哮喘診療及規(guī)范化治療馮益真教授哮喘的診療和規(guī)范化治療第1頁哮喘概況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多醫(yī)療問題之一。其造成社會負擔超出愛滋病與肺結(jié)核總和。世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%。我國兒童哮喘發(fā)病率1990年約1.5％，有逐年增加趨勢,年升至近3％，全世界哮喘患者1-2.5億,如按1-2%計算,我國有1500-3000萬,兒童有600萬。因為誤診及治療不妥是造成COPD和哮喘死亡主要原因WHO,BronchialAsthmaFactSheet

GINA,Guidelines1998哮喘的診療和規(guī)范化治療第2頁因為哮喘和束手無策醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827哮喘的診療和規(guī)范化治療第3頁鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國哮喘的診療和規(guī)范化治療第4頁

我國1990年和年

不一樣地域0-14歲城市兒童哮喘患病率比較(選自陳育智教授分別在1990年和年在全國不一樣地域所做兒童哮喘流調(diào)結(jié)果匯報)哮喘的診療和規(guī)范化治療第5頁為何會患哮喘？遺傳原因環(huán)境原因哮喘的診療和規(guī)范化治療第6頁什么會誘發(fā)哮喘？

塵螨、蟑螂等過敏原煙草煙霧

動物毛發(fā)

室外花粉和霉菌顯微鏡下塵埃螨哮喘的診療和規(guī)范化治療第7頁運動緊張、興奮或強烈情緒藥物什么會誘發(fā)哮喘？哮喘的診療和規(guī)范化治療第8頁哮喘危害有多大？哮喘突然發(fā)作引發(fā)氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命生長發(fā)育障礙阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘的診療和規(guī)范化治療第9頁哮喘危害有多大？誤工誤學(xué)影響患兒心剪發(fā)育哮喘的診療和規(guī)范化治療第10頁得了哮喘應(yīng)怎樣防治？1994年，世界衛(wèi)生組織制訂了哮喘管理和預(yù)防全球策略，即全球哮喘防治創(chuàng)議—GINA方案,年又做了修訂。哮喘的診療和規(guī)范化治療第11頁RecurrentasthmaneedslongtermICS重復(fù)發(fā)作哮喘需要長久應(yīng)用ICSICSistheonlymedicationthatachieves:

ICS是唯一能到達以下目標藥品：降低癥狀改進肺功效提升生活質(zhì)量降低急性發(fā)作次數(shù)降低住院次數(shù)降低死亡率

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關(guān)于哮喘治療共識哮喘的診療和規(guī)范化治療第12頁CombinationICS/LABAtherapyrepresentsthemosteffectivetreatmentavailabletocontrolasthma

聯(lián)合應(yīng)用ICS+LABA已被證實是控制哮喘最有效方法

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關(guān)于哮喘治療共識哮喘的診療和規(guī)范化治療第13頁ICSasseparateorcombinationtherapyis:

Safe---Directtolungs(nottorestofbody)

安全–直達肺部Preventive—treatstheunderlyingdisease

預(yù)防性---治療基礎(chǔ)疾病Effective—Takendailyoverthelongterm

有效---長久規(guī)律用藥Reducesmorbidity,mortalityandimprovesQOL

降低發(fā)病率，死亡率，提升生活質(zhì)量

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關(guān)于哮喘治療共識哮喘的診療和規(guī)范化治療第14頁哮喘控制標準最少或沒有癥狀，包含夜間癥狀最少哮喘發(fā)作沒有因急診而去看病或去醫(yī)院最低程度需要緩解藥品體力活動和運動不受限制肺功效靠近正常最少或沒有藥品副作用哮喘指南哮喘的診療和規(guī)范化治療第15頁哮喘管理計劃六個部分教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生建立合作搭檔關(guān)系經(jīng)過癥狀和肺功效測量評價和監(jiān)測哮喘嚴重度防止和控制哮喘觸發(fā)原因哮喘的診療和規(guī)范化治療第16頁哮喘管理計劃六個部分建立長久管理藥品治療計劃建立管理哮喘發(fā)作方案提供規(guī)律性隨訪護理哮喘的診療和規(guī)范化治療第17頁AsthmaInsight&RealityInAsiaPacific亞太地域哮喘管理現(xiàn)實狀況研究由獨立市場調(diào)查企業(yè)ISIS企業(yè)進行亞太地域包含：中國大陸、香港、臺北、韓國、馬來西亞、菲律賓、新加坡、越南8個國家和地域目標：更加好地了解哮喘患者實際情況中國北京，上海，廣州參加調(diào)查電話訪問了26999戶家庭，對405戶哮喘病人或家庭進行面談哮喘的診療和規(guī)范化治療第18頁42%以上患者從未進行過肺功效測試肺功效正常或靠近正常 在過去四面中，68%患者在進行體力活動時有過哮喘癥狀其中45%患者感到日常生活受限維持正常活動水平 33%患者于去年在醫(yī)院接收急診，其中15%患者住院無需(或極少需要)醫(yī)院急診或住院 22%成年患者誤工，49％兒童患者耽擱學(xué)習不因病耽擱學(xué)習或工作 高達27%哮喘患者最少每七天有一次影響睡眠不影響睡眠 亞太地域哮喘現(xiàn)實狀況研究結(jié)果

哮喘控制目標（GINA）

哮喘的診療和規(guī)范化治療第19頁哮喘中使用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)使用現(xiàn)實狀況匯報哮喘的診療和規(guī)范化治療第20頁當前美國使用吸入皮質(zhì)激素

患者比率在美國，86%中度哮喘患者長久吸入皮質(zhì)激素

哮喘的診療和規(guī)范化治療第21頁患者面臨風險因為極少使用預(yù)防性療法，患者哮喘癥狀日益嚴重。盡管哮喘致死病例相對少見，但仍有10%哮喘患者因為治療不力面臨生命危險。哮喘的診療和規(guī)范化治療第22頁AIRIAP亞太地域哮喘現(xiàn)實狀況研究

給我們啟示當前對哮喘患者防治效果遠未達到聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織所提出防治目標要繼續(xù)加強對患者及醫(yī)療專業(yè)人員相關(guān)全球哮喘防治戰(zhàn)略及哮喘防治指南教育工作為了有效地控制哮喘，患者自我監(jiān)測及對于用藥正確了解和使用是關(guān)鍵哮喘的診療和規(guī)范化治療第23頁50-70年代對哮喘認識

-氣道平滑肌痙攣

平滑肌收縮治療策略支氣管擴張劑解痙為主哮喘的診療和規(guī)范化治療第24頁80-90年代初對哮喘本質(zhì)認識

--氣道慢性炎癥上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人氣道治療策略短效2受體激動劑快速緩解癥狀吸入激素長久抗炎

提倡高劑量哮喘的診療和規(guī)范化治療第25頁哮喘本質(zhì)--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主哮喘的診療和規(guī)范化治療第26頁平滑肌功效異常氣道炎癥氣道重塑哮喘病理生理Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.;161:1720-1745.哮喘的診療和規(guī)范化治療第27頁Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時間哮喘炎癥發(fā)展過程哮喘的診療和規(guī)范化治療第28頁

哮喘是由各種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組份（celluarelements）參加氣道慢性炎癥疾患。這種慢性炎癥造成氣道高反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限，并引發(fā)重復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘定義（哮喘防治指南）哮喘的診療和規(guī)范化治療第29頁這是哮喘嗎?重復(fù)喘息發(fā)作夜間發(fā)生令人麻煩咳嗽運動后喘息或咳嗽吸入空氣中抗原或污染物后發(fā)生喘息、咳嗽或胸悶感冒“深入到胸部”或連續(xù)10天以上才消除癥狀哮喘的診療和規(guī)范化治療第30頁哮喘診療中需要考慮問題病人是否曾經(jīng)有過或重復(fù)有喘息發(fā)作?病人是否有令人生煩夜間咳嗽?病人是否有運動時及運動后咳嗽或喘息?病人在吸入抗原性物質(zhì)或空氣污染物后是否有咳嗽，喘息或胸悶表現(xiàn)?病人是否經(jīng)常有連續(xù)10天以上感冒?病人每個月需吸入多少沙丁胺醇?NationalAsthmaEducationandPreventionProgram(NAEPP).ExpertPanelReport2:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI),NationalInstitutesofHealth(NIH).April1997.

哮喘的診療和規(guī)范化治療第31頁哮喘診療家族史及癥狀特征體格檢驗肺功效檢驗過敏情況檢驗從而發(fā)覺過敏原哮喘的診療和規(guī)范化治療第32頁(一)診療標準（成人）

（哮喘指南）1、重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等相關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，能夠診療為支氣管哮喘。哮喘的診療和規(guī)范化治療第33頁兒童哮喘臨床診療和治療過程中需要強調(diào)幾個問題（二）嬰幼兒哮喘診療標準：嬰幼兒（<3歲）哮喘診療標準：1.年紀<3歲,咳喘發(fā)生3次；2.聞到呼氣相為主哮鳴音；呼氣延長;3.一級親屬中有哮喘病等過敏史；4.含有特應(yīng)性體質(zhì)，如變應(yīng)性鼻炎等5.除外其它喘息性疾病.哮喘的診療和規(guī)范化治療第34頁兒童哮喘臨床診療和治療過程中需要強調(diào)幾個問題（二）嬰幼兒哮喘診療標準：

含有1，2，5條即可診療哮喘若喘息僅2次，含有2，5條—可疑哮喘若同時具備3，4條，進行治療性診療，陽性者診療為哮喘哮喘的診療和規(guī)范化治療第35頁輕易誤診疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎哮喘的診療和規(guī)范化治療第36頁(三)咳嗽變異性哮喘診療標準咳嗽〉1個月，夜間或清晨發(fā)作，運動或遇冷空氣等加重，無感染征象或長服抗生素無效；支氣管舒張劑治療可緩解咳嗽;(基本診療條件）有個人或家族過敏史，（輔助診療）氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗陽性排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽哮喘的診療和規(guī)范化治療第37頁哮喘嚴重度分級目標：分級診療，規(guī)范治療用藥分級治療：指導(dǎo)用藥分級標準：癥狀，肺功效，當前用藥情況分級指南：GINA，BTS，China哮喘的診療和規(guī)范化治療第38頁治療前哮喘病情嚴重度分級(哮喘防治指南)短暫出現(xiàn)可影響活動或睡眠睡眠天天有癥狀，頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)哮喘的診療和規(guī)范化治療第39頁治療者得到控制后嚴重程度再評價接收治療時哮喘嚴重程度評級得到控制嚴重程度評級哮喘的診療和規(guī)范化治療第40頁治療期間哮喘病情嚴重度分級(哮喘防治指南)原設(shè)定治療級別間歇發(fā)作中度連續(xù)重度連續(xù)輕度連續(xù)間歇發(fā)作中度連續(xù)重度連續(xù)輕度連續(xù)重度連續(xù)中度連續(xù)輕度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)間歇發(fā)作用藥輕度連續(xù)用藥中度連續(xù)用藥中度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)當前患者癥狀和肺功效 哮喘的診療和規(guī)范化治療第41頁哮喘分級時注意事項運動性哮喘屬間歇性哮喘間歇性哮喘發(fā)作間期肺功效異常者屬輕度連續(xù)間歇性哮喘出現(xiàn)嚴重哮喘發(fā)作者屬中度連續(xù)咳嗽變異哮喘屬輕度連續(xù)哮喘的診療和規(guī)范化治療第42頁白天癥狀,夜間癥狀；肺功效只要有一項到達高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘發(fā)作而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療問詢病人使用短效2激動劑次數(shù)可幫助正確分級肺功效檢測在哮喘分級中十分主要臨床哮喘嚴重度分級注意事項哮喘的診療和規(guī)范化治療第43頁哮喘規(guī)范化治療哮喘的診療和規(guī)范化治療第44頁解痙、抗炎-哮喘治療兩步曲解痙抗炎哮喘的診療和規(guī)范化治療第45頁吸入療法地位吸入治療是哮喘治療(不論是急性發(fā)作治療還是維持治療)首選方法吸入皮質(zhì)激素是哮喘基本治療哮喘的診療和規(guī)范化治療第46頁吸入糖皮質(zhì)激素比全身性皮質(zhì)激素

更具安全性結(jié)構(gòu)改變給藥路徑不一樣哮喘的診療和規(guī)范化治療第47頁全身循環(huán)全身性副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.1995全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過效應(yīng)”失活吸入皮質(zhì)激素代謝路徑哮喘的診療和規(guī)范化治療第48頁哮喘藥品給藥路徑血循環(huán)血循環(huán)肺肺口服注射吸入哮喘的診療和規(guī)范化治療第49頁全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥品甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長期有效2激動劑口服長期有效2激動劑抗白三烯藥品甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米哮喘藥品治療緩解性藥品控制性藥品哮喘的診療和規(guī)范化治療第50頁哮喘病人治療方案

----（GINA/中國指南）加吸入長期有效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥品

如控制不好:低劑量吸入激素哮喘的診療和規(guī)范化治療第51頁糖皮質(zhì)激素發(fā)展歷史60年代初，口服糖皮質(zhì)激素開始在急性和慢性支氣管哮喘治療中使用，但副作用大70年代，最早開發(fā)用于哮喘抗炎治療吸入糖皮質(zhì)激素－必可酮(二丙酸倍氯米松)80－90年代，伴隨人們認識到吸入激素為哮喘抗炎治療首選藥品而不停研發(fā)新產(chǎn)品，以提升局部抗炎活性，降低全身作用80年代－普米克(布地奈德)90年代－輔舒酮(丙酸氟替卡松)年—舒利迭（輔舒酮+沙美特羅）哮喘的診療和規(guī)范化治療第52頁吸入皮質(zhì)激素劑量哮喘病情 中國(1997) GINA(1998)輕度連續(xù) <200ug/日 200-500ug/日中度連續(xù) 200-600ug/日 >500ug/日重度連續(xù) >600ug/日 800-ug/日哮喘的診療和規(guī)范化治療第53頁各種吸入激素等效劑量必可酮200-500ug500-1000ug>1000ug普米克200-400ug400-800ug>800ug輔舒酮100-250ug250-500ug>500ug舒利迭50-100ug100-250ug250-500ug必可酮100-400ug400-800ug>800ug普米克100-200ug400-800ug>800ug輔舒酮100-200ug200-500ug>500ug舒利迭50-100ug100-250ug250-500ug成人輕度中度重度兒童哮喘的診療和規(guī)范化治療第54頁關(guān)于聯(lián)適用藥問題哮喘的診療和規(guī)范化治療第55頁GINA方案中、重度哮喘病人治療ICS+LABAGINA重度連續(xù)中度連續(xù)輕度連續(xù)輕度間歇按需使用短效2激動劑吸入激素聯(lián)合治療有利于簡化治療方案哮喘的診療和規(guī)范化治療第56頁升級或哮喘控制不良表現(xiàn)間歇哮喘，治療>1次/周，連續(xù)>3月，升級治療輕度連續(xù)，速效緩解藥>4次/日，升級治療輕度連續(xù)應(yīng)用激素以外控制性藥品，癥狀連續(xù)>4周，加用吸入激素，中度連續(xù)，速效緩解藥>4次/日，治療不足哮喘的診療和規(guī)范化治療第57頁降級治療哮喘得到控制（控制標準）維持>3月逐步降低激素量（每3-6月減量一次，每次減25%）或小劑量激素時，停用支氣管舒張劑聯(lián)合療法者，先減吸入激素量，當相當劑量BDP500ug/d時，停用支氣管舒張劑減量時，最少每3個月評價一次哮喘的診療和規(guī)范化治療第58頁到達哮喘控制:(%改進)100Woolcock,ERS年月天周無夜間癥狀PEFamFEV1AHR

無需應(yīng)用短效B2激動劑哮喘的診療和規(guī)范化治療第59頁吸入裝置種類pMDI(定量壓力氣霧劑)

CFC;HFA（葛蘭素創(chuàng)造國外已上市）pMDI+Spacer(氣霧劑+儲霧罐)DryPowerInhaler(干粉吸入器)Nebulizer(霧化器)哮喘的診療和規(guī)范化治療第60頁哮喘的診療和規(guī)范化治療第61頁氣霧劑四步吸入法(一)移開噴口蓋，如圖所表示拿著氣霧劑，并用力搖勻。哮喘的診療和規(guī)范化治療第62頁氣霧劑四步吸入法(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣能夠從肺內(nèi)呼出，然后馬上.....哮喘的診療和規(guī)范化治療第63頁氣霧劑四步吸入法(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始經(jīng)過口部深深地、遲緩地吸氣后，馬上按下藥罐將藥品釋出，并繼續(xù)深吸氣。哮喘的診療和規(guī)范化治療第64頁氣霧劑四步吸入法(四)屏息10秒，或在沒有不適感覺下盡可能屏息久些，然后才遲緩呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等候最少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上。漱口哮喘的診療和規(guī)范化治療第65頁2個月中重復(fù)培訓(xùn)后正確使用pMDI技術(shù)百分率正確率%陳榮昌廣州呼吸病研究所哮喘的診療和規(guī)范化治療第66頁■

優(yōu)點不足使用快捷吸入技巧要求高攜帶方便需要拋射劑（氟里昂）多劑量裝置口含咽部沉積率高價格廉價pMDI優(yōu)點和不足哮喘的診療和規(guī)范化治療第67頁優(yōu)點不足使用較pMDI方便體積較大，攜帶不便無嚴格協(xié)調(diào)性要求需要拋射劑降低口咽部沉積量因為靜電可影響吸入量，增加學(xué)齡兒童壓力

pMDI+儲霧罐優(yōu)點和不足哮喘的診療和規(guī)范化治療第68頁

優(yōu)點不足與pMDI相同優(yōu)點吸氣開啟不適合<5歲及重癥哮喘肺沉積率顯著提升病人吸后無感覺病人協(xié)調(diào)性要求低無準確計數(shù)裝置不需要拋射劑對病人無刺激DPI干粉劑—都保優(yōu)點和不足哮喘的診療和規(guī)范化治療第69頁

優(yōu)點不足使用方便，不需要治療費用較貴病人配合不含刺激物有動力要求攜帶不便吸入肺部藥量較高療效受病人和裝置藥品沉積時間長影響較高大霧化器（Nebulizer）優(yōu)點和不足哮喘的診療和規(guī)范化治療第70頁氣動霧化器超聲霧化器體積小，耐用體積大，壽命短能霧化各種藥品有些藥品可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素、蛋白質(zhì))（包含糖皮質(zhì)激素）提供藥粒直徑適宜提供藥粒直徑較大不增加氣道阻力氣霧密度高，增加氣道阻力部件輕易清洗消毒部件不輕易清洗消毒

氣動霧化器與超聲霧化器區(qū)分哮喘的診療和規(guī)范化治療第71頁使用溶液和混懸液霧化容量2—4ml如使用氧氣，流量應(yīng)在6升以上連續(xù)氣流或間歇氣流霧化器主要技術(shù)特點哮喘的診療和規(guī)范化治療第72頁糖皮質(zhì)激素（普米克令舒）：0.5—1mg/次短效?2受體激動劑（5%全樂寧溶液、博利康尼溶液）：0.03ml/kg抗膽堿能藥（2.5%愛全樂溶液）：0.06ml/kg祛痰藥（沐舒坦針劑）

可以霧化吸入藥品哮喘的診療和規(guī)范化治療第73頁年紀（歲）5%舒喘靈溶液（ml）生理鹽水(ml)博利康尼溶液1—40.251.75—80.51.5—120.751.25>121.01.0全樂寧（沙丁胺醇）、博利康尼霧化溶液劑量：哮喘的診療和規(guī)范化治療第74頁理想吸入器應(yīng)具備特點在不一樣吸氣流速下輸送藥品效能高，重復(fù)性好使用方便體積小