社保知識培訓(xùn)第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六課程PPP表目的：掌握社保知識，了解商業(yè)保險空間過程：180分鐘要領(lǐng)：熟悉社保的繳費和償付收獲：熟悉深圳醫(yī)療、工傷保險，清晰理解商業(yè)保險的意義和空間第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六社保與商業(yè)保險的重要區(qū)別強制性廣覆蓋、低保障第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六社會保險單位個人個人帳戶統(tǒng)籌基金保費的籌集與分配第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六本市所有用人單位職工（含農(nóng)民工）本市戶籍的其他人員參保條件第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六課程大綱2010年10月28日《社會保險法》由十一屆全國人大常委會第十七次會議審議通過，自2011年7月1日起施行。該法規(guī)定，國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六課程大綱一、醫(yī)療保險二、工傷保險三、養(yǎng)老保險第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)療保險第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)療保險分類繳費與保費流向待遇第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六分類基本醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險—深戶、非深戶住院醫(yī)療保險—非深戶、深戶低保地方補充醫(yī)療保險—綜合、住院農(nóng)民工醫(yī)療保險少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險生育醫(yī)療保險—綜合第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)療保險基金組成基本醫(yī)療保險基金地方補充醫(yī)療保險基金：統(tǒng)籌基金生育醫(yī)療保險基金：統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金：大病統(tǒng)籌、社區(qū)門診統(tǒng)籌、調(diào)劑金個人賬戶第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)月均工資：本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工2010.7.13894元,2011.7.14205元繳費工資：本人月工資總額60%月均工資≤繳費工資≤300%月均工資第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六綜合醫(yī)療：6%工資總額個人-2%單位-4%綜合醫(yī)療保險繳費基數(shù)

地方補充醫(yī)療保險（單位繳）：0.5%工資總額

生育醫(yī)療保險（單位繳）：0.5%工資總額第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六住院醫(yī)療保險繳費基數(shù)

地方補充醫(yī)療保險（單位繳）：0.1%工資總額

住院醫(yī)療：0.6%工資總額個人-0.2%單位-0.4%生育醫(yī)療保險（單位繳）：0.2%工資總額第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六農(nóng)民工及少兒醫(yī)療保險繳費基數(shù)農(nóng)民工醫(yī)療保險（10元）單位繳6元個人繳4元少兒醫(yī)療保險（150元）財政補助75元個人繳75元第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六李小姐（綜合醫(yī)療保險）30歲3000元/月個人：30002%=60元單位：30004%=120元綜合醫(yī)療

地方補充醫(yī)療保險（單位）：30000.5%=15元生育醫(yī)療保險（單位）：3000

0.5%=15元案例第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六王小姐（住院醫(yī)療保險）30歲3000元/月案例個人：30000.2%=6元單位：30000.4%=12元基本醫(yī)療

地方補充醫(yī)療保險（單位）：30000.1%=3元生育醫(yī)療保險（單位）：3000

0.2%=6元第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六綜合醫(yī)療保險(6%)個人-2%（代扣）單位-4%45歲以下45歲以上75%90%個人賬戶統(tǒng)籌基金其余進地方補充醫(yī)療保險單位-0.5%生育醫(yī)療保險單位-0.5%綜合醫(yī)療保險保費流向第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六住院醫(yī)療地方補充醫(yī)療保險0.6%月均工資0.1%月均工資統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療保險保費流向生育保險0.2%月均工資第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金不予支付，除以下情況：1、社康中心發(fā)生的門診藥品費用；2、做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生的門診費用；3、第一類門診大病，發(fā)生的藥品、診療項目的費用；4、第二類門診大病，如慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、放療等發(fā)生的費用，以及因病情需要發(fā)生的門診輸血費；

綜合醫(yī)療保險待遇——門診第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六用個人帳戶（刷卡）個人帳戶用完后起付點＞5%上年度年均工資(2336.4元）統(tǒng)籌基金付70%個人自付30%大病門診（一類）綜合醫(yī)療保險待遇——門診（一類：糖尿病/高血壓/冠心病/肝硬化/系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六大病門診（二類）（二類：門診輸血/惡性腫瘤門診化療/腎透析/器官移植等）統(tǒng)籌基金付90%個人自付10%綜合醫(yī)療保險待遇——門診大型醫(yī)療設(shè)備門診檢查和治療費用統(tǒng)籌基金付80%個人自付20%第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六支付醫(yī)藥費70%個人自付30%統(tǒng)籌支付社康中心看病個人帳戶綜合醫(yī)療保險待遇——門診第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六當(dāng)個人帳戶金額>=1倍月均工資時支付住院自付部分定點藥店購買非處方藥品支付健康體檢支付預(yù)防接種費用用于其已參加少兒醫(yī)療保險的子女或已參保家屬（父母、配偶）的門診醫(yī)療費用綜合醫(yī)療保險待遇——門診第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六門診：僅為公司就近選定的一家社康中心就醫(yī)由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每個住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過800元住院醫(yī)療保險待遇——門診第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六王小姐因患糖尿病，到醫(yī)院門診做了一次相關(guān)檢查及治療，共花費3000元。當(dāng)時其個人帳戶有500元。王小姐個人將自付多少？社保報多少？綜合醫(yī)療保險門診待遇--案例第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六1、刷個人帳戶500元，剩下2500元2、起付點:3894×12×5%=2336.4元3、社保報銷：(2500-2336.4)×70%=114.52元個人帳戶：500元自付:3000-500-114.52=2385.48元綜合醫(yī)療保險門診待遇--案例第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六住院報銷時先按比例，后根據(jù)連續(xù)繳費時間確定報銷額度連續(xù)繳費：住院當(dāng)月往前推不間斷繳費的時間基本醫(yī)療保險待遇——住院如醫(yī)保中斷:不超過3個月參保年限可合并計算第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六住院起付線（免賠額）市內(nèi)一級及以下醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院300元，市外醫(yī)院400元。

基本醫(yī)療保險待遇——住院第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六統(tǒng)籌基金付90%，個人付10%，設(shè)支付限額。半年≤連續(xù)參保＜1年年均工資

2倍2年≤連續(xù)參保＜3年年均工資

4倍連續(xù)參保6年以上年均工資

6倍連續(xù)參保＜半年年均工資

1倍1年≤連續(xù)參保＜2年年均工資

3倍基本醫(yī)療保險待遇——住院3年≤連續(xù)參保＜6年年均工資

5倍第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六地方補充醫(yī)療保險待遇——住院1年≤連續(xù)參保＜2年

10萬3年≤連續(xù)參保＜6萬

20萬

半年≤連續(xù)參保＜1年

5萬2年≤連續(xù)參保＜3年

15萬統(tǒng)籌基金付90%，個人付10%6年≤連續(xù)參保（新增）無上限支付第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六陳先生連續(xù)參保10個月，在2009年7月患了再生障礙性貧血，入住市三級醫(yī)院，住院期間共花醫(yī)藥費用20萬，其中12萬是社保用藥。社保可報多少？陳先生將自付多少？基本醫(yī)療保險住院待遇--案例第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六基本醫(yī)療保險限額:3894×12×2=93456（120,000-300）×90%=107,730-93456=14274元地方補充醫(yī)療保險限額:10萬元

14274×90%=12846.6元社保:

93456+12846.6

=106302.6元自付:20萬-106302.6=93697.4元基本醫(yī)療保險住院待遇--案例第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六參保人死亡個人賬戶余額支付給繼承人無繼承人的，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生育醫(yī)療保險--待遇產(chǎn)前檢查分娩住院產(chǎn)后訪視計劃生育手術(shù)第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六

非工作原因、非他人責(zé)任、非本人故意行為、非違法違規(guī)行為造成的意外傷害，納入基本醫(yī)療保險保障范圍。但因工傷、他人責(zé)任造成傷害的，因本人故意行為或違法行為造成傷害的，因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的，醫(yī)療保險基金不予支付參保人發(fā)生的醫(yī)療費用。意外傷害納入醫(yī)保支付范圍醫(yī)療保險——責(zé)任免除第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六

不保交通事故所致

不保住院所致收入損失

不保因他人侵害行為造成的傷害

不保其他責(zé)任事故造成的傷害

不賠除腎、骨髓、角膜等移植的其他器官或組織移植醫(yī)療保險——責(zé)任免除第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六符合下列情況之一，并符合國家計劃生育政策：(一)正規(guī)托幼機構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、技校與職校(不含大專段)、特殊學(xué)校在冊少兒，其中非本市戶籍少兒其父母任一方應(yīng)參加本市社保一年以上。(二)未入學(xué)入園或在市外定居，未滿18周歲的本市戶籍少兒。少兒醫(yī)保參保范圍第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六監(jiān)護人：75元/年財政補助：75元/年“少兒醫(yī)療保險年度”：9月1日至下年8月31日少兒醫(yī)保繳費規(guī)定第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六住院起付線（免賠額）

市內(nèi)一級及以下醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院600元。（同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，每次住院起付線在原基礎(chǔ)上依次遞減100元，直至起付線為零）大病門診費用，不實行起付線制度少兒醫(yī)保待遇——住院+大病門診注：大病門診費用指白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的專科門診治療基本醫(yī)療費用，接受腎移植前的門診透析治療費用和手術(shù)后抗排異藥物治療的專科基本醫(yī)療費用第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六①5000元以下報銷80%，②5000-1萬元部分報銷85%，連續(xù)參保＜1年年均工資

1倍2年≤連續(xù)參保＜3年年均工資

3倍

3年≤連續(xù)參保＜4年年均工資

4倍1年≤連續(xù)參保＜2年年均工資

2倍連續(xù)參保4年以上的

20萬③1萬元以上部分報銷90%；設(shè)支付限額/年少兒醫(yī)保待遇——住院+大病門診第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六陳小小連續(xù)參保1年半時，患了再生障礙性貧血，在市婦兒醫(yī)院(三級醫(yī)院）住院期間共花醫(yī)藥費用20萬，其中12萬是社保用藥。社?？蓤蠖嗌伲筷愋⌒「改笇⒆愿抖嗌?？少兒醫(yī)保待遇——案例第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)療保險限額:3621元×12個月×2=86904元

120000–500（起付線）=119,500元①、5000×80%=4000元②、5000×85%=4250元③、（119,500-10000）×90%=98,550元①+②+③=4000+4250+98,550=106,800元社保:86，904元自付:20萬-86904=113，096元少兒醫(yī)保待遇——案例第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六社會保險的不足商業(yè)保險的空間小組討論第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六1.人群限制不受保障的人群/非深戶的限制2.保額限制3.連續(xù)參保的限制家庭保障不足/比例/藥品范圍4.責(zé)任免除的限制醫(yī)保的不足—理論篇5.地域的限制責(zé)任事故/他人侵害的限制第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)保的不足—實戰(zhàn)篇醫(yī)藥費（門診+住院）疾病康復(fù)費用（出院后）收入損失（住院+養(yǎng)?。?先生，您好！首先和您探討一個問題，疾病會帶來哪些經(jīng)濟損失呢？您說的太對了，疾病一般造成三個方面的經(jīng)濟損失：1、門診和住院期間的醫(yī)藥費，2、出院后康復(fù)費用，3、生病這段期間的收入損失。第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)保的不足—實戰(zhàn)篇恭喜*先生，因為您也擁有了社保。社保為我們的醫(yī)療提供了最基本的保障，不過由于我國目前的現(xiàn)實狀況，醫(yī)療方面的保障受到藥品選擇、戶籍、購買年限等條件的限制，很多時候我們還得自己掏一部分的錢。另外，當(dāng)我們真的得病時，出院后的康復(fù)費用、生病和康復(fù)期間無法工作帶來的收入損失，這些費用誰來補償？身體康復(fù)需要大量的營養(yǎng)藥品，收入損失影響貸款的償還、孩子撫養(yǎng)費、父母的贍養(yǎng)費，可是這些都是社保不保的，您有沒有考慮過這些問題？第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六課程大綱一、醫(yī)療保險二、工傷保險三、養(yǎng)老保險第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六工傷保險第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六工傷保險的繳費根據(jù)不同行業(yè)的風(fēng)險程度確定行業(yè)差別費率0.75%、0.5%、0.25%

工傷保險基金工傷保險基本知識第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（4）患職業(yè)病的；（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到機動車事故傷害的；（7）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形工傷保險的認定第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六視同工傷：（1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（2）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的；工傷保險基本知識第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六所在單位在30日內(nèi)向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。所在單位未申請，職工本人可在1年內(nèi)向勞動保障行政部門提出工傷認定申請期間費用由所在單位負責(zé)認定過程第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六工傷保險的待遇一至四級傷殘——停工留薪期待遇+一次性傷殘補助金

+五至十級傷殘——停工留薪期待遇+一次性傷殘補助金護理費用傷殘津貼第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六（1）治療費用享受工傷醫(yī)療待遇，由工傷保險基金支付（2）所在單位按出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費（3）停工留薪期內(nèi)，原工資待遇不變，由所在單位按月支付（最長不超過24個月）（4）需要護理的，由所在單位負責(zé)治療期間：工傷保險的待遇——停工留薪期待遇第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六工傷保險的待遇一次性傷本人月殘補助金272523211816131197工資倍數(shù)月傷殘津貼費90%85%80%75%70%60%

本人月工資比例生活護理費60%50%40%30%月均工資傷殘等級一二三四五六七八九十第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六因公死亡喪葬補助金：6個月月均工資一次性工亡補助金：上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍供養(yǎng)親屬撫恤金（本人工資的一定比例）配偶40%，其他親屬30%（合計不超過本人工資）工傷保險的待遇第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六工傷保險為商業(yè)保險提供空間1.“因私”情形，工傷不賠（1）在工作期間、工作區(qū)域內(nèi)從事與本人履行職責(zé)無關(guān)的活動造成負傷、死亡的；（2）受用人單位負責(zé)人或管理人員指派從事私人活動造成負傷、死亡的；（3）因參加單位組織的旅游、娛樂活動造成負傷、死亡的；（4）個體工商戶、專業(yè)戶的聘用人員超出參加工傷保險時備案的工作范圍發(fā)生事故造成負傷、死亡的；（5）其他因私人原因負傷、死亡的。第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六工傷保險為商業(yè)保險提供空間2.工傷賠償必與工作相關(guān)，我司產(chǎn)品提供全天候保障案例：某公司周末組織員工爬山活動時，一員工 摔傷成植物人。工傷保險如何賠？我司什 么產(chǎn)品有此項保障？3.工傷賠付高、認定難第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六多角度透視社會養(yǎng)老保險第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六社會養(yǎng)老保險的發(fā)展歷史國家保險（建國初期）企業(yè)保險（1966-1976年）地方保險（改革開放后）個人賬戶+社會賬戶（1997年后）第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六基本養(yǎng)老保險地方補充養(yǎng)老保險（深戶）企業(yè)年金個人儲蓄性養(yǎng)老保險社保/強制現(xiàn)行養(yǎng)老體系的架構(gòu)第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六繳費工資：月工資總額60%月平均工資≤繳費工資≤300%月平均工資繳費情況月均工資：本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資

2009.7.1（深圳）

3621元2172元≤繳費基數(shù)≤10863元第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六基本養(yǎng)老保險：繳費工資18%個人

8%單位

10%其中8%其中10%個人帳戶共濟基金地方補充養(yǎng)老保險：工資總額1%

（單位繳）繳費情況（173元）（217元）第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六領(lǐng)取條件達到國家規(guī)定的退休年齡或退職條件累計10年

繳費年限

深戶

1992.7.31前參加工作

深戶

1992.8.1后參加工作非深戶累計15年第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六月領(lǐng)基本養(yǎng)老金=基礎(chǔ)養(yǎng)老金+個人帳戶養(yǎng)老金+過渡性養(yǎng)老金+調(diào)節(jié)金（合稱地方補充養(yǎng)老保險，1992年7月31日前參加工作者享有，金額不多，且內(nèi)容繁多，不作講解）待遇第66頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六1.喪葬補助費3倍月均工資2.一次性撫恤供養(yǎng)1人，6倍月均工資供養(yǎng)2人，9倍月均工資供養(yǎng)3人以上，12倍月均工資待遇—

身故利益第67頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六待遇—基礎(chǔ)養(yǎng)老金概念理解：每月繳費指數(shù)=員工每月繳費工資繳費當(dāng)年深圳在崗職工月均工資舉例：錢先生09年每月繳費工資3000元，2009年7月公布在崗職工月均工資3621元。錢先生月繳費指數(shù)=30003621=0.83第68頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六待遇—基礎(chǔ)養(yǎng)老金概念理解：本人指數(shù)化月平均繳費工資員工繳費年限的每月繳費指數(shù)之和繳費年限月數(shù)舉例：錢先生平均繳費指數(shù)為0.83，從現(xiàn)在起繳費15年，共180個月，退休時上年度在崗職工月均工資8000。錢先生指數(shù)化月平均繳費工資0.83×180180=6640=×員工退休時上年度深圳在崗職工月均工資