/附件一：藥品經(jīng)營許可證零售（連鎖）申請書申請人（蓋章）郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址經(jīng)濟性質(zhì)擬辦企業(yè)倉庫地址經(jīng)營方式擬經(jīng)營范圍（對擬經(jīng)營范圍在□內(nèi)打√）處方藥□、非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（除疫苗）□、生物制品(限診斷藥品）□、二類精神藥品□、毒麻中藥飲片□。擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷擬辦企業(yè)負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士倉庫面積（平方米)總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護室面積承辦科室意見：簽名:年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名:年月日附件二：擬辦企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表填報單位：(蓋章）填報日期：序號單位名稱地址企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人備注１2…附件三:申辦藥品經(jīng)營許可證材料審查轉(zhuǎn)呈單申請人名稱審查內(nèi)容審查結(jié)果企業(yè)法定代表人學(xué)歷證明原件、復(fù)印件及個人簡歷原件與復(fù)印件一致，□簡歷真實□原件與復(fù)印件不一致,□簡歷不真實□企業(yè)負責(zé)人學(xué)歷證明原件、復(fù)印件及個人簡歷原件與復(fù)印件一致，□簡歷真實□原件與復(fù)印件不一致，□簡歷不真實□企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人學(xué)歷、職稱證明原件、復(fù)印件及個人簡歷原件與復(fù)印件一致,□簡歷真實□原件與復(fù)印件不一致,□簡歷不真實□企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人學(xué)歷、職稱證明原件、復(fù)印件及個人簡歷原件與復(fù)印件一致，□簡歷真實□原件與復(fù)印件不一致,□簡歷不真實□企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人有無《藥品管理法》第７6條、第8３條規(guī)定情形無□有□執(zhí)業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)中藥師）執(zhí)業(yè)證書、主管（含中藥師)藥師、藥師(含中藥師）、藥士(含中藥士)以上技術(shù)職稱原件、復(fù)印件原件與復(fù)印件一致，□簡歷真實□原件與復(fù)印件不一致,□簡歷不真實□工商行政管理局出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書有□無□擬經(jīng)營藥品的范圍符合設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)(或規(guī)定)□不符合設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（或規(guī)定）□擬設(shè)營業(yè)場所、倉庫平面布局圖及周邊衛(wèi)生環(huán)境情況符合ＧSＰ規(guī)定□不符合GSP規(guī)定□審查人簽名:年月日分管領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日縣(區(qū))食品藥品監(jiān)督管理分局(蓋章)年月日附件四：菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門申辦藥品經(jīng)營許可證材料接受單編號：菏2０1X０0０號__＿＿__________＿_＿_＿___:根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理部門《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》及《菏澤市藥品零售（連鎖)企業(yè)開辦規(guī)定》，你（單位）提交的開辦藥品零售（連鎖)企業(yè)申報材料已于＿____年____月＿__日提交，我局將按照開辦程序依法辦理.菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門年月日附件五：菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門申辦藥品經(jīng)營許可證補正材料通知書編號:菏201X00０號________＿＿＿＿______＿_＿_：根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理部門《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》及《菏澤市藥品零售（連鎖)企業(yè)開辦規(guī)定》，你（單位）提交的開辦藥品零售（連鎖）企業(yè)申報材料不齊全或不符合法定形式，須在＿＿＿＿＿年__＿＿月___日前補充以下資料，或?qū)σ韵聠栴}進行說明,過期視為自動放棄申請.1、2、3、…菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門年月日附件六:菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門申辦藥品經(jīng)營許可證受理決定書編號：菏２01X０00號＿__＿____＿____＿＿_＿____＿:根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理部門《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》及《菏澤市藥品零售（連鎖）企業(yè)開辦規(guī)定》，你（單位)提交的開辦藥品零售(連鎖）企業(yè)申報材料齊全、符合法定形式,同意受理.菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門年月日附件七:菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門同意開辦藥品零售(連鎖)企業(yè)批件編號:ＪＹLLP201XXXX號申請人(單位)核準(zhǔn)項目企業(yè)名稱經(jīng)營方式經(jīng)營范圍注冊地址倉庫地址法定代表人(或負責(zé)人）主送抄送備注１。該批準(zhǔn)文件有效期為一年，有效期內(nèi)未籌建完成的，批準(zhǔn)文件自動失效。2。企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵照《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證管理辦法》的規(guī)定,在企業(yè)取得《藥品經(jīng)營許可證》1個月內(nèi)，申請GSP認證。逾期未按規(guī)定申請ＧSＰ認證的，將依照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定處理。菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門年月日附件八：菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門不同意開辦藥品零售（連鎖)企業(yè)批件編號:JＹBLLP201XXXX號申請人(單位）你（單位）向我局提出的開辦藥品零售(連鎖）企業(yè)的申請，經(jīng)審查（申請材料與實際不符；申請單位中的人員不符合藥品管理法第７6條或第83條規(guī)定；人員配備不符合要求；經(jīng)營場所不符合要求;倉儲條件不符合要求等）,依據(jù)(《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》中第條第款），決定不同意你單位的申請。你(單位）如不服本決定,可以在本決定書送達之日起60日內(nèi)向菏澤市人民政府或山東省食品藥品監(jiān)督管理部門申請行政復(fù)議或在三個月內(nèi)向菏澤市中級人民法院提起行政訴訟。主送抄送菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門年月日附件九:受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期:年月日受理部門：受理日期：年月日填報說明1、申辦單位或申請人，填寫封面和表１，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改.3、報送申請書及其他申報材料,按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、其他申報資料,應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙,標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。表1企業(yè)基本情況企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經(jīng)濟性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營方式擬經(jīng)營范圍(對擬經(jīng)營范圍在□內(nèi)打√)處方藥□、非處方藥□：中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（除疫苗）□、生物制品（限診斷藥品）□、二類精神藥品□、毒麻中藥飲片□。法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷企業(yè)負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師／技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士倉庫面積(平方米)總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護室面積設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用表2現(xiàn)場檢查情況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字)檢查項目組長：組員：組員:參加檢查人員所在單位姓名職務(wù)檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日表3審批意見公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自:年月日至：年月日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人:年月日審核意見負責(zé)人：年月日審批意見審批人：年月日(公章）許可登記事項內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人企業(yè)負責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍許可證編號許可證流水號許可證有效期自:年月日至年月日附件十：企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位:＿_＿________＿＿_＿___填表日期：年月日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門注：填寫本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件附后。附件十一:企業(yè)驗收養(yǎng)護人員情況表填報單位：＿＿___＿__＿_________填表日期：年月日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門注：填寫本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件附后。附件十二:企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位:_＿＿_______＿_＿_______（蓋章）填報日期：年月日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器、設(shè)備備注其他中藥飲片分裝室面積配貨場所面積營業(yè)場所設(shè)施和設(shè)備倉庫中設(shè)施和設(shè)備填寫說明：１、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫.如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”.2、表中所有面積均為使用面積,單位為平方米.3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指企業(yè)服務(wù)性或勞保用房附件十三:開辦藥品零售（連鎖)企業(yè)驗收申請材料審查轉(zhuǎn)呈單審查項目審查結(jié)果藥品經(jīng)營許可證申請表企業(yè)籌建情況自查報告企業(yè)組織機構(gòu)職能框圖依法經(jīng)過資格認定的藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員資格證書及聘書復(fù)印件企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄決定企業(yè)法定代表人或負責(zé)人的董事會（股東會）決議或企業(yè)主管部門任命文件企業(yè)任命文件企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表企業(yè)驗收養(yǎng)護人員情況表企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表經(jīng)營場所功能布局平面圖倉庫平面布局圖營業(yè)場所、倉庫房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明審查人:審查日期：年月日分管領(lǐng)導(dǎo)：審查日期:年月日縣（區(qū))食品藥品監(jiān)督管理部門（分局）年月日注：本表由審查部門根據(jù)審查結(jié)果填寫。“審查結(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。附件十四:開辦藥品零售（連鎖)企業(yè)驗收實施標(biāo)準(zhǔn)評定表項目存在問題項目存在問題1１2２1３３14４1551６6１７7１８8199２0102１112２232４２526272８293０31323334３5現(xiàn)場驗收意見驗收人員簽名組員組員組長:年月日附件十五:菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門藥品零售(連鎖）企業(yè)驗收整改通知書編號:菏2０1X０00號＿＿________＿__＿__＿_＿__＿:根據(jù)你(單位）向我局提出的開辦藥品零售企業(yè)驗收申請,按照《山東省藥品零售（連鎖）企業(yè)許可驗收實施標(biāo)準(zhǔn)》（2009年修訂)及《菏澤市藥品零售（連鎖)企業(yè)開辦規(guī)定》組織驗收，判定為不合格,你單位須對以下項目在30日內(nèi)完成整改,整改后向我局申請復(fù)驗，我局將對整改情況再行驗收.1、2、3、……菏澤市食品藥品監(jiān)督管局年月日附件十六：菏澤市食品藥品監(jiān)督管理部門開辦藥品零售(連鎖）企業(yè)不予發(fā)證通知書編號:菏201X０00號＿__＿＿___＿＿__＿___＿