抗菌藥品序貫療法

SequentialAntimicrobialTherapy(SAT)

四川大學(xué)華西醫(yī)院周陶友M.D.抗菌藥物序貫療法第1頁(yè)概念抗感染藥品

antiinfectiveagents抗微生物藥品

antimicrobialagents

包含消毒防腐藥及臨床治療用抗微生物藥品

抗生素

antibiotics

高稀釋濃度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用微生物產(chǎn)物，包含抗腫瘤、抗寄生蟲、抗生素衍生物抗菌藥品antibacterialagents抗菌藥物序貫療法第2頁(yè)抗菌藥品范圍

對(duì)細(xì)菌和其它微生物含有抑制和殺滅作用物質(zhì)統(tǒng)稱為抗菌藥品包含：天然及半合成抗生素；化學(xué)合成藥，如磺胺類、呋喃類、喹諾酮類；含有抗菌作用中草藥

抗菌藥物序貫療法第3頁(yè)G+球菌：葡萄球菌屬鏈球菌屬腸球菌屬G+桿菌：棒狀桿菌屬產(chǎn)單核李斯特菌枯草桿菌屬陰道加特納菌

臨床常見細(xì)菌抗菌藥物序貫療法第4頁(yè)G-球菌：奈瑟菌屬莫拉菌屬G-桿菌：

腸桿菌科（22屬）埃希菌屬克雷伯菌屬沙門菌屬志賀菌屬腸桿菌屬臨床常見細(xì)菌抗菌藥物序貫療法第5頁(yè)G-桿菌：腸桿菌科（22屬）非發(fā)酵菌--假單胞菌屬不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬軍團(tuán)桿菌屬莫拉菌屬臨床常見細(xì)菌抗菌藥物序貫療法第6頁(yè)抗菌藥品分類抗菌藥物序貫療法第7頁(yè)

抗菌藥品特征（抗菌活性）

殺菌劑抑菌劑

抗菌藥物序貫療法第8頁(yè)

廣譜抗菌藥Broadspectrum

能夠殺滅或抑制各種革蘭陽(yáng)性或陰性菌窄譜抗菌藥

Narrowspectrum

僅對(duì)革蘭陽(yáng)性或陰性菌有效Limitedspectrum

僅對(duì)單一病原菌有效抗菌藥品特征（抗菌譜）抗菌藥物序貫療法第9頁(yè)病原菌抗菌藥品種類細(xì)菌β內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類，四環(huán)素類，糖肽類磺胺類，喹諾酮類其它：林可霉素、氯霉素、磷霉素、多粘菌素等真菌抗生素，如兩性霉素B、制霉菌素唑類：氟康唑、伊曲康唑5-FC及其它結(jié)核異煙肼；利福霉素；乙胺丁醇；吡嗪酰胺鏈霉素、卡那霉素其它抗菌藥物序貫療法第10頁(yè)按對(duì)菌群干擾程度分類不干擾者：青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、喹諾酮類、復(fù)方新諾明、替硝唑等2.干擾小者：頭孢呋新、頭孢噻肟3.干擾菌群顯著者：有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺培南、氯林可霉素、四環(huán)素、甲硝唑抗菌藥物序貫療法第11頁(yè)細(xì)菌結(jié)構(gòu)及抗菌藥品作用靶位抗菌藥物序貫療法第12頁(yè)

抗菌藥物序貫療法第13頁(yè)作用于細(xì)胞壁抗菌藥品

藥品種類作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類抑制細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上

藥品種類作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類抑制細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上

藥品種類作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類抑制細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上

藥品種類作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類抑制細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上抗菌藥物序貫療法第14頁(yè)β內(nèi)酰胺類抗生素

系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)一類抗生素含有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好共同特點(diǎn)，當(dāng)前在臨床上廣泛應(yīng)用本類抗生素中近年來(lái)不少新藥問世，但細(xì)菌耐藥性問題也日益嚴(yán)重抗菌藥物序貫療法第15頁(yè)抗菌藥物序貫療法第16頁(yè)臨床慣用青霉素類藥品抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a－－－++－－++－化膿性鏈球菌++++++++++－++肺炎鏈球菌++++++++++－+糞腸球菌+++－－+++－－G-細(xì)菌大腸埃希菌+－+－－++++克雷伯菌屬－－+－－++++－腸桿菌屬－－+－－+++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－+++++銅綠假單胞菌－－－－－++－++流感嗜血桿菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱類桿菌－－+－－++－+抗菌藥物序貫療法第17頁(yè)頭孢菌素類

頭孢菌素類（Cephalisporins）以冠頭孢菌培養(yǎng)得到天然頭孢菌素C為原料，經(jīng)半合成（改造其側(cè)鏈）后得到一類抗生素與青霉素類藥品相比，頭孢菌素類藥品含有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%交叉過敏反應(yīng)）等特點(diǎn)；當(dāng)前開發(fā)頭孢菌素分一、二、三、四代，針對(duì)不一樣細(xì)菌其抗菌活性都有差異?？咕幬镄蜇灟煼ǖ?8頁(yè)頭孢菌素類分代第一代第二代第三代第四代代表性藥品頭孢唑啉頭孢呋肟頭孢噻肟頭孢匹羅抗菌活性革蘭陽(yáng)性菌＋＋＋＋＋＋＋＋革蘭陰性菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐青霉素酶耐青霉素酶+頭孢菌素酶(除外孟多/替安/哌酮)AMPc酶+部分ESBLs抗菌藥物序貫療法第19頁(yè)第一代頭孢菌素特點(diǎn)比較品種別名抗陽(yáng)性菌抗陰性菌耐青霉素酶血藥濃度蛋白結(jié)合率腎毒性其它頭孢噻吩(Cefalotin)頭孢Ⅰ++++中中中單用低體內(nèi)代謝頭孢噻啶(Cefalordin)頭孢Ⅱ++++++不耐高低顯著入CSF，毒性大，已不用頭孢氨芐(Cefalexin)頭孢Ⅳ+~+++耐低低低頭孢唑啉(Cefazolin)頭孢Ⅴ+++++耐高高輕度含鈉頭孢拉定(cefredin)頭孢Ⅵ+++耐低低低無(wú)鈉頭孢硫脒(cefathiamidine)++++耐高低用于抗腸球菌抗菌藥物序貫療法第20頁(yè)

第二代頭孢菌素抗菌譜更廣。對(duì)耐藥葡萄球菌等G+菌作用稍次于第一代，對(duì)革蘭陰性菌作用更強(qiáng)；且對(duì)部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌有一定抗菌活性幾乎無(wú)腎毒性，能順利透過血腦屏障；抗菌藥物序貫療法第21頁(yè)第三代頭孢菌素

對(duì)各種G-桿菌和腸桿菌科作用突出、毒性低、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;頭孢噻肟（cefotaxime）對(duì)腸桿菌科作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對(duì)綠膿桿菌作用較差;頭孢他啶（ceftazidime）是頭孢菌素中對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷菌屬等作用最優(yōu)品種，對(duì)不動(dòng)桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用;頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶;頭孢曲松（頭孢三嗪，ceftriaxone）抗菌作用介于上述兩品種之間;除頭孢哌酮（cefoperazone）外，多數(shù)都能在腦脊液血藥濃度均高抗菌藥物序貫療法第22頁(yè)第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐抗菌藥物序貫療法第23頁(yè)笫四代頭孢菌素對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶和部分超廣譜酶更為穩(wěn)定，與酶親和力低（尤以AmpC酶），對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力強(qiáng)；并對(duì)青霉素結(jié)合蛋白親和力更強(qiáng)。與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥，毒副反應(yīng)少現(xiàn)已研發(fā)出第四代頭孢菌素還有：頭孢匹羅（Cefpirome）、頭孢吡肟(Cefepime)、頭孢唑蘭(Cefozopran)與頭孢噻利(Cefoselis)等抗菌藥物序貫療法第24頁(yè)慣用口服頭孢菌素第一代頭孢第二代頭孢第三代頭孢頭孢氨芐cefalexin

頭孢拉定cefradin

頭孢羥氨芐cefadroxil

頭孢沙定cefroxadine

頭孢曲嗪

(cefcapenepivoxil)

氯碳頭孢loracarbef

頭孢克洛cefaclor

頭孢呋辛cefuroxime

頭孢替安酯cefotiamhexetil

頭孢丙烯cefprozil

頭孢克肟cefixime頭孢泊肟酯cefpodoxime頭孢他美酯cefetamit頭孢妥侖酯cefditoren頭孢布烯ceftibuten頭孢地尼cefdinir

頭孢卡品酯cefcapene頭孢特侖酯cefteram

抗菌藥物序貫療法第25頁(yè)各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動(dòng)桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－抗菌藥物序貫療法第26頁(yè)各代口服頭孢菌素使用方法與劑量

藥名用法（g）第一代頭孢氨芐（Cefalexin）0.25～0.5每日4次頭孢拉定（Cefradine）0.25～0.5每日3-4次頭孢羥氨芐（Cefadroxil）0.5～1每12h1次頭孢曲嗪（Cefatrizine）0.25～0.5每日2-4次第二代頭孢克羅（Cephaclor）0.25～0.5每日2-3次頭孢丙烯（Cefprozil）0.25～0.5每12h1次頭孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）0.25～0.5每12h1次頭孢替安酯（Cefotiamhexetil）0.2～0.4每日3次氯碳頭孢（Loracarbef）0.2～0.4每12h1次第三代頭孢克肟（cefixime）0.2每12h1次頭孢特侖酶（Cefterampivoxil）0.1～0.2每日3次頭孢他美酯（Cefetametpivoxil）0.5～1.0每12h1次頭孢噻騰（Ceftibuten）0.4每12h1次頭孢地尼（Cefdinir）0.1～0.2每日3次頭孢泊肟酯（Cefpodoximeproxetil）0.2～0.4每12h1次頭孢地妥侖酯（Cefditorenpivoxil）0.1～0.2每日3次抗菌藥物序貫療法第27頁(yè)碳青霉烯類進(jìn)入臨床應(yīng)用有亞胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）、比阿培南、帕尼培南（Panipenem）共同特點(diǎn)：①抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌都有作用②亞胺培南可被腎去氫肽酶-Ⅰ所水解滅活，故與等量西司他丁適用，同時(shí)也影響其腎毒性。美洛培南可單獨(dú)應(yīng)用于臨床。③適適用于嚴(yán)重革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺點(diǎn)者感染，也是對(duì)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最正確品種。④較易引發(fā)二重感染。抗菌藥物序貫療法第28頁(yè)碳青霉烯類藥品比較Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)適用藥加抑酶劑西司他丁無(wú)須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米?。╞etamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++腎毒、神經(jīng)毒＜4g天天則毒性降低小小酶誘導(dǎo)強(qiáng)弱抗菌藥物序貫療法第29頁(yè)幾個(gè)廣譜抗菌藥品比較特點(diǎn)類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋

G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動(dòng)＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點(diǎn)血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引發(fā)真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋慣用劑量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5抗菌藥物序貫療法第30頁(yè)頭霉素類包含頭孢美唑、頭孢西丁和頭孢替坦等抗菌譜與第二代頭孢相同；頭孢米諾為頭霉素衍生物，抗菌譜類似第三代頭孢，對(duì)包含脆弱類桿菌在內(nèi)各種厭氧菌也具良好抗菌活性；毒性低；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對(duì)ESBLs也較穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定，適合用于需氧菌與厭氧菌混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染選取藥。頭孢西丁與頭孢美唑相同。頭孢美唑抗菌作用稍強(qiáng)，血藥濃度稍高。頭孢替坦和頭孢拉宗應(yīng)用較少。抗菌藥物序貫療法第31頁(yè)頭孢西丁與頭孢美唑比較頭孢西丁頭孢美唑?qū)π柩蹙?++++對(duì)脆弱類桿菌+++++~+++對(duì)其它厭氧菌+++++對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定穩(wěn)定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l靜推1g124.8mg/l354.5mg/l入CSF+±抗菌藥物序貫療法第32頁(yè)氧頭孢烯類

主要有拉氧頭孢（噻嗎靈）和氟氧頭孢（氟嗎靈）具第三代頭孢菌素類似抗菌譜，但對(duì)G+菌有較強(qiáng)作用，且對(duì)各種厭氧菌具強(qiáng)抗菌作用；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液。拉氧頭孢可影響凝血機(jī)制造成出血，嚴(yán)重者可造成患者死亡，加用vitk后反應(yīng)可降低。氟氧頭孢對(duì)金葡菌、鏈球菌屬作用與頭孢唑啉相仿，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與拉氧頭孢相同，對(duì)耐甲氧西林金葡菌、流感桿菌和脆弱類桿菌有高效。血藥濃度高，為拉氧頭孢1.5倍。腎毒性比頭孢唑啉低，對(duì)凝血功效影響小抗菌藥物序貫療法第33頁(yè)單環(huán)菌素類氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌（包含大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等克雷伯菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬、產(chǎn)氣桿菌、赫夫尼亞及普羅威登菌等）有很強(qiáng)抗菌活性。對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素相同或略優(yōu)，與拉氧頭孢相同，次于亞胺培南。對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相同，對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定與其它β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過敏反應(yīng)。抗菌藥物序貫療法第34頁(yè)β內(nèi)酰胺酶

革蘭陰性菌主要耐藥機(jī)制

窄譜酶：水解青霉素

廣譜酶：水解青霉素類、1或2代頭孢菌素；

超廣譜酶（ESBLs)：可水解3代頭孢菌素；頭霉素和酶抑制劑有效

AmpC酶（頭孢菌素酶）：可水解3代頭孢菌素和頭霉素，酶抑制劑無(wú)效；

金屬酶：可水解包含碳青霉烯在內(nèi)絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺類；酶抑制劑無(wú)效，但氨曲南穩(wěn)定抗菌藥物序貫療法第35頁(yè)慣用藥品誘酶能力大小對(duì)酶誘導(dǎo)力青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦含有高度誘導(dǎo)性輕中重抗菌藥物序貫療法第36頁(yè)窄譜廣譜超廣譜AmpC金屬酶青霉素＋＋＋＋＋2代頭孢－＋＋＋＋3代頭孢－－＋＋＋4代頭孢－－＋－＋碳青霉烯－－－－＋頭霉素－－－＋＋單環(huán)類－－＋＋－酶抑制劑－－－＋＋抗菌藥物序貫療法第37頁(yè)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

酶抑制劑A類酶B類酶C類酶D類酶克拉維酸強(qiáng)--強(qiáng)舒巴坦強(qiáng)-弱強(qiáng)

他唑巴坦

強(qiáng)-弱強(qiáng)抗菌藥物序貫療法第38頁(yè)β-lactam/β-lactamase聯(lián)合藥品抑制劑聯(lián)合藥品商品名克拉維酸氨芐西林優(yōu)立新阿莫西林安奇；安美汀替卡西林特美汀舒巴坦頭孢哌酮舒普深(進(jìn)口)舒氨新(海濱)鈴蘭欣(哈藥)氨芐西林舒他西林施坦寧他唑巴坦+哌拉西林特治星

抑制劑聯(lián)合藥品商品名

克拉維酸氨芐西林優(yōu)立新阿莫西林安奇；安美汀替卡西林特美汀舒巴坦頭孢哌酮舒普深(進(jìn)口)舒氨新(海濱)鈴蘭欣(哈藥)氨芐西林舒他西林施坦寧他唑巴坦+哌拉西林特治星

抗菌藥物序貫療法第39頁(yè)糖肽類當(dāng)前認(rèn)為是針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌最終防線，主要用于MRSA、MRSE、PRSP、VRE

1.第一代糖肽類抗生素：直接起源于微生物代謝產(chǎn)物

-——萬(wàn)古霉素是治療MRSA和MRSE等各種耐藥G+菌株感染首選藥品；口服不易吸收，可用于難辨梭菌、葡萄球菌所致偽膜性腸炎及腸道感染；不良反應(yīng)有耳毒性、腎毒性、血栓性靜脈炎（靜脈給藥）

——去甲萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與萬(wàn)古霉素幾乎相同

——替考拉寧（壁霉素）抗菌譜與萬(wàn)古霉素相同；腎、耳毒性和局部靜脈炎均顯著少于萬(wàn)古霉素；與萬(wàn)古霉素可能有交叉耐藥抗菌藥物序貫療法第40頁(yè)2.第二代糖肽類抗生素：系對(duì)天然產(chǎn)物修飾得到衍生物

——?dú)W利萬(wàn)星抗菌譜與萬(wàn)古霉素類似，能與β-內(nèi)酰胺類抗生素或氨基糖苷類抗生素協(xié)同作用，含有較長(zhǎng)抗生素后效應(yīng)；——達(dá)巴萬(wàn)星抗菌活性最強(qiáng)，但對(duì)VanA型腸球菌活力不高；——泰拉萬(wàn)星（Telavancin）活力中等，但能干擾細(xì)菌脂合成，——雷莫拉寧(Ramcplanin)對(duì)葡萄球菌抗菌率是萬(wàn)古霉素和替考拉寧4-8倍，細(xì)胞毒性較小且無(wú)交叉耐藥問題，但因?yàn)榉肿虞^大，口服吸收不好糖肽類抗菌藥物序貫療法第41頁(yè)抑制蛋白質(zhì)合成抗菌藥品

藥品種類作用機(jī)理抗菌活力氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑林可霉素類同上抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類鏈陽(yáng)菌素類抗菌藥物序貫療法第42頁(yè)氨基糖苷類（濃度依賴性）

-mycin-micin鏈霉素streptomycin慶大霉素gentamicin新霉素neomycin西索米星sisomicin卡那霉素kanamycin小諾米星micronomicin巴龍霉素paromomycin阿司米星astromicin大觀霉素spectinomycin妥布霉素tobramycin地貝卡星dibekacin

奈替米星netilmicin阿米卡星amikacin

異帕米星isepamicin阿貝卡星arbekacin

依替米星etimicin抗菌藥物序貫療法第43頁(yè)氨基糖苷類殺菌劑，抗菌譜廣，普通不單用；有不一樣程度腎毒性、耳毒性及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；近年來(lái)，經(jīng)過結(jié)構(gòu)修飾研制出抗MRSA新型藥品。其中，依替米星(Etimicin)對(duì)慶大霉素耐藥菌敏感率高于奈替米星，對(duì)MRSA也有較強(qiáng)作用；阿貝卡星(Arbekacin)不易受到氨基糖苷鈍化酶干擾，對(duì)各種氨基糖苷耐藥菌有作用，其抗革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌活性強(qiáng)于阿米卡星，尤其對(duì)MRSA有強(qiáng)大抗菌活性。

抗菌藥物序貫療法第44頁(yè)氨基苷類藥品毒性比較(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約10～20%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星毒性低，尚無(wú)臨床資料。抗菌藥物序貫療法第45頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類

十四員環(huán)十五員環(huán)十六員環(huán)紅霉素阿齊霉素螺旋霉素克拉霉素麥迪霉素羅紅霉素乙酰螺旋霉素地紅霉素柱晶白霉素交沙霉素米歐卡霉素抗菌藥物序貫療法第46頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類藥品本類藥品新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點(diǎn)：①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長(zhǎng)；④主要抗G+菌加強(qiáng)，也對(duì)支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強(qiáng)；⑤副作用小?？咕幬镄蜇灟煼ǖ?7頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、衣原體、支原體、部分厭O2菌保留天然品種抗菌譜，使抗菌活性增強(qiáng)酸堿度對(duì)胃酸不穩(wěn)定，PH＜4時(shí)抗菌活性降低對(duì)胃酸穩(wěn)定，不易被胃酸破壞組織濃度與血濃度組織濃度高，血濃度低同左，血濃度比天然品種高細(xì)胞內(nèi)外濃度比6.616～79半衰期短半衰期長(zhǎng)（除羅他霉素外）不良反應(yīng)常見少見、輕抗生素后效應(yīng)短長(zhǎng)抗菌藥物序貫療法第48頁(yè)四環(huán)素類

短效--四環(huán)素、金霉素、土霉素中效--地美環(huán)素、美他環(huán)素長(zhǎng)期有效--多西環(huán)素、米諾環(huán)素新品種--羅利環(huán)素、氯莫環(huán)素、胍甲環(huán)素甘氨環(huán)素、賴甲環(huán)素、甲氯環(huán)素抗菌藥物序貫療法第49頁(yè)

抑制蛋白質(zhì)合成林可霉素類:林可霉素克林霉素氯霉素類：氯霉素、甲砜霉素惡唑烷酮類：Linezolid利奈唑胺鏈陽(yáng)菌素類：Synercidquinupristin/dalfopristin抗菌藥物序貫療法第50頁(yè)抑制核酸形成

藥品種類作用機(jī)理抗菌活力喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑

利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑

藥品種類作用機(jī)理抗菌活力喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑

利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑抗菌藥物序貫療法第51頁(yè)1962年,在研究抗瘧藥氯喹諾酮類藥品時(shí)，發(fā)覺含有中等抗革蘭陰性菌活性中間產(chǎn)物———萘啶酸（nalidixicacid）,由此產(chǎn)生第一代喹諾酮類藥品。第一代喹諾酮類藥品還包含吡咯酸，只對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷白桿菌有效，因療效不佳，現(xiàn)已少用或不用。第二代喹諾酮類藥品包含吡哌酸（pipemidicacid）、西諾沙星（cinoxaci）和甲惡喹酸（后2種在國(guó)外上市），抗菌譜有所擴(kuò)大，對(duì)枸櫞酸桿菌、綠膿桿菌、沙雷桿菌也有一定抗菌作用。喹諾酮類抗菌藥物序貫療法第52頁(yè)氟喹諾酮類藥品抗菌作用比較細(xì)菌環(huán)丙沙星氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星依諾沙星腸桿菌科細(xì)菌1）33333沙門氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血桿菌33333銅綠假單胞菌32222金黃色葡萄球菌(MSSA)22111鏈球菌(A族/肺炎鏈球菌)11000與茶堿相互作用3）+±±±++1）腸桿菌科細(xì)菌包含大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌2）0無(wú)抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強(qiáng)3）±作用微弱，+有作用，++有強(qiáng)作用抗菌藥物序貫療法第53頁(yè)第三代氟喹諾酮類藥品第三代喹諾酮類藥品主要品種有諾氟沙星（norfloxacin，氟哌酸）、氧氟沙星（oxfloxacin，氟嗪酸）、培氟沙星（pefloxacin）、依諾沙星（enoxacin，氟啶酸）、環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）等。其抗菌譜深入擴(kuò)大，對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌也有抗菌作用，對(duì)一些革蘭陰性菌抗菌作用深入加強(qiáng)，包含對(duì)綠膿桿菌都有良好抗菌作用，是當(dāng)前臨床應(yīng)用最多一類喹諾酮類抗菌藥?？咕幬镄蜇灟煼ǖ?4頁(yè)第四代喹諾酮類抗感染藥品第四代喹諾酮類藥品在結(jié)構(gòu)上有較大改進(jìn)。除保持第三代產(chǎn)品抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、組織滲透性好等優(yōu)點(diǎn)外，抗菌譜深入擴(kuò)大到衣原體、支原體等，且對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌活性作用顯著增強(qiáng)，但對(duì)銅綠假單胞菌作用較差。第四代含有代表性藥品為加替沙星（gatifloxacin）和莫西沙星（moxifloxacin），因?qū)Ξ?dāng)前耐藥性最嚴(yán)重肺炎鏈球菌有非常好療效，又被稱為“呼吸道喹諾酮類藥品”?？咕幬镄蜇灟煼ǖ?5頁(yè)喹諾酮類藥品作用特點(diǎn)抗菌譜廣：除對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大作用外，尚對(duì)部分G+菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有很好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細(xì)胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適合用于臨床各部位感染。多數(shù)藥品既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。血漿消除半減期較長(zhǎng)，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥品，每日僅需給藥1～2次，使用方便。抗菌藥物序貫療法第56頁(yè)喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)抗菌藥物序貫療法第57頁(yè)用藥注意事項(xiàng)不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。防止與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。抗菌藥物序貫療法第58頁(yè)喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較適應(yīng)癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng)有對(duì)G-無(wú)細(xì)胞內(nèi)殺菌易進(jìn)入不易前列腺易進(jìn)不易炎性CSF進(jìn)入少達(dá)有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無(wú)給藥方式濃度依賴時(shí)間依賴抗菌藥物序貫療法第59頁(yè)抗厭氧菌藥抗生素：

亞胺培南、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾、克林霉素、氯霉素復(fù)方制劑：

特美汀（替卡西林+克拉維酸）合成抗菌藥：硝基咪唑類，如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑及阿扎硝唑抗菌藥物序貫療法第60頁(yè)抗菌藥品及其作用機(jī)理

藥品種類作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類

抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑林可霉素類同上抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類（oxazolidinine）同上低-抑，高-殺鏈陽(yáng)菌素類（Streptogramins)同上低-抑，高-殺利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑抗菌藥物序貫療法第61頁(yè)抗真菌藥深部（全身）用藥

二性霉素B及其脂質(zhì)體注射劑

5-氟胞嘧啶氟康唑(膠囊、注射液)伊曲康唑(膠囊、口服液、注射液)制霉菌素(口服片劑)卡泊芬凈(Caspofungin)

伏立康唑（Voriconazole)

咪康唑抗菌藥物序貫療法第62頁(yè)抗真菌藥特點(diǎn)

兩性霉素B

深部真菌感染，毒性大；制霉菌素

腸道珠菌感染。

氟胞嘧啶毒性小，易耐藥，與兩性霉素B適用

咪唑類以氟康唑?yàn)榇恚诜湛焖俣踩?，CSF濃度可達(dá)血濃度70%-90%抗菌藥物序貫療法第63頁(yè)抗真菌藥應(yīng)用深部真菌病

念珠菌病——兩性霉素B、氟康唑；

隱球菌病——兩性霉素B＋5-FC，可再加氟康唑

曲霉菌病——伊曲康唑或兩性霉素B抗菌藥物序貫療法第64頁(yè)

局部（外用）用抗真菌藥

克霉唑特比奈芬咪康唑萘替芬益康唑環(huán)吡酮胺噻康唑聯(lián)苯芐唑酮康唑那他霉素（匹馬霉素，那他真）奧苷康唑抗真菌藥抗菌藥物序貫療法第65頁(yè)抗菌藥殺菌作用特征與PK/PD參數(shù)殺菌作用特征PK/PD參數(shù)抗菌藥濃度依賴性殺菌和強(qiáng)連續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類、氨基糖苷類、制霉菌素、兩性霉素B時(shí)間依賴性殺菌和弱~中等程度連續(xù)效應(yīng)T>MICb內(nèi)酰胺類、老紅霉素類、伊曲康唑、克林霉素、利奈唑烷時(shí)間依賴性殺菌和強(qiáng)連續(xù)效應(yīng)AUC>MIC新大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素，四環(huán)素類、萬(wàn)古霉素、氟康唑抗菌藥物序貫療法第66頁(yè)

抗菌藥品應(yīng)用范圍

螺旋體感染流腦預(yù)防支原體感染結(jié)核病預(yù)防細(xì)菌感染風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防衣原體感染菌尿癥立克次體感染術(shù)后感染預(yù)防治療應(yīng)用預(yù)防應(yīng)用

抗菌藥物序貫療法第67頁(yè)當(dāng)前熱點(diǎn)耐藥菌（G+co）耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)MethicillinResistantStaphylococci耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)PenicillinResistantStreptococcuspneumoniae耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)VancomycinResistantenterococcus耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)VancomycinResistantS.aureus抗菌藥物序貫療法第68頁(yè)當(dāng)前熱點(diǎn)耐藥菌（G-b）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)

Extended-spectrumβ-lactamases頭孢菌素酶(AmpC)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌

Multi-drugresistantTB

抗菌藥物序貫療法第69頁(yè)抗菌藥品序貫療法19