發(fā)病癥狀，甚至可掩蓋脾功效亢進(jìn)本身癥狀，患者抵抗力下降，臉色蒼白，頭昏，心悸，輕易感染，發(fā)燒，血小板降低時(shí)則有出血傾向，查體，脾臟可為輕度，中度及重度腫大。返回門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第13頁(yè)手術(shù)治療1.門(mén)體分流術(shù):非選擇性分流：將入肝門(mén)靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)門(mén)－腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門(mén)－腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30-50%，易引發(fā)肝衰竭；破壞肝門(mén)結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成困難。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第14頁(yè)手術(shù)治療1.門(mén)體分流術(shù):非選擇性分流：將入肝門(mén)靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)腸系膜－下腔靜脈“橋式”分流術(shù)中心性脾－腎靜脈分流術(shù)術(shù)后血栓形成率高門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第15頁(yè)手術(shù)治療1.門(mén)體分流術(shù):選擇性分流：保留門(mén)靜脈入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈壓力遠(yuǎn)端脾－腎靜脈分流術(shù)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第16頁(yè)手術(shù)治療2.斷流術(shù)(門(mén)奇斷流術(shù)):賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)+脾切除食管下端及胃底切除術(shù)胃底橫斷術(shù)食管下端橫斷術(shù)阻斷不徹底，不確切手術(shù)范圍大、并發(fā)癥多、死亡率高門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第17頁(yè)手術(shù)治療冠狀靜脈胃后靜脈左膈下靜脈胃短靜脈門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第18頁(yè)病例介紹門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第19頁(yè)病例介紹（術(shù)前）普通資料：洪勝華，男性，65歲主訴：患者于1年前無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)重復(fù)腹脹不適，于10月3日門(mén)診擬“肝硬化、巨脾”收住我科。入院查體：T36.3℃，P66次/分，BP117/76

mmHg，R20次/分既往史：17年前因“胃穿孔”行“胃大部切除術(shù)”、血吸蟲(chóng)病史30年、失眠史個(gè)人史：抽煙1包/天*30年，現(xiàn)已戒。處理：完善相關(guān)檢驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備，擬10月11日行“脾切除術(shù)”門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第20頁(yè)病例介紹（術(shù)中、術(shù)后）患者于10月11日8:30在全麻行“脾切除術(shù)”，術(shù)中：總?cè)肓浚?500ml，出血量：700ml，尿量：200ml術(shù)后：于12:50安返病房，帶cvc、脾窩引流管、肝下引流管、胃管、尿管、外周靜脈置管。治療：哌拉西林消炎、冸衛(wèi)平護(hù)胃、巴曲亭及止血三聯(lián)止血、Vc&VB6補(bǔ)充維生素、濃鈉&葡萄糖酸鈣&氯化鉀補(bǔ)充電解質(zhì)、18AA補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第21頁(yè)病例介紹（引流量）10.1110.1210.1310.1410.1510.1610.1710.18肝下引流1806050脾窩引流85150700040020350于10.16，20:20下床活動(dòng)后腹腔引流管引流出鮮紅色液體250ml，馬上通知醫(yī)生予吸氧心電監(jiān)護(hù)，囑絕對(duì)臥床休息，親密觀察患者生命體征及引流管顏色、性質(zhì)、量。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第22頁(yè)陽(yáng)性體征門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第23頁(yè)陽(yáng)性體征(血檢)小三陽(yáng)三系降低門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第24頁(yè)陽(yáng)性體征(血檢)血糖高門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第25頁(yè)陽(yáng)性體征(射片)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第26頁(yè)護(hù)理問(wèn)題及辦法門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第27頁(yè)P(yáng)2.知識(shí)缺乏P1.焦慮、恐懼術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P3.有受傷危險(xiǎn)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第28頁(yè)P(yáng)1焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后相關(guān)

目標(biāo)：使病人減輕焦慮情緒

I:1.為病人提供一個(gè)安全舒適休息環(huán)境，使病人感到心情舒暢。2.向病人介紹病室環(huán)境，同室病友，負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉。3.勉勵(lì)病人表示自己想法，了解焦慮原因。4.用通俗易懂語(yǔ)言講解與疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)治療主要性，介紹手術(shù)前、中和后注意事項(xiàng)；5.介紹病人認(rèn)識(shí)同類(lèi)手術(shù)康復(fù)患者，經(jīng)過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法，減輕病人焦慮。O:10.10，病人焦慮情緒有所緩解。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第29頁(yè)P(yáng)2知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)

目標(biāo)：使病人掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。

I:1.了解其文化程度，用通俗易懂語(yǔ)言與病人交流。2.向病人介紹相關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。3.講解各種檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及配合方法。

4.完善術(shù)前檢驗(yàn)：向病人講解檢驗(yàn)意義及注意事項(xiàng)，并幫助其完成檢驗(yàn)。5.術(shù)前指導(dǎo)病人行心肺功效鍛煉，指導(dǎo)病人正確翻身、活動(dòng)方法，6.向病人介紹手術(shù)目標(biāo)及必要性，手術(shù)方式，術(shù)后可能引發(fā)不適，可能留置管道等。O:10.10，病人能夠掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。下一頁(yè)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第30頁(yè)心肺功效鍛煉①指導(dǎo)患者行吹氣球呼吸功效訓(xùn)練：選擇直徑約5cm、完好無(wú)漏氣普通氣球，要求先深吸氣，然后一次性吹鼓氣球，使氣球直徑到達(dá)10～30cm，重復(fù)上述動(dòng)作，10次為1組，天天訓(xùn)練10組，早晨、下午各5組[1]，

可依據(jù)患者體質(zhì)酌情減量。②指導(dǎo)患者做爬樓訓(xùn)練：每日兩次，每次最少連續(xù)爬樓5層，如出現(xiàn)心慌、氣促等不適癥狀，則應(yīng)馬上停頓訓(xùn)練。家眷陪同，警覺(jué)自發(fā)性出血。

[1]孫黨紅，孫麗，姚燕，徐思風(fēng)，戴莉，朱玲.吹氣球呼吸功效訓(xùn)練對(duì)心臟圍術(shù)期患者術(shù)前呼吸功效影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,,18(6):75-76.返回門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第31頁(yè)P(yáng)3有受傷危險(xiǎn)與患者煩躁不安、依從性差、行為異常、長(zhǎng)久失眠、三系降低易出血；傷口難以結(jié)痂愈合相關(guān)。目標(biāo)：降低患者受傷危險(xiǎn)性。

I:1.加強(qiáng)安全防護(hù)預(yù)防跌倒、墜床、走失等不良事件發(fā)生，專員陪護(hù)。2.通知疾病相關(guān)知識(shí)、加強(qiáng)對(duì)患者與家眷安全宣傳教育。3.及時(shí)溝通，了解其心理情況，實(shí)施疏導(dǎo)。4.滿足患者及家眷合理要求、幫助家眷與醫(yī)師溝通。5.親密觀察患者神志意識(shí)。O:患者頭皮破損，后愈合。下一頁(yè)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第32頁(yè)P(yáng)3.引流管失效可能P5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量P7.舒適度改變P1.疼痛術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P4.體液不足危險(xiǎn)P6.部分自理能力缺點(diǎn)P8.皮膚完整性受損危險(xiǎn)P2.清理呼吸道無(wú)效門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第33頁(yè)潛在并發(fā)癥1.感染潛在并發(fā)癥2.肝性腦病潛在并發(fā)癥3.靜脈血栓現(xiàn)存并發(fā)癥：出血P9并發(fā)癥潛在并發(fā)癥4.體溫過(guò)高門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第34頁(yè)P(yáng)1疼痛與術(shù)后切口疼痛、引流管摩擦疼痛相關(guān)。目標(biāo)：使病人痛疼評(píng)分控制在6分以下I:1.統(tǒng)一使用長(zhǎng)海痛尺將疼痛量化并教會(huì)病人使用。2.術(shù)后給予患者平靜環(huán)境、柔和光線，為患者安排舒適臥位，采取半坐臥位松弛腹肌，減輕腹切口縫合處張力，緩解疼痛，促進(jìn)舒適感，有利于切口愈合。3.護(hù)士應(yīng)依據(jù)患者創(chuàng)面大小及疼痛程度遵醫(yī)囑合理選擇口服、肌肉注射、靜脈注射等方法用藥。用藥后注意觀察患者用藥反應(yīng)及效果。4.另外，對(duì)于長(zhǎng)久放置引流管病人，引流液腐蝕或引流管口固定縫線牽引可造成引流管口皮膚猛烈疼痛，可嘗試用醫(yī)用橡皮膏在引流管口纏繞外固定，以緩解牽拉給患者帶來(lái)不適[2]。O:10.11-10.18，病人疼痛評(píng)分控制在3分以下。[2]王丹，王鴻雁引流管沖洗預(yù)防治療胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,11(36)：9057—9058門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第35頁(yè)P(yáng)2清理呼吸道無(wú)效與術(shù)后痰液粘稠、咳嗽無(wú)力、切口疼痛不敢咳嗽相關(guān)目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)去除痰液，保持呼吸道通暢

I:1.保持病室內(nèi)適當(dāng)溫濕度。2.觀察患者氧飽和度情況并做好統(tǒng)計(jì)。3.向病人講解深呼吸及有效咳嗽主要性，指導(dǎo)并予示范技巧。4.指導(dǎo)患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H幫助患者翻身拍背。5.遵醫(yī)囑給予化痰藥品，遵醫(yī)囑予霧化吸入。O:10.12，患者掌握有效咳嗽方法，痰液能及時(shí)咳出。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第36頁(yè)P(yáng)3引流管失效可能與引流管打折、扭曲、堵塞、脫落相關(guān)

目標(biāo)：保持引流管通暢，引流有效

I：1.妥善固定各引流管，維持引流管負(fù)壓。2.定時(shí)擠壓引流管，引流管保留適當(dāng)長(zhǎng)度，體位改變后，及時(shí)調(diào)整引流管，保持引流通暢。3.及時(shí)傾倒引流液，保持有效引流。4.觀察并統(tǒng)計(jì)引流液色、質(zhì)、量。

O:10.11手術(shù)當(dāng)日導(dǎo)管評(píng)分13分，行高危監(jiān)控。10.12拔除外周靜脈置管及吸氧管，導(dǎo)管評(píng)分11分，解除高危監(jiān)控。10.13拔除胃管、尿管，10.14拔除肝下引流管，未發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第37頁(yè)P(yáng)4體液不足危險(xiǎn)與術(shù)后禁食禁飲、引流液丟失、液體攝入不足等相關(guān)。目標(biāo)：保持患者出入量平衡

I：1.觀察引流液量，必要時(shí)做好統(tǒng)計(jì)；觀察尿量并做好統(tǒng)計(jì)。2.觀察患者皮膚黏膜彈性，耐心傾聽(tīng)患者主訴。3.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。4.維持室內(nèi)適當(dāng)溫濕度，預(yù)防體液過(guò)多流失。O：患者出入量平衡。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第38頁(yè)P(yáng)5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食禁飲、肝功效損害、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙相關(guān)。目標(biāo)：保持患者營(yíng)養(yǎng)均衡充分

I：1.遵醫(yī)囑術(shù)后靜脈補(bǔ)充所需要能量及營(yíng)養(yǎng)要素。2.保持病房平靜舒適，確保病人有充分休息時(shí)間和充分體力。3.患者腸功效恢復(fù)后做好飲食宣傳教育4.保持良好口腔衛(wèi)生。O：患者營(yíng)養(yǎng)情況能滿足生理需要。下一頁(yè)門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第39頁(yè)飲食宣傳教育[3]飲食種類(lèi)選擇

應(yīng)給予適量蛋白質(zhì)、適量熱量、多維生素、易消化清淡飲食。給予新鮮水果和蔬菜。不要用太粗糙、易脹氣、高纖維、帶骨頭動(dòng)物類(lèi)食物，可用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。防止進(jìn)食高脂、高膽固醇食物改變食物物理性狀食物溫度不宜過(guò)熱，進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，每口食物都要仔細(xì)咀嚼最少30次以上，使其成糊狀，并分次遲緩咽下。年老患者、咀嚼能力差患者進(jìn)食蔬菜等不易嚼爛食物也可經(jīng)過(guò)榨汁機(jī)磨碎改變其物理性狀。進(jìn)食帶骨、帶刺魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)時(shí)，應(yīng)注意將骨和刺全部去除。合理飲食參數(shù)

遵照少許多餐標(biāo)準(zhǔn)，即每日4-7餐。肝硬化患者能量代謝夜間高于白天，有必要晚上加餐，這么可改進(jìn)肝硬化患者氮利用和底物利用。[3]肝硬化門(mén)脈高壓患者飲食營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展史曉芬當(dāng)代臨床護(hù)理（ModernClinicalNursing）.12（2）返回門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第40頁(yè)P(yáng)6部分自理能力缺點(diǎn)與術(shù)后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降相關(guān)。目標(biāo)：勉勵(lì)并幫助患者恢復(fù)自理能力。

I：1.評(píng)定患者自理能力程度。2.臥床期間指導(dǎo)及幫助病人做好口腔、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，幫助患者翻身拍背，指導(dǎo)其早期床上活動(dòng)。3.做好心理護(hù)理。4.將患者慣用物品放在床頭，患者能夠隨手拿到地方，讓其作力所能及活動(dòng)，增加信心。O：患者手術(shù)當(dāng)日ADL評(píng)分15分，10.12.術(shù)后第二天ADL評(píng)分為20分，10.14術(shù)后第四天ADL評(píng)分為40分，10.16術(shù)后第六天ADL評(píng)分為60分。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第41頁(yè)P(yáng)7舒適度改變與術(shù)后切口疼痛、留置引流管以及組織受損相關(guān)。目標(biāo)：提升患者舒適度。

I：1.加強(qiáng)病情觀察，傾聽(tīng)病人主訴，有沒(méi)有體位帶來(lái)不舒適感。2.幫助及指導(dǎo)患者變換體位。3.臀部腰背部及頸后墊軟枕，減輕局部肌肉和關(guān)節(jié)受壓。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，教會(huì)患者放松技巧。O.10.11至10.18患者主訴無(wú)特殊不適。

門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第42頁(yè)P(yáng)8皮膚完整性受損危險(xiǎn)與術(shù)后臥床、疼痛不敢翻身，局部皮膚受壓相關(guān)。目標(biāo)：勉勵(lì)并幫助患者恢復(fù)自理能力。

I：1.觀察并評(píng)定患者皮膚受壓情況2.保持皮膚清潔，干燥，及時(shí)更換潮濕衣被，保持床單位平整。3.幫助患者q2h翻身。4.提供足夠營(yíng)養(yǎng)。5.采取舒適、準(zhǔn)確臥位，防止摩擦力和剪切力等。O：10.11-10.18患者皮膚完整，患者及家眷能掌握有效皮膚保護(hù)方法。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第43頁(yè)P(yáng)9現(xiàn)存并發(fā)癥：出血I:1.觀察傷口敷料滲血情況及胃液、腹腔引流液顏色、性質(zhì)、量，24小時(shí)內(nèi)可有少許暗紅色液體或咖啡色液體引流出，普通不超出300ml；若引流出大量鮮紅色液體，每小時(shí)超出200ml，連續(xù)超出3小時(shí)，考慮活動(dòng)性出血，通知醫(yī)生處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備；

2.嚴(yán)密監(jiān)控患者生命體征動(dòng)態(tài)改變，注意觀察患者心率、血壓、中心靜脈壓改變，警覺(jué)失血性休克發(fā)生，如出現(xiàn)心率加緊、血壓降低、CVP降低，則是休克早期癥狀。需馬上通知醫(yī)生。

3.遵醫(yī)囑使用止血藥。O.10.17患者腹腔引流液顏色由血性轉(zhuǎn)為淡血性，引流量降低。

心率，血壓均在正常值范圍內(nèi)，未發(fā)生失血性休克。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第44頁(yè)P(yáng)9潛在并發(fā)癥1：感染包含肺部感染、口腔感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染、泌尿系感染、導(dǎo)管源性感染。I:1.肺部感染：①術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，勸說(shuō)吸煙者戒煙，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練。②觀察痰液顏色、性質(zhì)、量；呼吸頻率及節(jié)律,勉勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)吸痰。③遵醫(yī)囑使用抗感染、化痰藥品、霧化吸入、連續(xù)濕化氣道。④定時(shí)測(cè)體溫，觀察有沒(méi)有呼吸困難，肺部有沒(méi)有濕羅音。必要時(shí)做痰培養(yǎng)，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，予對(duì)癥處理。

2.口腔感染：保持口腔清潔，禁食期間口腔護(hù)理BID，進(jìn)食后幫助漱口3.切口感染：①觀察切口有沒(méi)有紅腫脹痛及膿性分泌物，必要時(shí)做分泌物培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，定時(shí)更換引流袋。②親密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，如引流出膿性液體，及時(shí)通知醫(yī)生并留取引流液培養(yǎng)，必要時(shí)行腹腔沖洗。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第45頁(yè)P(yáng)9潛在并發(fā)癥1：感染

4、腹腔內(nèi)感染：①妥善固定引流管，臥床時(shí)，低于床欄放置，起床時(shí)，低于引流管口出口平面放置，防止逆行性感染。②取有效半臥位，使炎癥局限于盆腔，防止引發(fā)膈下感染。維持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止引流管打折、扭曲、堵塞等。③觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，如引流出膿性引流液，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行腹腔沖洗，遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療。5、泌尿系感染：①遵醫(yī)囑補(bǔ)液，病情許可時(shí)，囑患者多飲水，使每日尿量到達(dá)1000~1500ml，以到達(dá)自然沖洗尿路目標(biāo)；②會(huì)陰擦洗BID.門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第46頁(yè)P(yáng)9潛在并發(fā)癥1：感染6、導(dǎo)管源性感染：①嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止輸液污染。②觀察穿刺點(diǎn)局部有沒(méi)有紅腫脹痛及膿性分泌物，有沒(méi)有輸液后發(fā)燒癥狀。③保持貼膜清潔、干燥、平整，如有異常及時(shí)更換，常規(guī)每七天進(jìn)行CVC換藥、并更換接頭。④如考慮導(dǎo)管源性感染，應(yīng)先排除其它原因，必要時(shí)導(dǎo)管內(nèi)抽血培養(yǎng)進(jìn)行比較，證實(shí)感染后拔管后頭端培養(yǎng)。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，觀察有沒(méi)有輸液后發(fā)燒反應(yīng)。脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI），是全脾切除術(shù)后發(fā)生特有感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%，死亡率50%。病人終生都有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但絕大多數(shù)均發(fā)生于全脾切除術(shù)后前2年，尤其是兒童脾切除術(shù)后，年紀(jì)越小發(fā)病越早。50%病人致病菌為肺炎球菌，其它如嗜血性流感桿菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌。臨床特點(diǎn)是隱匿性發(fā)病，開(kāi)始可能有輕度流感樣癥狀，然后短時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱、頭疼、惡心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在幾小時(shí)內(nèi)至十幾小時(shí)內(nèi)死亡。常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，菌血癥。鑒于OPSI發(fā)病特點(diǎn)，兒童（尤其4-5歲以下）全脾切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。一旦發(fā)生OPSI則主動(dòng)應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，輸液、輸血抗休克治療。O:未發(fā)生感染。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第47頁(yè)P(yáng)9潛在并發(fā)癥2：肝性腦病肝性腦病又稱肝性昏迷，是指嚴(yán)重肝病引發(fā)、以代謝紊亂為基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。臨床表現(xiàn)：性格改變、行為改變、睡眠習(xí)慣改變、肝臭出現(xiàn)、撲翼樣震顫、視力障礙、智能障礙、意識(shí)障礙。I:1.親密觀察患者神志、意識(shí)，警覺(jué)性格改變與行為異常。2.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸3.飲食應(yīng)控制控制蛋白攝入，首選植物蛋白。4.數(shù)字連接試驗(yàn)隨意地把25位阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來(lái)，統(tǒng)計(jì)連接時(shí)間，檢驗(yàn)連接錯(cuò)誤頻率。方法簡(jiǎn)便，能發(fā)覺(jué)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷指標(biāo)O:暫未發(fā)生肝性腦病。門(mén)靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房第48頁(yè)P(yáng)9潛在并發(fā)癥3：靜脈血栓脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引發(fā)。脾切除24h后即有血小板回升，普通于術(shù)后1～2周達(dá)高峰即是血栓形成高發(fā)期。最常見(jiàn)是門(mén)靜脈栓塞，亦可發(fā)生于視網(wǎng)膜動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)靜脈等部位，引發(fā)對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)[4]

。臨床表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及血沉加緊等。亦有沒(méi)有臨床