心房顫動管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬邵逸夫醫(yī)院蔣晨陽心房顫動管理第1頁基于指南心房顫動管理第2頁心房顫動管理第3頁心房顫動進程心房顫動管理第4頁房顫治療心房顫動管理第5頁房顫管理——

針對詳細(xì)患者個體化治療提議心房顫動管理第6頁房顫上游治療心房顫動管理第7頁抗凝治療心房顫動管理第8頁CHA2DS2-VASc評分采取CHA2DS2-VASc評分取代CHADS2血栓栓塞風(fēng)險評定系統(tǒng)心房顫動管理第9頁評價范圍愈加廣泛有利于評定低?；颊咝姆款潉庸芾淼?0頁新指南推薦CHA2DS2-VASc≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；

慢性腎病終末期或接收透析治療，能夠使用華法林；

中度或重度CKD，可減量直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；

冠脈血運重建者，氯吡格雷和口服抗凝劑可適用，不提議適用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險）心房顫動管理第11頁抗栓藥品有眾多項選擇擇凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子肝素凝血酶直接抑制劑：達比加群維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班抗血小板藥品：阿司匹林、氯吡咯雷等心房顫動管理第12頁阿司匹林地位下降A(chǔ)FASAK：阿司匹林與撫慰劑組比較無差異（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統(tǒng)計學(xué)意義（300mg/d）SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件發(fā)生率下降42％（325mg/d3.6％vs6.3％撫慰劑，p=0.02）SPAFII：華法林抗凝治療效果優(yōu)于阿司匹林，但在75歲以上老年人中出血發(fā)生率也顯著增加。心房顫動管理第13頁藥品證據(jù)級別華法林（INR2.0-3.0）A級達比加群B級利伐沙班B級阿哌沙班B級新型抗凝劑成為治療新選擇心房顫動管理第14頁新型口服抗凝藥品在非瓣膜病心房顫動治療

中國教授提議（討論稿)與華法林比較，NOAC優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢劣勢半衰期短，起效快、失效快半衰期短，藥品依從性要求高固定劑量腎功效不全患者需要調(diào)整劑量無須常規(guī)監(jiān)測凝血缺乏慣用方法評定抗凝強度顱內(nèi)出血并發(fā)癥降低胃腸道出血危險略增加藥品、食物相互作用極少無特異性拮抗劑當(dāng)前價格較高心房顫動管理第15頁新型口服抗凝藥（NOAC）：抗凝效果最少與華法林相當(dāng)，出血并發(fā)癥不增加甚至降低，有藥效穩(wěn)定、無需監(jiān)測優(yōu)點，可應(yīng)用于既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分≥2分非瓣膜性房顫患者。NOAC困境：價格較高（若患者使用華法林抗凝效果滿意而穩(wěn)定，則不推薦把華法林更換為NOAC，但應(yīng)充分尊重患者本人意愿）；缺乏頭對頭比較研究，極難說孰優(yōu)孰劣；缺乏簡便可靠檢測方法和出血后拮抗劑；使用限制，如慢性腎功效不全，特定人群（孕婦、哺乳期、兒童及機械瓣膜患者等）。心房顫動管理第16頁NOAC心房顫動管理第17頁NOAC心房顫動管理第18頁房顫射頻消融術(shù)后抗凝術(shù)后6小時即可開始口服華法林或NOAC，口服華法林時同時應(yīng)用低分子肝素皮下注射，監(jiān)測INR大于1.5時停用低分子肝素。術(shù)后抗凝治療最少3月，華法林INR控制在2.0～3.0之間術(shù)后3個月后是否要繼續(xù)抗凝當(dāng)前尚無明確答案，提議依據(jù)心律情況以及該患者中風(fēng)危險原因CHA2DS2-VASc評分進行綜合評定，若考慮停用，提議連續(xù)動態(tài)心電圖統(tǒng)計排除無癥狀房顫/房速等心房顫動管理第19頁房顫術(shù)后怎樣抗凝？-華法林術(shù)后6小時即可開始口服華法林，同時應(yīng)用低分子肝素皮下注射，監(jiān)測INR大于1.5時停用低分子肝素。術(shù)后華法林口服3月，INR控制在2.0～3.0之間。如出血風(fēng)險大則可適當(dāng)控制在1.8~2.5.如合并服用抗血小板藥品，如阿司匹林、波立維，則控制在1.5左右。術(shù)后3個月后是否要繼續(xù)服用華法林當(dāng)前尚無明確答案，我們經(jīng)驗是應(yīng)該依據(jù)當(dāng)初心律情況以及該患者中風(fēng)危險原因CHADS2進行綜合評定。心房顫動管理第20頁初發(fā)房顫查找可能誘發(fā)原因，主動處理危險原因評定，上游治療臨床隨訪，定時動態(tài)心電圖隨訪對于初發(fā)房顫，不需行導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動管理第21頁可能誘因急性病因：飲酒、電擊、外科手術(shù)、心肌梗死、心包炎、肺部疾病、甲亢、代謝紊亂等心臟器質(zhì)性疾?。焊哐獕?、冠心病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌病、心肌腫瘤、縮窄性心包炎等心房顫動管理第22頁陣發(fā)性房顫維持竇律治療

-抗心律失常藥品

-導(dǎo)管消融術(shù)抗凝治療

-基于CHA2DS2-VASc評分-缺血性中風(fēng)或TIA

心房顫動管理第23頁導(dǎo)管消融治療在陣發(fā)性房顫中地位日益提升心房顫動管理第24頁射頻消融冷凍消融心房顫動管理第25頁冷凍消融vs藥品心房顫動管理第26頁冷凍消融vs射頻消融JCardiovascElectrophysiol

.25(1):8-10心房顫動管理第27頁連續(xù)性房顫維持竇律治療

-抗心律失常藥品

-導(dǎo)管消融術(shù)

-電復(fù)律控制心室率治療抗凝治療

心房顫動管理第28頁維持竇律vs控制心室率二者在降低死亡率、中風(fēng)和改進生活質(zhì)量方面并沒有差異，而心律控制患者因為需要重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)和應(yīng)用抗心律失常藥品，住院次數(shù)要高于單純心率控制患者

PIAF()、PAF2()、AFFIRM()、RACE()、STAF()心房顫動管理第29頁NEnglJMed;362;1363-73寬松心室率控制（休息時小于110bpm）v.s嚴(yán)格心室率控制（休息室＜80bpm，運動時小于110bpm），在各種心血管終點事件隨訪中無顯著性差異，且前者輕易到達心房顫動管理第30頁導(dǎo)管消融術(shù)治療連續(xù)性房顫心房顫動管理第31頁連續(xù)性房顫消融策略傳統(tǒng)環(huán)肺靜脈電隔離+線性消融/碎裂電位消融，遞進式消融基于電壓標(biāo)測個體化消融…心房顫動管理第32頁連續(xù)性房顫抗凝治療評定抗凝治療風(fēng)險和獲益

CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分藥品：華法林、NOAC左心耳傘片封堵/左心耳切除術(shù)心房顫動管理第33頁01.13%11.02%21.88%33.74%48.70%Chest.

.138(5):1093-100.心房顫動管理第34頁左心耳傘片封堵術(shù)PROTECTAF研究揭示，左心耳封堵“局部”治療策略不劣于華法林“系統(tǒng)（全身性）”抗凝治療心房顫動管理第35頁有效性安全性DeviceControlCirculation.

.127(6):720-9.PROTECTAF研究心房顫動管理第36頁Circulation.

.127(6):720-9.PREVAIL

研究Watchman在主要復(fù)合終點上劣于華法林左心耳封堵能否在更大范圍人群中替換華法林，尚需要更強研究數(shù)據(jù)支持心房顫動管理第37頁左心耳封堵病人選擇還未統(tǒng)一非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分較高，如大于2分HAS-BLED評分較高有華法林/NOAC抗凝相對禁忌或不宜長久抗凝治療心房顫動管理第38頁永久性房顫心室率控制抗凝治療

-藥品

-左心耳封堵術(shù)心房顫動管理第39頁房顫合并心功效不全心室率控制

-控制心室率藥品：βBs，CCB，地高辛等

-可達龍

-房室結(jié)改良/消融術(shù)轉(zhuǎn)律治療（對于心室率控制后仍不改進其房顫所致癥狀患者）

-電復(fù)律

-藥品復(fù)律

-射頻消融治療

心房顫動管理第40頁心衰-房顫心衰房顫各種危險原因相互影響患者生存質(zhì)量下降心衰合并房顫發(fā)病率>1%心房顫動管理第41頁患者，男，40歲慢性房顫病史2年，高血壓病史2年重復(fù)心悸、氣急1月，加重伴夜間端坐呼吸3天心功效：NYHAIV級Echo：EF:29%，LVDd:76mm，LAD:49mm，二尖瓣中重度返流ECG：快室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)經(jīng)典病例心房顫動管理第42頁左房消融后圖（后前位）心房顫動管理第43頁手術(shù)前后心超、心電圖對比

術(shù)前1st隨訪2nd隨訪3rd隨訪4th隨訪（1月）（6月）（12月）（15月）LVEF%

29

39

35

50

55LVDd(mm)

76

72

63.9

57.3

55LAD(mm)

49

38*44.9*51.858.4*40.1*38

59.3*44.5*35—MR中重

輕輕輕輕TR中重輕輕輕輕心律AFSRSRSRSR心率（bpm）—85839087心房顫動管理第44頁6分鐘步行試驗1st隨訪（術(shù)后1月）：598米2nd隨訪（術(shù)后6月）：700米3rd隨訪（術(shù)后12月）：720米心房顫動管理第45頁特殊人群合并房顫心房顫動管理第46頁肥厚性心肌病合并房顫心房顫動管理第47頁ACS合并房顫心房顫動管理第48頁甲亢、肺部疾病合并房顫心房顫動管理第49頁預(yù)激綜合癥合并房顫心房顫動管理第50頁心胸外科術(shù)后合并房顫控制心室率轉(zhuǎn)率或維持竇律抗凝治療心房顫動管理第51頁房顫消融術(shù)后房顫/房速處理心房顫動管理第52頁復(fù)發(fā)時間窗空白期內(nèi)復(fù)發(fā)術(shù)后<2-3月藥品或電轉(zhuǎn)律